青海终身医保2022大额医保限额

重点一：扩大药品耗材集采范围任务明确，继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面。三年来，集采已经进入常态化、制度化阶段，国家累计6批集采共采购234种药品，平均每个省份药品集采品种累计已达50个。国家医保局此前也已经明确，药品集采将在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展。集采不仅实现被采购药品的降价，同时也对药品市场产生鲶鱼效应。从国家医保局开展的药品价格监测数据看，2019年和2021年这两年，药品总体价格水平持续下降，年均达到7%左右。在高值医用耗材方面，2022年国家层面将开展一批脊柱类高值医用耗材集采。针对国家组织采购以外用量大、采购金额高的药品耗材，国家医保局等部门将指导各省份至少各实施或参与联盟采购实施1次集中带量采购。重点二：推进医疗服务价格改革医疗服务价格是重要的民生价格。任务明确，各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。此前，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市。2022年，国家医保局等部门将指导地方科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，年内开展1次调价评估，符合条件的及时调价。国家医保局有关负责人表示，深化医疗服务价格改革的同时，也将不断完善配套措施确保群众负担总体稳定。包括做好调价可行性的评估，做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围等。重点三：推行多元复合式医保支付方式为推动医保高质量发展，任务明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将提高医保基金使用效率，减轻患者个人负担。2019年以来，30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点先后启动，在放缓医药费用增速、规范医疗行为等方面发挥积极作用。据介绍，在国家试点的基础上，部分省份也选取了一些基础条件较好的城市开展试点，全国DRG、DIP的试点已经超过200个。根据安排，相关部门将对已进入实际付费阶段的试点城市进行评估，根据评估结果完善支付政策。重点四：促进多层次医疗保障体系发展目前，我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。2022年，将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。此外，基本医疗保险统筹层次稳步提高，我国绝大多数省份已经实现了市级统筹，北京、天津、上海、重庆、海南等省份已经探索开展省级统筹。接下来，基本医保省级统筹将继续推进。在跨省异地就医直接结算方面，进一步扩大门诊费用跨省直接结算，每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

山东退休医保新规定将于2023年实施，包括提高退休人员医保待遇、扩大医保覆盖范围、实行医保支付方式改革等。据报道，山东省人社厅日前发布了《关于进一步加强退休人员医疗保险工作的实施意见》，提出了一系列新规定。其中，最引人注目的是提高退休人员医保待遇。具体来说，退休人员的医保支付比例将由现在的50%提高至60%，最高支付限额也将相应提高。此外，新规还将扩大医保覆盖范围，将门诊特定疾病、门诊慢性病等纳入医保支付范围。同时，为了降低医保支付成本，新规还将实行医保支付方式改革，推广“先行垫付、后付结算”的方式。山东退休医保新规定是否会影响其他省份的退休医保政策？不一定。各省份的退休医保政策不尽相同，因此山东的新规定可能只是对当地的退休人员产生影响。不过，如果其他省份也出台类似的政策，那么这些新规定可能会对全国范围内的退休医保政策产生一定的借鉴作用。山东退休医保新规定的出台，将对当地的退休人员产生积极的影响，提高了他们的医保待遇，扩大了医保覆盖范围。同时，这些新规定也为其他省份的退休医保政策提供了借鉴。【法律依据】：《关于进一步加强退休人员医疗保险工作的实施意见》第三条提高退休人员医保待遇。退休人员医疗保险支付比例由50%提高到60%，最高支付限额相应提高。

法律主观：医疗改革政策汇总主要集中在医疗服务价格改革、鼓励分级诊疗、鼓励社会办医。 其中： 1、医疗服务价格改革方面： 坚持公立医院公益性的基本定位，2017年基本实现大病不出县，破除公立医院逐利机制，到2017年，总体个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。 建立健全公立医疗机构医药费用指标定期通报制度、制定 医保 支付标准的政策措施、推进医保支付方式改革、指导各地推进医疗服务定价方式改革等多项政策。 2、鼓励分级诊疗方面： 2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成； 3、鼓励社会办医方面： 从进一步放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境等4个方面提出了促进社会办医的16点具体措施，并鼓励地方开展差异化、多样的探索。

题主想问的是医保医师应积极参与医保支付方式改革优化诊疗流程执行什么制度吗？首诊负责制。积极参与医保支付方式改革，优化诊疗流程，执行首诊负责制，严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

自2020年国家医保局启动DIP付费试点工作并出台技术规范后，71个国家DIP试点城市逐步完成配套政策制定、专家交叉评估，目前已全部开展实际付费，基本达到了预期效果。随着DIP支付方式改革在全国范围内推开，越来越多的人认识到其重要性。本文就推行DIP改革过程中，大家普遍关心或者容易产生认识误区的问题进行了梳理，供大家参考。什么是DIP付费？DIP，即按病种分值付费，是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。为什么要DIP付费？1.提高医保基金的使用效率在DIP支付方式下，每个病种都有相对应的医保支付标准，这意味着，医保为各病种设置了支付“天花板”，从而促使医疗机构主动控制成本，加强过程控制，提高医保基金使用效率。2.促进医疗机构基于功能定位合理有序发展DIP利用医保医疗大数据，建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制，形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估，从而有针对性的进行审计核实与行为纠正，促进事后监管向事前、事中的延伸，营造医疗机构良好的公平竞争环境，促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。3.保障参保人利益DIP以全样本数据分析完整呈现疾病诊断治疗、医疗行为规范现状，直接呈现新技术应用状况，利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化，有效缓解标准滞后对医院发展的约束，正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治，提升参保人满意度。运用DIP过程中，点值一旦确定后，医疗机构不再随意开不必要的大检查、大处方。加强监管和考核，可以防范医疗机构让患者外购药品耗材等行为，也减少了参保住院患者院外自付药品费用的经济负担。同时，减少不合理的医疗费用和浪费，保障了参保人利益。DIP付费改革下，医疗机构如何实现高质量发展？一是健全运营管理体系。全面落实基本医疗卫生与健康促进法等法律法规，为提升医院治理能力和水平提供法治保障。建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价。二是规范诊疗。合理的病种分值确定，必须建立在规范诊疗的基础上，以临床路径和规范的服务价格为指导，体现相应的服务价值。在医疗服务价格尚未理顺的情况下，以既往住院费用为基础计算的病种分值，离科学管理、合理诊疗下的病种分值，难免存在不同程度的偏差。因此，规范诊疗尤为重要。三是强化患者需求导向。遵循临床诊疗技术规范，为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务。为了确保DIP付费改革顺利落地，医保、医疗如何协同并进？支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DIP付费改革在医疗机构顺利落地。要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。1.编码管理到位要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。2.信息传输到位落实DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。3.病