诊所经营如何留住患者？

这个医院有专门定制的门诊病历系统，全院联网的，内网不通，所以告诉你了你也没法搞定。

1.在电子病历患者列表中(图 1),选择要创建电子病历模板的患者,双击患者 信息,进入此患者电子病历界面。 图1 患者列表界面2.此处以建立“患者授权委托书”为例,在界面左栏中 “知情告知书”字样处 双击鼠标左键,即出现如图 2 界面。 图2 患者电子病历界面3.点击右栏上方“创建知情告知书”按钮,弹出知情告知书模板选择界面(图 3),在该界面中选择需

自己如何写病历问题一:如何写好病历?写病例要注意以下方面:1.要客观真实首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。2.要具体详细这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。3.要高度提炼太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超......>>问题二:完整病例怎么写病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。问题三:个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生,让他帮你写一份申请给医院病案室,复印一份你的病例资料给你,这个比较简单,通常弄好医生会给你,只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室,根据自己住院时的病例号(或病案号)调取你的病例,在病案室打印带走,这个要自己拍腿哦。问题四:假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历,不知道你要写哪种,如果是门诊病历就简单了,找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成,过住院病历,劝你别弄了,没戏,如果不信去医院厕所墙上贴的,上当一次就知道了。制作病例单子怎么做1.打开wps软件,点击“新建”,根据自己的需要选择不同的格式(word,表格)2.输入“病历”,点击搜索,大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板。3.根据需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员。4.打开,输入你想填写的资料。5.填写完毕后,点击“文件”-“保存”,就能保存到电脑了。如何制作电子病历模板？我在多特软件站上下的万网电子病历中有许多模板,他们的病历模板在“模板管理”中隐藏着,感觉还不错。

一、在丰城市医谷技术群共享中，把我共享的电子病历模板下载到自己的电脑上，并解压下来。二、进入医谷系统，进入住院医生系统——字典维护——病历模板维护。三、在病历模板维护界面中，输入病历模板名称（名称可以自己取，可以自己编号码，也可以按照病种来填写，自己便于区分即可)，名称填好后敲下回车键（让它自动产生拼音码和自定义码)，选择好相应的所属类型（我导入的是一个“入院记录”模板，我就选择“入院记录”)，专科类型跟所属类型一样。所属医生选择全院，所属科室不选。四、填好以后，点击工具栏上的增加按钮，再点击保存按钮（现在保存的只是一个空模板),提示保存成功以后，再找到刚才添加的那个空模板（可以输入查询条件找到)。五点击模板编辑框。六在弹出的模板编辑框中，点击打开文件按钮。选择要导入的病例模板，进行导入。

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住院病历书写的范文 体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。 舌红，苔白. 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。 出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。 咽充血（+++），双扁桃体II°大。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。 舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。 胸部。 颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。 头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。 浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。 腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。 肺与脾密切相关，表情正常。 望色：正常面容。 肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。 望形：发育正常： 感觉.5mm..。 既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。 甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。 股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。 皮肤。 二阴及排泄物、疼痛、压痛.2% ，心率92次/。 个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1.病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。 声音：语言清晰。 眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。 耳；分，语音传导无异常。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann （-)。 乳房. 出生地。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。 膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。 态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。 望态。 西医诊断依据.5cm。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。 过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。 脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。 无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心。 心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。 四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。 神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。 叩诊，腠理开合失度，可致发热。 关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。 血管，咳嗽。 鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软。 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右... 你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！ 1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 /、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3 这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史... 尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写 下载地址： Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。 2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： ＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol + Del组合键删除。 3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data emplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。 2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。 如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Geneate”菜单项生成。 优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。 3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。 同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。 病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C 为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。 6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。 有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范 听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。 检验及其他检查 血像：红细胞计数4*1012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;10.7kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史 主诉 停经41+5周，健在。 母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达26.6/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压22.7/14，预产期1991-4-19。 28~30 婚产史 27岁结婚。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数9.6*109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。 患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。 外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。 颈部 对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音，平时波动于16~18.7/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。 兄妹各一，均健康。 否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温36.7℃.7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。 肛门未见裂创。 近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。 口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强.0 3：无。 二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。 无头昏、头痛.7/，镜检无异常， 结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。 末次月经1991-7-12：无 个人史 生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。 今晨5时头痛、头晕加重.5 Ⅴ 8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。 中毒及药物等过敏史.8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。 停经4月左右有胎动感。 停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。 4月28日第7次检查，血压17。 脊柱及四肢 脊柱无畸形。 粪黄软。 神经系 四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。 小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。 停经后发现血压高已13周。 以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。 入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。 宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。 初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中.0 Ⅲ 4，最高达18、心慌病史。 大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。 过去史 平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2&gt，心前区无膨隆。 触诊.0 Ⅱ 2.7/9.0 Ⅳ 6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好，到过北京、南京，无脓性分泌物。 咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。 停经后无阴道流血。 消化系。 口腔粘膜无出血及溃疡。 扁桃体不肿 大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。 否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。 否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。 无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。 眼部：大小正常，下肢水肿明显。 经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。 锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2，体重75kg。 发育正常。 现病史 患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min.5 2.5 听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。 叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。 丈夫30岁。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。 直肠指诊 宫颈30%消失。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对...

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没有的，可以给你推荐一款可以参考的但是无法去做病历的。电子病历（病案）管理系统是一套适合各型医院、诊所、农村合作医疗机构、社区医疗的病案录入、管理及统计的软件，可实现全国各医院的病历模板资源共享，上千个模板随时供你调用，书写病历方便、快捷、高效，使医生从繁重的手工劳动中解脱出来。该系统是以住院病人为中心而设计的，人机对话良好，功能强大，包括了医嘱，术前记录，手术记录，术后总结，住院病历，病程记录，首次病程记录，出院小结，病案首页等医生日常工作必须书写的病案文档。且软件根据《中国卫生统计制度》一书及标准ICD-10码设计，病案录入界面与实际工作中的病案首页完全一致。

做医疗软件的，行心科技，his，lis、pacs、emr、养老系统等等都有

1、首先使用管理员分配的用户名和密码登陆电子病历系统。2、其次在病案号位置输入病人的病案号，病历书写界面左侧为待选病历，只要点击相应的电子病历，系统见自动采集相应的病人基本信息，如病人姓名、床号、病区、诊断等(接口模式)。3、然后将当前书写的内容保存为模板信息。4、最后选择导出，选择word文档，也可以进行打印、修改操作。

分级诊疗： 所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。 建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

分类: 医疗健康 问题描述: 住院医生工作站是什么？它的优点和缺点又是什么呢？ 解析: 住院医生的医疗工作是全院工作的中心环节，与医院其它科室有广泛的联系，也是全院医疗质量的关键所在，因此，住院医生工作站也必然是医院信息管理系统（HIS）中的核心部分。 住院医生工作站的设计内容包括了住院医生所有医疗活动和日常事务工作，主要功能有：医嘱录入、开检查单、化验单、电子病历、病程录、医技报告查询、统计功能、教学资料等。 药品录入 医生可以在医生工作站平台上十分方便地开处方、下医嘱，信息传至护理站，由护士核对执行，再传送到药房摆药，医生开医嘱用药有多种窗口，系统支持拼音首码、五笔字形等，更有按药理学分类，专科常用药方式选择所需药品，通过药理学一、二、三级分类，可快速调出目前库存已有的药品，供医生选择调用，而不必逐字输入。 模板录入 常用医嘱内容可作成套餐和模板方式输入，可快速调入已内存的多种模板，快捷准确，模板的内容由使用医生自行维护生成，可按全院、科室、个人共享三种方式保存。 药品显示简洁科学 下医嘱时选中药品名，系统支持一药多名，能同时显示所选药品是否医保用药，有无库存；药品价格，剂量和用法已有预设，显示方法简洁科学。 开检查、化验单 医生在住院医生工作站上可以开化验、医技检查、X光、CT、B超单，病人基本信息已自动加入，医生只需在检查目录上选择所需的项目即可。各种单据传至护理站核对，再传到各医技科室，医技科工作站在病人前去检查时确认，扣费。 电子病历 电子病历是医学知识和计算机技术相结合的结晶，电子病历使医生摆脱了书写病历时的繁锁，使医生节省了大量时间用于住院病人的诊疗上，去提高医疗质量，由于本系统采用了医学知识库，推理机，可进行树状分析和逻辑推理，使病历书写灵活方便，充分显示了智能化的特色功能。 病历使用模板 每类病可调用相应的模板，主要内容均有预设，如：心脏病模板、肺炎模板、手术记录模板等，书写病历时间大大缩短。 病历模板智能化 电子病历模板与普通模板不同，本身使用方便，可排版，最突出的地方是具有智能化功能。 在主诉、现病史部分有常用词汇、词组及相关的内容选择。 过去史、体格检查部分是病历的主体，完全以模板编排。病历规范标准，病程录部分也有同样的功能。 自动计算 在体格检查中，充分显示智能化，多选择功能，如：血压只需任意以kPa或mmHg输入，系统会自动地由kPa→mmHg或由mmHg→kPa。双向互译转换，自动显示两种参数数值。 体症多种选择 体症阳性和阴性可自由选择，如：系统预设是"甲状腺不大"，但可单击其中的"不大"二字，系统会弹出三个待选字段，，"Ⅰ度肿大","Ⅱ度肿大"，"Ⅲ度肿大"，任意选择其中之一即可，这样"书写"病历，方便快捷。很少再另行输字。 多种模板互相嵌套 为了解决一人多病的复杂病历书写，本系统有大病历、小病历、局部小报告等各种模板，可互相嵌套使用，满足了临床复杂病情的使用。 病历查询 在一定权限内病历可用多种入口方式查询、调阅。外科室的病历为只读式，其它科室医生不能修改。医生可以即时调阅分析本次的检验检查结果报告单，包括检验结果、B超、放射、内窥镜、CT、MRI检查等的图文报告(需要检验系统实现上网联机采集的子系统和医技PACS软件的支持)。 教学科研 系统内收藏了国外、国内大量的权威性诊断标准，病理图像，各种医学影像图片，解剖、生理、心电图等多种教学资料，供科研教学制作幻灯片等。 各种统计功能 根据医院需求，可选用相应的统计功能，如病种统计，处方统计，住院病人统计分析，病人一日清单等

呵呵，全民要健康嘛

1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录，没有权变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。2、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。扩展资料病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

前提是看你之前有没有在电子病历或者线上将内容进行备案存档，如果有存储过的话，那么你可以通过导出的方式将他拿出来，有些app支持ocd，可以进行识别。

求大神帮帮忙p个病历，好急好急的 易迅电子病历系统，全结构化存储的电子病历系统，内置海量电子病历全院及各专科模板，同时提供模板在线升级。 帮帮忙 好急 念珠菌是一种条件致病菌，侵入人体后是否发病取决于人体免疫力的高低及感染菌的数量、毒力。当人体在妊娠、糖尿病、口服避孕药、长期应用广谱抗生素、皮质激素及免疫抑制剂等使机体免疫力下降，改变 *** 内环境的情况下，容易诱发念珠菌感染。 念珠菌的致病力和下列因素有关：①粘附力；粘附力与毒力成正比，在念珠菌属中白念珠菌粘附力最强；②两型性形态：当感染时，白念珠菌常呈菌丝型。菌丝型的毒力比酵母型的毒力强；③毒素：菌细胞表面的多糖毒素和另一种被称为“念珠菌毒素”可能是致病的因素；④细胞表面成份；⑤细胞外酶：白念珠菌可产生分泌一些酶，如溶血磷脂酶、磷脂酶和细胞外酸性蛋白酶（CAP）等。其中以CAP最为重要。CAP不仅能水解蛋白质，并能水解角蛋白及胶原，具有促进白念珠菌的粘附功能。 白念珠菌感染，首先是粘附在宿主的上皮细胞上，然后在以上所述的白念珠菌致病因素作用下形成感染灶。粘附在上皮细胞是因为宿主细胞膜表面上有白念珠菌的粘附受体，即岩藻糖和N-乙酰葡萄胺；白念珠菌胞壁上具有多种粘附介导体，其中较为重要的有甘露聚糖——蛋白质复合物（M-P）和几丁质。几丁质是（1-3，1-6）β-葡聚糖与N-乙酰葡萄糖受化合物而成的立体空间多聚体；白念珠菌胞壁具有纤维蛋白原，纤维连接蛋白等成分的粘着受体。而这些成分广泛分布于血管壁、炎症和创伤愈合等部位，有极强的粘着性，与白念珠菌粘附后能桥连白念珠菌与宿主细胞间的粘附，使白念珠菌更容易粘附和侵袭宿主 帮帮忙,算一下命啊 好急的 天蝎座／肖牛 天蝎座肖牛者是个有着疯狂气质的聪明小孩，肖牛者是谨慎而平凡的人，他 们行事缓慢而周全。天蝎座者则是相当狡猾而狂热，猜忌心强又有魔力。 天蝎座肖牛者是相当奇异的，他们似乎能直觉地知道如何行事以避免触怒反 对者而达到既定的目标。这种人总是在努力着朝某个方向迈去，他们的冲劲能将 周围的挑战者远抛身后。并非天蝎座肖牛者显得匆忙行事，他们只是无情而苦行 僧般卖力去追求他所想望的事物——也就是指看着最高薪金与最大荣耀的高峰职 业地位。 他们个性中颇为特殊的一点是在周遭人群中总带有一种不可名状的优越感， 在他出现的地方，人们马上就知谁是群体中的领袖。这种人具有天蝎座者天生的 庄严又有肖牛者追求目标的冲力，他们下决心时绝不用考虑到感情因素。天蝎座 肖牛者能了解到情感的需要，但是他们通常不允自己的热情干扰事业的进展。 当然天蝎座肖牛者显得权势凌人，他们必须去统治他人。他们对于自己有掌 握况的能力并具口才的天赋感到沾沾自喜。这种人常显得相当幽默，也知道如何 使他人发笑；然而，其自我较其自觉要求得强，他们并不善于嘲笑自己。 天蝎座肖牛者是令人嫉妒的对象。人们会轻易地嫉妒他们并且常常试着以暴 力而卑劣的手段去隐蔽天蝎座肖牛者的努力。但是天蝎座肖牛者也是棘手而坚强 的人物，不会轻言放弃。 爱情 天蝎座肖牛者既吸引人又有权力，他们会有很多崇拜者。在这些人当中，他 会倾向于选择具有美丽外表的对象，他对智力的交流并不感到兴趣而宁可受猛烈 争吵、分离与破裂的风暴吸引。 适合共处的对象 肖鼠的巨蟹、处女、磨揭与双鱼座者与你相配。肖鸡的巨蟹、磨揭或双鱼座 者亦合。肖蛇的巨蟹、处女或磨褐座者会带给你快乐：肖羊的双子、金牛、狮子 与宝瓶座者则不适。肖龙的金牛与双子座者会让你失望，肖猴的金牛座、肖马的 双子座或肖虎的宝瓶座亦不适合。 职业 与权力有关的职业最能吸引天蝎座肖牛者，而其流畅的表达力也会吸引他加 入各种表演中，这种人有天赋的表演能力。他也能引发群众从事伟大的行动，甚 至发动革命。他显得有些疯癫，因而无法受托军事大任。此外，他较喜爱笑容而 非侵略。适合的工作有各项表演者、演员、政治领袖、教师、作家、电影导演、 戏剧导演、传播专家与喜剧人士。 著名人物：戏剧大师李史特柏格、美参议员罗伯甘乃迪、影星费雪丽与李察波顿、 美电视节目主持人强尼卡森。 生日密码： 11月4日—言词煽动的密探 11月4日出生的人拥有挑起争端的本领。他们的言语及行为经常充满了挑畔意味，在家庭与社交圈中，也往往是居于领导地位和受人重视的成员。 许多这一天出生的人虽然态度比较保守，外表看起来平淡无奇，但在言谈间他们的个人魅力及多样化的性格却表露无遗。首次碰面时，他们通常给人一种活泼中带着诚恳的印象，而且不会立即展现他们极具煽动挑拨的一面。但是，只要认识越久，便越能看出他们不但精于加油添醋，而且能刺穿最厚实的保持层。作为擅长冲破防御线的高手，他们十分清楚别人的弱点或脆弱之处。说真的，一旦他们开始付诸行动，任何人都很难使他们停下来，甚至他们自己也无法轻易办到。因此，了解自己的缺点并控制自己，在他们的人生目标中将变得越加迫切需要，而维持正向的生活态度，对他们来说，尤其应该谨记于心。 此外，11月4日出生的人还具有良好的幽默感虽然某些时候可能只是让人会心一笑、适可而止，有时却会感染别人，甚至带动热闹的气氛。就是因为这项人性化及积极的特质，才使得他们能快速地克服种族、阶级或宗教的界线。哪怕只是一个笑话或一些笑声，他们便可让大家放松心情，打破僵硬的气氛。相对地，由于他们自己鲜少沮丧失意，所以也难以了解别人的消极面。但最严重的问题是，他们经常无法认知自己的处境有多糟糕，而当前景其实是黯淡渺茫时，却仍保持过分乐观的态度。 11月4日出生的人极富魅力，他们不但拥有说服人的才华，对于别人的正面批评也能视而不见，或是机灵地躲开。因为在他们的心中，总认为别人迟早会完全信服他们的观点。不过，最后他们往往错估了他人的接受程度，特别是当他们的看法极端，讲话的方式又惹怒了别人、甚至令人感到讨厌的时候。像这样的混乱状部况，可能会削弱他们的影响力。 11月4日出生的人虽然喜欢让人服侍，但通常至少也会以相对的善意来回报别人。实际上，他们可说是过度付出的类型，因此其他人可能会利用这项弱点而要求太多。即使今天出生的人似乎拥有无穷的精力，不过长久累积下来，别人对他们的期望对某些人而言也将变成无法忍爱的沉重负担。 这一天出生的女性尤其得格外小心，至于男性，则不能没有感情的滋润，但对于那些亲近他们的人来说，也许他们的需求太多了一点，所以应该注意别养成依赖的习惯。 幸运数字和守护星 11月4日出生的人会受到数字4和天王星的影响。受到数字4影响的人通常自有一套处理事情的方法；而天王星则是代表了瞬间改变的能力及无法预知的行动，这些特征表现在11月4日出生的人身上将更加地大放异彩。一般来说，受数字4影响的人并不太重视金钱，于是11月4日出生的人也毫无例外地拥有一种对理想的专注与坚持。虽然如此而已，他们却经不起心理上的伤害，尤其是被他们全力投入的团体否定拒绝的时候。另外，天王星与冥王星（天蝎座的主宰行星）之间的组合，也显示出浑身散发的性感魅力。 健康 11月4日出生的人由于在各方面都很投入，所以可能会造成心理及生理上的压力。正因如此，让自己责任有个限度，并且寻求一处安静的家作为避难所，或是定期地度个隐匿的假，对他们来说将是非常要紧的事。此外，今天出生的人往往容易忽视了自己健康变差的警讯，这通常是因为他们较会去关心注意别人的缘故。不过他们还是至少应该做好基本的预防措施，以免遭受传染病的侵袭。许多11月4日出生的人，对食物的热爱可说是到了饥渴且食量惊人的地步，因此要求他们去节制饮食是相当困难的，而这一天出生的女性在体重的控制上更是一项伤脑筋的问题。无论如何，惟恐有运动才是最有效的解决之道。 建议 试着秉持较为中立的立场去面对人生。心平气和地处理事情，并设法控制自己的情绪。不要一味地付出，以致超过你所能负荷的程度，同时也应该注意自己对他人的种种苛求。别忘了将自己的幽默感发扬光大。 名人 威尔罗杰斯(Will Rogers)美国幽默作家，民俗学者，舞台剧及电影演员。他是个知名的传奇人物，名言有“只要发生在别人身上的事都是好玩的”，后来因飞机失事丧生。 日本演员西田敏行，代表作《敦煌》。 具争议性的摄影家曼波索佩(Robert Mapplethorpe),其豪放大胆的行径与作品引发了猥亵行为和书刊检查之间的激烈讨论。 亚特卡尼(Art Carney)美国舞台剧、电影、电视喜剧演员，他在1974年以《老人与猫》一片荣获奥斯卡金像奖最佳男主角奖。代表作还有《蜜月旅行》，他在片中饰演诺顿一角。 荷兰最大的啤酒制造商海尼根企业的总裁海尼根(Freddie Heineken),在全球150个国家建立了庞大的销售网。 塔罗牌 大秘仪塔罗牌的第4张是：“皇帝”，他的力量主要来源是智慧，并以此统治世间万物。皇帝的地位至高无上，他的权威不容质疑。牌面正立时，代表坚强的意志和稳固的能量；当牌面倒立时就表示任性、暴虐和残忍。 静思语 互相信任胜过一切的言语或行动。 优点 极富魅力、专心全意、风趣迷人。 缺点 好管闲事、不实际。 不知道准不准,这些都是以阳历算的 好急,大家帮帮忙! 机会只给有准备的人——小女孩的8年职业历程 我来讲讲我自己在北京八年的职业历程，供参考吧。很多东西非常个人的，可能没有很多借鉴意义，只能说我讲的全是自己的亲身经历，完全实事求是。 一、找工作的经历，1995到1996 我于1996年从一所重点大学英语专业本科毕业，分配到北京工作。 因为男朋友的原因，我起初找工作的目标锁定北京。找工作的过程回想起来还是很苦涩。那时找工作就不容易，我家里没什么关系，英语专业也不好找工作，我又是女生。我到北京参加了一些大单位的考试，但都没什么结果。后来柳暗花明，偶然参加了一个北京一家国字头的大公司招办公室行政人员的面试。面试时我表现不错。感觉如果是公平竞争，就应该是挑我了。但也没抱太大希望。记得当时有人问到工资，对方说是一个月1300元，300元基本工资，500元伙食补贴，500元奖金。公司提供宿舍。我当时觉得如果能得到这份工作真是太好了，因为我爸爸妈妈工作了一辈子，也就才赚一个月一千多二千元啊。我一毕业就能拿这么多钱吗？（当时我在大学的月生活费是300元，已经算是同学中不错的了。） 后来证明我的运气很好，招人的领导是真的想招合适的人用，什么关系也没看，招了我。虽然这份工作最后成为鸡肋，但当时真是求之不得，高兴了好久。 （经验一：毕业时是否能找到一份很好的工作只是一个阶段性的成果。有的时候是塞翁失马或塞翁得马，难说祸福。我在这家国企的很多同事都是当年一个系推荐一两名的好学生，得以进到这家公司。结果他们当年的一些同学由于毕业没有找到太好的工作，早早出来闯荡，反而后来居上。至今令他们感慨不已。） 二、国企三年，1996到1999 1996年7月份我到北京报到了。 公司的宿舍是租的附近一所学校的房子。筒子楼，三个人一间十二平米的屋子。冬天，房间里呼气可见。夏天酷热，只能拎桶水到公共卫生间对付着洗一下。 更难受的是同宿舍的人不太好相处。举两个例子。一人喜欢晚上做一大桌子饭菜，找她的好朋友来吃。吃完了，全摆在桌子上，就出去玩了。夏天房间里的温度绝对在三十度以上，剩菜这么摆几个小时，你能想象屋里什么味道吗？要不忍着，要不我就得收拾。这种事几乎每周发生两三次。（很难想象爱做饭的人不爱洗碗。）而到了周末她的男朋友九点就来了，躺在她床上，一待一天。十二平米的房间，我怎么在他对面坐着或躺着？于是周末我天天在外面游荡。 工作主要是：早上到办公室打扫卫生，打热水；坐下来，接接电话；有别的部门送来的文件就登记了，送到领导处；过一阵领导批了再取回来，送到相关部门。上午九点多取一次报纸，分送到领导处，然后看报纸。下午也是有文件送送文件，没文件就闲着。接几个电话说领导不在，开会去了，用留言吗？或者打文件什么的。月末做个奖金表，到财务处领出来，发给部门各处室。第三个月到总务处领部门所有劳保用品，洗发水洗衣粉之类，再发到各处室。一年难得出一次差，一般是参加不相干的会议，领导为了照顾我们年轻人特意安排的。 这些就是我的主要工作。虽然各个部门略有不同，但基本相似。我们一干个个是名牌大学毕业的年轻人就天天这么过。 但是整个生活还可以，虽然一个月1300元工资，但偶尔会有点奖金。我没什么家庭负担，除了买点东西给父母意思一下外，就是吃光用光。和同事到处玩，蹦迪啊，游泳啊，泡吧啊，卡拉OK啊，打牌到半夜啊。虽然都找物美价廉的地方消费，但当时真是很快乐。 这样的日子转眼三年多。 怎么说也是年轻人，不可能不想未来，尤其到了工作二年以后，也有好多抱怨，没前途，工资低等等。但是这份工作毕竟很体面，工资也还养得活自己，还有可能分房（现在想想当时真是目光短浅），将来有可能被委以重任，抛掉了有点可惜。反正就是鸡肋。就这样又拖下来。在这期间，闲不住，我先是自学通过了律师资格考试（现名为司法考试）。又准备考一个金融专业的在职研究生。 1999年这一年发生了一些变化。先是结婚了。我的运气好，他分了间老式的两居，用他工作三年存下的钱（我是什么也没存下）做了很简单的装修。我们就搬进去了，当时为了能天天洗澡，自己有个安静整洁的空间，我激动得都快哭了。 然后我发现我考上在职研究生后，平均一个月的学费是1000元，要交三年。我当时的月工资涨到了1500元，也看不到以后有大规模上涨的可能。也就是说我赚的钱我自己花都不够！要交的几万元房款，以及以后的家庭支出全得靠他。虽然他没有怨言，但我接受不了。 而我当时在北京的同学，鲜有工资低于3000元一个月的。原来一个月赚800的，都早换工作了。就剩下我抱着这块鸡肋。 于是在1999年年末我开始决心找新工作。 机会只给那些有准备的人--王洪礼满意新人表现 今报营口电辽足在本赛季确定的目标是锻炼新人，本场比赛辽足派上了刘扬和刘庆东两名新人，他们的表现还算正常。王洪礼在赛后说，机会只给那些有准备的人。 顶替马东波出场的刘扬扑出了对手的多次有威胁的射门。虽然丢掉了两个球，但责任并不在他，他的表现也得到了教练组的肯定。王洪礼在谈到他的表现时说：“这是他在中超赛场的第一次亮相，表现值得肯定。”刘庆东在下半场顶替刘斌出场，在45分钟的时间里，他在左路抵挡住了对手的大部分攻势，但在一些球的处理上还显稚嫩。王洪礼在赛后继续表示辽足今年要以锻炼新人为主要目标，“等到4月29日，我们的全部年轻队员就可以上场了。能上场的人多了，球队内部自然就会形成竞争氛围。每个人都会有机会，但机会只留给那些有准备的人。” 一篇长一点的 一篇短一点的 10个upi（樱花）字眼 的 帅气网名 帮帮忙 好急的 光杆儿樱花 牛粪插樱花 套套与樱花 求今天你撒谎了吗 作者：西西特百度云 好急的啊大神帮帮忙 链接::pan.baidu./s/1e889uZ3h6Q32Fx5tZIWfTg密码:3xbe 有没有PS大神帮个忙呀≥﹏≤好急的 发图给我，我看看 电压单位换算10的5次方v=？kv 2*10的-5次方=？mv 100mv=？v好急好急的帮帮忙 10^5V=100kV 2*10^(-5)V=2*10^(-2)mV 100mV=0.1V 帮忙取一个花店名 好急的 心心香印、姹紫嫣红、秘密花园、美丽吧、沁园春、满春园、一剪梅、满庭芳、恋之花语、花音物语、蝶纷飞、天香阁、花牵梦萦、馨香坊 这些可以吗？可以装饰得像古代花园一样呢！ 嘻嘻~~祝你开店成功，要去你那里买花啊~(*^__^*) 无锡市博物馆怎么去、 帮帮忙。好急的、。 75路可以到

写院长行政查房电子病历书写情况如下：1、对本科室电子病历书写情况进行了检查，发现XXXX医生在书写病历时存在XXXX问题，需要及时整改。2、对本科室电子病历书写规范性进行了查看，发现XXXX医生在书写病历时存在XXXX问题，需要及时整改。3、对本科室电子病历书写完整性进行了检查，发现XXXX医生在书写病历时存在XXXX问题，需要及时整改。4、查看了本科室电子病历的存储情况，发现存储工作有待进一步加强，需要及时整改。

1)符合卫生部标准要求，实现以病人为中心的全部病历信息组织、应用和存储。 (2)以病人为中心，组织结构化，输入自由化，数据库化、多媒体化、智能专家化，与医嘱、护理、检查（PACS）、检验（LIS）、手术麻醉、输血及基础HIS构成一体化的电子病历系统。实现医院管理业务数据库与电子病历系统之间的信息共享。 (3)与门急诊医生工作站、门急诊院护士工作站、住院院医生工作站、住院护士工作站、电子病历质量监控管理系统、手术麻醉管理系统、输血管理系统、LIS、PACS、医技科室报告系统等软件系统无缝结合，构成的全面的一体化的电子病历系统。 (4)安全保密控制符合卫生部的要求，能满足单个病历及批量病历访问授权的权限管理方法；具有对电子病历的各种操作及操作者追踪记录的追踪机制。 (5)实现专科病历的通用化描述及采集。能满足不同专科、专业对电子病历不同需要。 (6)可根据医疗业务需要，自定义定制病历内容和结构。实现全自定义的多媒体病历文书设计。可以通过一套电子病历软件系统，通用化的满足任何科室、任何专业的医生电子病历的业务要求。 (7)具有多媒体信息处理和记录功能，满足医疗、科研、举证的需要。 (8)与电子病历质量监控系统无缝结合，实现对病历质量的的智能化和过程化监控管理。符合卫生部电子病历规范和病历书写规范的要求。在医生写病历的同时，动态审查病历书写质量，把质量问题控制在发生之前；可建立标准化的病历、医嘱、检查、检验、治疗方案，避免遗漏，实现病历的标准化管理；对病历质量自动进行审核，提高审核的效率；可以实现对电子病历内容（文书、医嘱、护理、检查、检验、手术麻醉、输血）病历内容的逻辑智能监控。可以依据卫生部《病历书写规范》要求，实现病历书写的时限监控；可以实现电子病历的三级监控：院级、科室、医生的监控；把病历质量管理由原来的事后控制，提高到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制。 (9)满足临床医务人员的专业习惯要求，实现数字化纸张模式的电子病历，电子病历的界面、录入方式和专业要求等方面都能全面满足医生、护士的专业工作和习惯，方便操作人员，增加医务人员的可操作性和易用性。 (10)系统应采用多维数据库进行数据处理设计，达到对硬件的要求低，充分满足电子病历大信息量，大用户量，长期快速运行的需要。保证电子病历信息至少5年在线。解决电子病历快速运行，对硬件要求高问题，降低了电子病历使用的成本。 (11)实现设计、存储结构化，保证输入自由化，不干扰医生临床医疗思维，不改变医生专业习惯，完全满足临床各医疗专业要求，包括中医电子病历的要求。 (12)电子病历模板支持完成病历信息的组织结构化和输入自由化。模板的结构粒度，可以任意大小。格式可任意设置。 (13)在电子病历病历结构模板的基础上，每个医院、每个科室、每个专业的医生都可以自由化输入病历内容，也可以选择性的输入病历内容，输入文字、图形、声音、视频等多媒体病历内容，形成结构化、个性化的病历；还可以对每个疾病建立病例模板，作为相同疾病病历复制录入的模板，提高工作效率。 (14)电子病历结构模板支持自定义设计，可以由医院管理人员或医务人员自定义设计电子病历信息的界面、输入输出样式，与数据库的关系。更好的满足临床的需要。增强电子病历的医学专业性，实现电子病历全文任意检索。 (15)对于电子病历的复制，具有限制性管理控制功能。符合卫生部电子病历规范对病历复制管理的要求。具有复制智能化功能，通过与数据库的动态链接，动态改变病历内容的功能，如病人的姓名、性别、年龄等信息动态改变；具有通过对模板结构元素的约束规则，限制可以复制的内容的功能，如个人史每个病人是不同的，不允许复制等。解决电子病历复制后，修改不到位产生的问题。解决电子病历复制中可能存在的“病历内容雷同”、“张冠李戴”、“前后、上下、左右、男女不分”、“千篇一律”等问题。 (16)支持对电子病历文档进行后台智能化解析技术,可以增加智能化引擎，实现自动的智能化的从电子病历中提取关键词。使电子病历用临床自然语言输入，把复杂的解析过程交给计算机后台完成。为电子病历实现智能化临床诊断决策、治疗决策、预后决策辅助提供技术基础。可以升级到高端电子病历的水平。 (17)支持区域化电子病历管理。实现与区域电子病历数据中心的数据传输和信息共享。 (18)门诊电子病历的主要功能：实现门诊医生对门诊病人的病史记录、处方、检查、检验、治疗、处置、手术、收入院等全部医疗过程的信息处理、存储和查询；提供多种对病人的处理方式，方便病人就诊。支持一卡通、门诊挂号，医生挂号，预约挂号，支持医技科室对病人的灵活处理；支持医生使用门诊电子病历系统刷卡，保存、查询病人处方、诊断、病历等临床信息；可同时方便的接诊和处理多个病人。采用多种病历模板，提高医生的工作效率；提供对门诊病人当前和既往门诊各种信息（病历）的查询、统计功能；可打印门诊病人病历、处方和检查检验单，及诊断证明；与门诊收费、门诊药房、医技科室（PACS、LIS）联网实现门诊费用自动核算，医疗信息自动传递，医学图像和检查检验报告的共享查阅；与合理用药、合理输液审查系统、临床辅助诊断治疗系统，图书管理系统，临床诊断数据查询系统联网，实现用药（输液）的在线审核，预防医疗事故，提供辅助诊断治疗依据和数据；支持区域健康档案，门诊诊疗可调阅区域健康档案，门诊就诊信息进入区域健康档案。 (19)住院电子病历的主要功能：实现住院医生对住院病人的住院病历，诊断，治疗，处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和病案首页生成等全部医疗过程的信息处理，存储和查询，实现住院电子病历。支持按专科、按病区、按医生等建立多级多个病历文书模板、病例模板和词库，可按固定模式和自定义模式自动生成各种检查、检验申请单。缩短病历和各种检查检验单的书写时间，提高医生工作效率。支持医生对各种医嘱的开、停、作废操作，自动审核医嘱的完整性。与合理用药、合理输液系统联网，在线审核用药和、合理输液；与护士工作站系统联网，动态地将医嘱自动传输到护理部门执行；与临床辅助诊疗系统联网，为医生提供各种疾病的鉴别和诊断及医嘱（护理、用药）的参考模板，减少医疗差错。提供住院病历，检查检验申请单、报告单、诊断证明、出院证明等医疗文件的打印功能。提供当前和既往住院病人住院信息（病历）的在线查询统计功能。与住院收费管理系统，住院药房系统，医学图象系统，检验系统联网，实现自动计费，医学图象和检查检验报告的共享和查询。支持区域健康档案，住院诊疗可调阅区域健康档案，住院就诊信息进入区域健康档案。 (20)护理电子病历的主要功能：自动生成住院病人一览表，可方便地浏览病区住院病人基本情况。对病人进行管理；与住院电子病历系统联网，自动接收医嘱信息；长期、临时医嘱审核、执行，支持医嘱与护理项目关联和自动执行。打印医嘱单和各种医嘱相关表单；与药房、医技科室、手术室系统联网，将执行的医嘱信息传输到相应的执行部门。实现对病人护理信息的管理，支持建立临时、长期护理项目的建立和执行；支持电子体温单管理，数据录入后，自动生成体温单。支持电子护理文书管理，护理信息录入后，自动生成护理文书。与住院收费系统联网，自动记录医嘱、护理费用，实现护理统计报表。 (21)手术、麻醉电子病历主要功能：与门诊、住院电子病历系统联网，实现门诊和住院手术病人的电子病历信息管理；全程跟踪、记录手术申请（预约）、审批、手术室和麻醉科对手术进行安排等相关信息。对手术器械、纱布的配置、准备、使用、清点情况完整记录。、完成麻醉记录、手术记录；并提供录入、打印手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、术前讨论记录单、术前总结、麻醉科会诊记录、麻醉方案和输血申请单、输血记录单等功能。对术后病人记录跟踪随访信息进行管理记录。提供对手术、麻醉相关信息的多条件查询及统计。提供器械模板、药品模板、医疗项目模板管理，提高手术、麻醉医师工作效率。与医生工作站系统联网，手术麻醉信息自动进入电子病历。

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九明珠EMR999区域结构化电子病历主要功能模块：01住院医生工作站（电子病历）EMR999电子病历系统提供全院、科室、个人三级模板管理机制，提供模板编辑功能，可以由医生自己定义模板内容。通过模板的定义和使用，医生可以更方便快捷的完成病历书写。同时，又通过全院、科室级模板的使用，实现了全院和科室范围的知识资源共享。02门诊医生工作站（电子病历）门诊医生管理系统是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序，其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术等信息。03护士工作站(护理病理)EMR999电子病历系统与住院护士工作站协同工作，提供了如体温单、一般护理记录单、重症护理单、各种动态观察表、特别护理记录单等等各类护理文档的录入与查询功能。同时，系统还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作。04病历质量控制模块提供完整的，包括环节质控与终末质控在内的病历质量控制管理流程。及时的医疗行为提醒，提高医疗安全。三级查房管理、三级检诊管理、三级质控(个人、科室和医院)；修改痕迹管理、质控痕迹插入有缺陷病历功能。记录所有病历资料修改痕迹，及痕迹对比功能；医生自评分管理、科室质控医生工作管理、自动评分与手动评分相结合的评分方式；提供完整的电子病历借阅管理流程，医生申请开放病历管理；医生可以申请借阅本科或其他科室已归档病历，并设定借阅时间等，所借阅的病历到期后自动归还到病案室;质控规则管理、常规检查质控管理、自定义管理报表；时效控制机制，采用工作流的主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医生，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效避免病历文档的缺写、漏写、延时书写；医生/护士病历质量控制功能(病历质量自动检查、评分、报表)；质控功能之控制点可灵活定义、参数可配置等；支持病案提交、审签、召回及标准打印功能；具备卫统直报导出管理功能；具备质控规则管理；院感上报、审核、上报卡查询；自动生成病案首页，提供与病案系统的接口。

题主是否想询问“电子病历行距怎么设置”？使用系统字体和样式设置，样式模板设置。1、使用系统字体和样式设置：电子病历系统提供了对字体、字号、行高样式的设置选项，可以尝试更改行高或行间距的数值来调整行距。2、样式模板设置：电子病历系统提供了样式模板的功能，可以选择预设的样式模板，从而实现行距设置。

从患者的角度来看，所谓看病难，实际上是到大医院求医难、看知名医生 难，而到基层医院就医、看普通医生并不难。在对基层医疗能力不信任的情 况下，患者不管多难也要跑到大医院找专家看病，这种非理性的就医行为， 既增加了个人看病成本，又造成优质医疗资源的浪费，让本来就十分稀缺的 专家资源不能用在刀刃上。而解决这一问题要疏堵结合。看病难可分为两种。第一种是绝对性看病难：由于医疗资源绝对不足造成 的看病难，是因缺医少药而无法满足基本医疗卫生服务需求的看病难。目前 发生在中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。第二种是相 对性看病难：由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院 看专家难的问题。这是目前看病难的主要表现形式和特征。 患者“小病大医”的做法，一方面造成基层医疗资源闲置，另一方面又导 致大医院就诊紧张。 大医院的功能定位在看大病、做科研、培养人才上，如果人满为患的情 况一直得不到改善，大医院的优势和应有作用就无法得到发挥。在老百姓就 医需求不断增加的情况下，有些大医院甚至还走上了无序扩大规模的歧途， 和县级医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生人才、抢活儿干，医疗质量也变 得难以保证。小犀牛健康家中医馆未来将启动健康信息平台，逐步实现与陕 西省中医医院等三甲医院数据中心的对接，实现了数据的网络信息化。同时 将继续加快中医馆健康信息平台部署工作，通过中医馆健康信息平台的推广， 提升中医特色服务能力，推进分级诊疗落地。除此之外，健康数据平台便于 统计分析并及时发现问题，制定有效针对性的政策，为决策分析提供数据支 持。小犀牛通过经典处方、辩证论治、电子病历模板、中医知识 库、远程教育等中医特色的知识，提升了中医馆的中医特色的服务能力。 三是与陕西省中医医院的远程联络机制，在提高基层医生诊治水平同时， 促进了分级诊疗制度的落实，打通健康绿色通道，实现急病、大病及时转诊， 在健康就诊通道上开足“绿灯”

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单位需要提供二级以上医院的诊断证明，病历，等等，希望能帮到你

一般都在病历结尾签上医生姓名。

电子病历系统应当对操作人员进行身份识别并保存病人的所以病历信息。

一般的市级医院都上了电子病历了，县级的后慢一点不过就这两年的事，医改已经推行到全国了。打印病历要找医生才行，自己是打印不了的。易迅电子病历于2004年成立，依托于天方达的雄厚实力，国内最早掌握电子病历编辑器核心技术的软件供应商。病海量病历模板、结构化编辑器技术、基于云服务的临床知识库。个人医生版免费下载使用。

（1）必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。（2）对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。（3）对医疗管理信息系统中数据处理各环节（产生、传输、存储和查询）进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。（4）对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖；软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。（5）对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。（6）对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。 （1）结构化数据的录入。①结构化数据输入的基本条件病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。②结构化数据录入方法（2）自然语言数据的录入。（NLP）NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。（3）生物信号和医学图像处理随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。（4）电子病历的签名与更改病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。 （1）电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。（2）电子病例模板内容设计要点①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

病历结构化是指将文本形的病历数据变成可用于查询，统计，分析的结构化病历数据。全结构化电子病历是指所有的文档信息都可以转化为结构化的数据存储。而半结构化的电子病历是指有部分文档信息可以转化为结构化数据存储。易迅电子病历是结构化电子病历的典型。什么是结构化电子病历？简单的说就是以病历结构化、病历模板多样化为核心。之所以会有结构化电子病历这一概念，是因为医院的医务人员面对着众多的床位和患者，过去由医生手写病历通常要花费较多的时间，一般在一个半小时左右，而结构化电子病历则可以大大缩短时间，并且使用起来不仅方便而且顺畅。好的结构化电子病历首先应当满足卫生部的标准和要求，此外通过结构化组件能够提供自定义机制。这样不仅可以满足了卫生部标准，即使以后卫生部需要更改数据组和数据元，那时医院自己就可以动手修改后台的参数，来满足卫生部新的标准要求。这样一来不仅不需要厂家的介入，而且会省去很多不必要的环节。那么结构化电子病历又该如何实现呢?目前南京一丹所采用的做法是，按照不同的临床科室，以及科室的常见疾病不同，把临床常见的一些疾病做成标准模板。把一些在临床有特殊病情表现的患者，按其身体的状况和疾病的参数进行收集，做成结构化的元素，医生只需要通过鼠标进行勾选就可以完成病历的书写，只有做到这样才能称为真正的结构化电子病历系统。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录，没有权变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。2、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。扩展资料病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

　　电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。例如，我爱物联网的电子病历管理系统的主要功能有： 　　1、结构化存储 　　2、病历模板库 　　3、必填项检查 　　4、支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。 　　5、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能 　　6、支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹 　　7、时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写. 　　8、支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术 　　9、表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整

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学习了

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《月经史》是一部关于女性月经的医学史。书写格式应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。标题：月经史引言：月经是女性生殖系统的一种周期性出血现象，是女性生殖健康的一个重要指标。月经史是一部关于月经的医学史，旨在全面介绍月经的起源、发展、症状、治疗等方面的知识。正文：第一章：月经的起源介绍月经的起源，包括月经的发现、定义、历史记载等方面的内容。第二章：月经的发展介绍月经的发展历程，包括古代、近代、现代月经的发展情况，以及月经在现代医学中的研究进展和应用情况。第三章：月经的症状介绍月经的症状，包括月经周期、月经量、月经颜色、月经性状等方面的内容。第四章：月经的治疗介绍月经的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等方面的内容。结论：总结月经史的主要内容和意义，强调月经对于女性生殖健康的重要性，呼吁全社会关注女性生殖健康问题。参考文献：1. 《月经史》2. 《月经手册》3. 《月经失调》4. 《月经失调与生殖健康》致谢：感谢所有为《月经史》撰写做出贡献的人。

首先，医疗信息化是国际及国内医疗领域发展的趋势所在。通过信息化手段可以提高医护水平以及安全性，在一些常见医疗失误上从根本杜绝。其次，医疗信息化整个大领域中，医院信息化算是一半的比重，而医院信息化中的核心部分便是临床信息化，临床信息化（CIS）的核心就是电子病历系统（EMR）。我过去是从事这个行业的，恰好是负责电子病历的产品经理。理解使用电子病历的目的：1.国家政策要求。2.提高工作效率，部分医院新使用电子病历可能会短时间内没有增加效率，可能会做些重复性工作（纸质写完再录入电脑），但是随着病历模板的积累完善会逐渐提高效率。3.提高安全性，出现问题可追踪，对医护人员、病人都是双方的保护。（很多公司的电子病历产品具备提醒，警告功能，比如大剂量用药，抗生素皮试提醒等等）4.保存方便，由于是电子格式，不用占用额外的物理空间来存放纸质病历。5.查阅，检索，分析高效（电子化的东西搞统计分析是最简单的了）

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第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 病历书写第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 病历打印第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

　　病历的管理规定你们知道吗?下面是我为你整理的病历管理规定，希望对你有用! 　　病历管理规定 　　一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。 　　二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。 　　三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。 　　四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。 　　五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。 　　六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请： 　　一是患者本人或其代理人; 　　二是死亡患者近亲属或其代理人; 　　三是有合法资质的保险机构。 　　复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 　　七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。 　　八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。 　　 电子病历管理规定 　 　第一章 总则 　　第一条 为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。 　　第二条 本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。 　　第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。 　　电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 　　第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 　　第二章 电子病历基本要求 　　第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 　　第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准 　　确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 　　记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。 　　第七条 电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。 　　入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。 　　电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。 　　患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。 　　第八条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 　　第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。 　　第十条 。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。 　　第十一条 电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限： 　　(一)权限划分原则： 　　1.住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作。 　　2.主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作。 　　3.科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。 　　4.医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 　　(二)医务人员权限设定： 　　1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 　　2.电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师(包括主任医师、科主任、副主任医师)，权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。 　　3.新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。 　　4.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护;每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。 　　5.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。 　　6.调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。 　　(三)护理人员权限设定： 　　取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改等操作;护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作;护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。 　　第十二条 电子病历系统应按下列原则设臵时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》所规定的时限设定。 　　(一)电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 　　(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 　　(三)首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 　　(四)出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 　　第十三条 电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。 　　第十四条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等)，授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。 　　第十五条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 　　第十六条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度 　　与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 　　第十七条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。 　　第三章 电子病历质量控制 　　第十八条 医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。 　　医务科应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》设定对电子病历的质量监控要点。 　　第十九条 正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。 　　第二十条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。 　　第二十一条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 　　第二十二条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求： 　　(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识; 　　(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效; 　　(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 　　第四章 电子病历的管理 　　第二十三条 建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。 　　第二十四条 病案室具体负责本院门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 　　第二十五条 电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。 　　能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。 　　第二十六条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(超声、放射等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 　　第二十七条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 　　第二十八条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。 　　第二十九条 归档后的电子病历采用打印纸质版本保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。 　　第三十条 住院电子病历应在患者出院后48小时内封存归档。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。 　　第三十一条 建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 　　第三十二条 归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案科负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。 　　第三十三条 受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： 　　(一)患者本人或其代理人; 　　(二)死亡患者近亲属或其代理人; 　　(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构; 　　(四)患者授权委托的保险机构。 　　第三十四条 受理复印或者复制电子病历资料的申请，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： 　　(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明; 　　(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。 　　(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; 　　(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; 　　(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行; 　　(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 　　第三十五条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 　　第三十六条 为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。 　　第三十七条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。 　　第三十八条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 　　第三十九条 凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。 　　出院病历归档管理规定 　　 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 　　一、病历实行三日归档制 　　1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。 　　2、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。 　　二、病历归档采取收、送结合的方式 　　1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。 　　2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 　　3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。 　　4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。 　　三、病案室负责登记、归档和管理 　　1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。 　　2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。 　　3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。 　　四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚： 　　1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。 　　2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。 　　3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。 　　4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。

大家可能都有这样的体会，我们在医院看病的时候，无论是处方，还是门诊病历，似乎我们永远看不懂。因此，大家就猜测，是不是医生故意这样写，故意让我们看不懂，甚至大家猜测，是不是为了让患者只能在医院拿药，而不能到别处买药。其实大家的猜测都是自己主观想象的，下面张大夫就和大家一起说一说，这到底是为什么？张大夫认真的总结了一下，出现这种情况的原因大概是下面几个： 第一个就是时间的问题。我们每天上午就4个小时，也就是240分钟，可能要看50个到60个病人，平均留给每个患者的时间是4到5分钟，我们的主要目的是诊断疾病并进行有效的治疗，因此，我们不会有时间去考虑字好看或者不好看的问题，因此可能会潦草几笔。 第二个原因就是专业的问题。病历里面有很多专业术语，如果没有受过专业的教育，确实很难理解，因此看不懂也是非常正常的。其中更加会有一些英文缩写，这对于我们来说看懂就更难了，甚至对于不是这个专业的临床医生，都不一定能够看懂。 第三个原因，就是医生本身的字迹潦草。医生虽然具有较高的文凭，在医学知识上可能有比较好的掌握，但是并不是所有的人写字都很好，甚至由于经常潦草的书写，成了习惯，所以会写出比较乱的病历，这让我们很难看懂。 如果大家认为自己的病历不清楚，大家完全可以和医生交流，让他给你出一份清楚的病历，大家都是平等的，您完全可以去要求。现在 科技 的进步，体现在我们生活的各个领域，当然也包括在医学上。目前只要是比较大的医院，都在信息化中投入了很大精力，这其中就包括门诊病历系统。现在我们都是电子病历，都是打印出来的字体，应该说非常的整齐和容易辨认。但是可能仍然存在一些专业术语或者英文缩写，我们不能够看懂的情况，希望大家能够理解。 上面就是张大夫想到的一些内容，希望大家能够正确的理解医生的行为，而不是没有依据的猜测甚至谩骂。 医生手写的病历看不懂，有这样几个原因1，看不懂的病历都是西医手写的门诊病历卡，住院病历有很规范的要求，而且是作为医疗档案存档的，任何一个医生不会马虎潦草书写，中医，门诊病历一般文字比较工整易变，马虎潦草的比较少。2，建国之前和之后的一段时期，西医都是国外学成归来或者是师承外国医学老师的国内大学医疗系的学生，擅长于英文，病历习惯性的都用英文书写，直到文革爆发嘎然而止，虽然改用汉字，依然遗风犹存，岁月的流水声中演变成了今天的英汉潦草体天书。3，今天的中青年医生，医术可能自有一番功夫，汉字书写大多数人是令人不敢恭维，说是蟹爬字并不过分，相信当下的键盘手流行发展下去，终有一天会拿笔的手会被惊为外星人了。4，医生的白大褂里面藏着无数的医疗神秘，这病历的本质是一个患者一生 健康 与疾病的发生发展关系过程记录，是给医生的检查、诊断、治疗看的，不是给病人看的，虽说法律规定病人与家属对疾病的诊断治疗有知情权，然而，当今天下情况垄断在别人手里时候，这个知情权等于零，医疗也不能免俗。因而天书文字的病历也是一种垄断心态的表现而已。其实也是，没有医学背景的病人看懂了病历又怎样呢。医生文字马虎潦草，习惯了就好。 有时候人们总是先入为主的用自己的想法去解释自己不清楚的事情，好像医生写的病历看不清就是因为不想让患者看懂，却没有考过医生的工作量以及门诊给医生留下的好好写病历的时间是否存在，其实我们国家现在有360w执业医师，但我们的国民有14亿人，而且医疗资源分布非常不平均，所以人们总是喜欢挤到医疗水平相对更好的大医院看病，但这样医生的工作量和每一个门诊患者能够分配的时间就非常有限了。有一副漫画，排队的患者相互劝对方去私立医院，那里服务好，不用排队，但每一个患者都在说“你先去”。 很少有医院对来门诊的患者严格实行限号政策，而且限号也是在实在加不进号，看不完病的情况下才会去做。其实我经历的大医院门诊很多医生为了看完自己的门诊患者16:30下班后一直要看到18点或者19点才能看完所有的门诊患者。这样的工作强度只有坚持过的人才会知道。当然别的职业也很辛苦，但不会每看一个患者就要独立的分析这一个患者的情况情况，而且有时候还要从头到尾分析这个患者的故事，这种精力的付出真的很辛苦，而且高强度的工作也常常会被误解、诋毁、甚至谩骂。就好比前两天门诊，本身患者就很多，有个阿姨要求超剂量开安眠药，跟她解释她要的药物是国家精神类管制药品，按规定一次只能持本人身份证限量开一盒，但这位阿姨非常不理解，就说我们医生黑，不给开睡觉要，为的就是下星期再来挂号才能开，赚她的挂号费。一个普通门诊一天下来，看病开药要100多个号，还要经常被质疑，费尽口舌解释也是为了赚她持老年证挂的2块钱挂号费，然后怎么样？还是要闷头写我的，因为还有很多患者在等着，咱也惹不起老阿姨。 其实现在的处方一般都是电子的，一些医院的门诊病历本也是电子的，根本不存在写病历看不懂的情况。部分地区可能还保留着首先病历本或者手写门诊处方的习惯，但现在的医生大部分只是写的有些潦草，极少有之前大家热议的“火星文”那样的病历了。至于手写处方中的一些拉丁，虽然目前的处方也会不建议写拉丁，但很多医生还是沿用了几十年写拉丁开处方的习惯，老医生的习惯总是很难改变的。不过可以肯定一点，他们一定是在刻意让你看不懂，没有必要那么做，其实，对于我来说，给患者的病历本写的内容也是在记录患者的病情变化，更多的还是你在给自己做个见证。患者来看病，是这样的情况，我当时的初步诊断是什么样子，处置意见是什么样子，是否建议患者住院治疗，写的越详细，越是对自己的保护。如果没有病历本才叫有礼说不清呢。曾经我们这里有所三甲医院的门诊医生怀疑患者有心梗前兆，建议患者住院治疗，但患者自己拒绝住院，执意回家，结果在回家的路上突发心梗去世了，然后家属就告到了医院，然后医生因为没有在病历本上写明建议住院患者拒绝并让患者签字赔了很多钱。所以后来的医生都知道要好好写病历本，不然可能搭上的就是自己的医生生涯。 医生写的病历，大部分人看不明白。这个看不明白，我觉得，一方面是指字迹不容易辨认，看不清楚；另一方面，是指内容不明白、看不懂吧。 字迹不易辨认，这在医生手写的病历中是很常见的现象。医生每天上午接诊患者达几十个，所以，写起字来也是非常得快，速度快了，当然字迹就不容易辨认。 现在，绝大多数医院都采用了电子病历，医生再也不用一个字一个字去写了。电子处方、电子检查单、电子病历，完全都是从电脑上直接打印出来，患者和家属，再也不会遇到医生的字是否能够辨认清楚这个难题了。 另一个意思，大部分人看不懂，我想这是因为医生的病历，它也是一种非常专业的文件类型，而不是通俗易懂的医学科普。医生的病历，有着严格的式样、模式、用词，要求很严格，不合格的病历都入不了档、都通不过检查，医院有专门的部门来检查病历。 在病历中，医生要使用专业术语，例如在描述病情时可能要用到专业术语：咯血、纳差、进行性消瘦等等；在口服药的服用方法上，可能要用到qd、bid、tid等等这些字母；在描述心电图检查时，可能要用到窦性心律、三度房室传导阻滞、室性早搏等等；在涉及到化验单时，更多的也是字母和代称，什么BuN、Cr、BNP、K、Na、Cl、Ca、CO2Cp、WBC、RBC等等；在涉及到肺的X线检查时，往往接触到肺膈角锐利、结节等等字样……这些从化验单、检验单，到病情描述，到病情的治疗上，一般都要用到专业术语。 这些专业术语，没有学过医学专业知识的人，基本上就不怎么懂了。毕竟，有医学专业知识的人，在全国所有的人口中，还是占很小一部分。 所以，医生的病历拿出去，自然就会有大部分的人看不明白。 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的包含文字、符号、图表、影像、病理等资料的医疗文书，包括门（急）病历和住院病历。医生写的病历本应该清清楚楚明明白白的，事实上自从2010年原卫生部颁布了《病历书写基本规范》以后，医生病历字体潦草的现象已经大大改观了。因为规范明确规定，病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。如果医生违反了规范要求，是要受到处罚的。但在一些私人诊所，私立医院，医生病历看不清的现象仍然较多存在。 为什么医生写的病历大部分人看不明白？ 这一问题在老一辈医生中普遍存在，在《病历书写基本规范》还没有出台以前，医生们书写的病历五花八门，都是比较随性的，原因可能有以下几方面： 1.看病时间限制 由于以前医生数量相对不足，医生每天需要看的病人很多，而且医生收入也与挂号费挂钩，为了能尽量多看病人，他们就会选择在一些认为不重要的事情上节省时间，比如书写病历，这就造成了病历字体潦草，语言简练，甚至使用缩写的医学术语。 医生看病时间不够这一问题仍然广泛存在，门诊一天数百个病人，医生怎么可能慢慢楷书书写病史、用药？即使是借助电子化信息化，他也不能详细和病人解释病历内容啊。这一点呼吁相关部门能重视，解决医生看病负担过重问题。 2.个人书写字体问题和态度问题 有些医生在医学生阶段就形成了书写潦草的坏习惯。因为医学需要学习的东西比其他专业的都要多，需要书写的记录也非常多，为了快速完成作业，只能在字体上龙飞凤舞了，这样的习惯也一直保留到工作中。 3.为了留住患者 一些个体诊所或私立医院，有些医生可能为了留住患者，让患者回来复诊，把病历书写得只有他自己能看得懂，其他医生根本看不懂，这样如果患者需要复诊的话，就只能回去找他了。当然，这方面的原因相对比较少。总之，目前很多综合医院都进行信息化建设，实行了电子病历系统，医生书写病历不再需要手写，在电脑上打字就能完成，病人也不再看不明白医生的病历内容了。而且随着网络科普的大力宣传，广大群众对医疗相关知识越来越了解，都明白有知情权，相信病历不清晰看不懂，这方面的问题相信会越来越少。为什么大部分人看不懂： 1.字迹潦草， 主要原因字本来写不好，再加上候诊的患者在门口一个接一个，也就顾不上什么好看了，涂鸦了事！倘若一笔一划的写字，候诊的病人早就小宇宙爆发了！ 2.大量的缩写和英文简写 :西医是个舶来品，所有很多的专业名称都有英文缩写，例如，我们上医院要查血常规，那就是：Blood-Rt,急性心肌梗塞：AMI，等等等等，不一为足，这还是印刷体，一旦英文遇上我们医生的手写体，在外人看来简直就是不可破译的绝密电码！ 3.当然医生的天书病历问题，也不单单是中国医生的专利，外国医生也擅长此道！改进啦！改进啦！ 随着全国各级医疗机构的信息化改革的推进，门诊电子病历信息系统（HIS）也得以广泛推广，在技术层面杜绝了天书的出现，这样的好处显而易见，患者能够很清楚的知道医生的看诊内容/注意事项/开具的药名，用法，用量！后续接诊的医生很很清楚的知晓前一次的就诊情况，有利于患者的医疗安全措施的落实。为什么大部分人看不懂： 1.字迹潦草，主要原因字本来写不好，再加上候诊的患者在门口一个接一个，也就顾不上什么好看了，涂鸦了事！倘若一笔一划的写字，候诊的病人早就小宇宙爆发了！ 2.大量的缩写和英文简写:西医是个舶来品，所有很多的专业名称都有英文缩写，例如，我们上医院要查血常规，那就是：Blood-Rt,急性心肌梗塞：AMI，等等等等，不一为足，这还是印刷体，一旦英文遇上我们医生的手写体，在外人看来简直就是不可破译的绝密电码！ 3.当然医生的天书病历问题，也不单单是中国医生的专利，外国医生也擅长此道！随着全国各级医疗机构的信息化改革的推进，门诊电子病历信息系统（HIS）也得以广泛推广，在技术层面杜绝了天书的出现，这样的好处显而易见，患者能够很清楚的知道医生的看诊内容/注意事项/开具的药名，用法，用量！后续接诊的医生很很清楚的知晓前一次的就诊情况，有利于患者的医疗安全措施的落实。主要原因主要是太忙了，每天诊断无数，病例无数，就如同我们自己的名字一样，每天写上一百遍，都快吐了，能不潦草，别人看如天书，其实自己很清楚！其次，病人看懂了下次你就自己可以跟自己诊断了……！最后关键时候一旦发生个医疗事故，没人能鉴别出写的是什么，责任好撇清啊，现在医闹这么厉害，得有一个保全自己的办法啊！ 一般手写版的太潦草不容易看懂，是因为医生的门诊量太大了，如果写的整整齐齐的话可能会很耗时，等待的患者可能早已很不耐烦了。所以又要写病历，又要迅速完成工作，怎么办？这个时候字肯定越写越乱了，专业术语+缩写，估计也就自己看得懂了。 所以现在很多医院都改成了电子病历，可以保存模板，医生编辑的快，病人看得懂，一举两得。 其实医生看的重病疑难杂症毕竟还是少的，现在都是电子病历，看不明白的原因是大部分人文化水平还局限在那里，特别我国是最不重视 健康 方面的宣教的，所以很多基础的东西都很多人看不明白。 反而保健品宣传比政府宣传真正的 健康 方面的东西还多，甚至某些卫计局的领导，和他们聊天时，说你们有没那么厉害，有个民间中医和他的徒弟靠气功把关节积液抽出来不需要创口，这些才是我国中医学到家的表现……我无言以对，就现有中医学院毕业的或者中医学院里的教授哪个敢说这个是中医能做到的？虽然中医很多不能解释的东西，其实西医也很多病不能解释，但是起码都符合基本的物理学原理，不可能出现太夸张的东西，而越相信这种东西的往往都是文化水平不高的，越落后的地方越多这种东西，所以也很好解释了现在吹的越牛逼的越是在小县城小乡镇等相对闭塞的地方。 卫生系统的领导都信这种邪乎的东西，你们觉得我们国内文化水平能达到怎样。所以看不懂不怪医生，只能怪自己受这方面教育太少。

电子病历的五项设计原则简单易用：主要体现在符合临床逻辑思维方式的功能组织和符合临床场景应用需求的信息内容组织。扩展性强：不同时期对信息系统的个性化需求或外延扩展的需求设计注意分层架构、模块化设计、数据建模、流程建模、状态建模、安全权限建模。信息集成：电子病历系统是临床医务工作者和患者信息为双中心的信息工作平台，将网络所在范围内的信息系统的数据与信息进行集成。知识辅助：辅助临床医务供着人员进行有效的临床逻辑分析与判断，为临床医疗行为在信息应用环节提供有力的保障，都离不开各种临床知识库的辅助。安全可靠04 电子病历的实现技术电子病历系统作为一个行业应用系统，主要从终端实现方式，信息系统架构分层、电子病历数据存储了解实现的技术方法。1. 用户终端实现方式：采用的是窗体应用程序方式和浏览器方式通过IE潜入ActiveX控件。2. 信息系统架构分层：分为单机系统、客户端加服务器架构、多层架构系。例如：三层架构，该模式将系统架设在数据服务器、应用服务器、浏览器三个层次上，数据服务器专门存放数据，应用服务器提供明类服务组件来访问数据服务器和响应客户的请求，浏览器端供用户访问网站。这种模式的系统维护比为简单，系统的修改和升级只需在应用服务器进行即可，客户端的用户界面一致，用户操作起来比较容易上手。3. 电子病历数据存储采用的是可扩展标记语言（XML）。05 电子病历数据处理方式客观资料的数据采集：客观临床资料是通过医务人员观测，或借助工具、仪器进行观测采集，电子病历系统只需要完成对这些数据类设备或信息系统完成数据接口的开发，定义好数据采集、数据映射接口就能完成临床数据的自动化采集。主观资料的数据录入分为纯结构化数据录入与结构化文档录入。电子病历的展现方用户终端实现方式分为纸质类（现已经被淘汰）、集成可视化展示性。06 数据结构化建模

虽然电子病历对实时控制医疗质量功不可没，但还面临诸多挑战： (1)病历复制严重，内容质量不高病历信息复制及模板使用虽然对提高医生的书写效率发挥了重要作用，但在实践中，有些医师复制相似患者的生命体征等记录，没有深入发掘患者间个体差异，病历不能反映患者的健康状况及动态变化；(2) 信息化程度低，电子病历系统是建立在医院整体信息化基础之上的，它是医院信息化发展的必然趋势。 (3) 领导不重视，实际操作打折扣由于医院决策层没有充分理解电子病历的价值，而误认为只是纸质病历的电子化，其核心应为提高医护人员的工作效率。 (4) 循证介入不够，决策支持不强电子病历的核心价值在于智能化和知识化的临床决策支持上，临床数据中心的建立和完善程度将决定对医师的临床决策支持能力，而国内的电子病历系统在临床决策支持上还相当的薄弱。

管理工作不认真，未按工作流程执行非护理工作太多奖惩力度不够无临时医嘱交接；工作认真，严格按照规章制度办事。鱼骨图指的是一种发现问题“根本原因”的分析方法，电子病例书写率低鱼骨图分析原因是管理工作不认真，未按工作流程执行非护理工作太多奖惩力度不够无临时医嘱交接，解决措施工作认真，严格按照规章制度办事。鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图，其特点是简捷实用，深入直观。

是全国联网的，你是不是想上保险？

保险公司理赔调查病史，一般通过以下四种方式：　　第一种是查社保或者农村合作医疗保险的记录。在医疗费高昂的今天，去医院就医一定会选择用医保来支付，所以只要投保人有大病去了医院就医，那么医保卡上一定会有迹可循。　　第二种是查同行业公司的理赔记录。如果投保人之前买过同类的保险，那么保险公司一定有记录，通过查询便可得知。　　第三种是查询医院的诊理赔记录、体检机构体检记录。信息化、大数据化时代，病人的病例都记录在数据上，保险公司只要合法地去医院查找，便可以找到病史。在医院门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年，医生都得按照标准模板写电子病历。　　第四种是委托专业的调查公司进行深入调查。法网恢恢疏而不漏，知道有过病史，那么一定可以被查出来。原则上社保记录并不是能开放的信息，只有本人才能查询，但不排除必要情况下保险公司进行特殊调取。测一测你的抗风险指数，专家为你免费解读！

不能的,医院的网络和外网不是相通的,不能够查阅的。但是我们可以通过医保卡来查询，2017年4月1号开始，国家实行了电子病历管理暂行规范。要求门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年，而且医生写电子病历，都得按照标准模板来。这样一来就更方便了我们通过医保卡查自己的门诊住院记录。一、社保局的主要职责：1、按照建立完善社会保险管理体制的要求，依据有关法规和政策，拟定社会保险经办机构进行社会保险登记、审核社会保险缴费申报、开展社会保险费征缴以及办理保险关系建立、中断、转移、接续和终止工作的办事程序与操作规范并组织实施；2、拟定社会保险经办机构管理社会保险缴费记录、档案和个人账户的业务工作规范并组织实施；3、编制全省社会保险基金缴拨计划，负责全省社会保险基金的收缴、支付、管理、运营和缴费基数的核定；4、负责经办各企事业单位职工的基本养老保险、失业保险及省级机关、事业单位、中央及省属驻济经济组织管理机构职工的基本医疗保险业务；5、汇总编制全省养老、失业、医疗、工伤、生育保险基金的财务报告；6、指导社会保险经办机构执行社会保险基金财务、会计制度；7、制定社会保险社会化管理规范，承担社会保险待遇核定及社会保险社会化管理服务工作；8、承担相关地域内社会保险信息与统计数据的采集、整理、分析及管理工作；9、拟定社会保险基金稽核制度经批准后组织实施，建立健全防范欠缴、拒缴、瞒报社会保险费和虚报冒领保险待遇的工作制度等等。二、个人病历如何查询个人病历档案查询网上查询首先登录医院官方网站点击个人病历查询，提交查询申请待审批同意后就可以查询了。系统能够按照病人的编号、病房的标号以及主治医生的工作编号进行查询分别显示相关信息。并且可以保留大量的病人病历信息、档案信息、化验资料等法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

你说的电子病历是医生给病人写的那些大病历(入院记录,出院记录,病程记录,谈话记录,手术记录,知情同意书等)你的护理记录,和医生的那个不是一个东西,有的软件有那个功能,叫三测表(护理记录单,体温图,等)我经常做这方面的软件,所以了解点,希望能帮助你!

生成诊断书需要具备医学知识和技能的人员进行诊断和编辑。因此，一般情况下不建议使用软件来生成诊断书。如果您是医生，需医学记录病历患者，制作诊断治疗方案，则需要在系统中输入正确的信息才能生成准确的诊断书。但是，请注意，任何由电子病历软件生成的诊断书都必须由医生或医生从业者进行审核和检验，以确保其正确性。

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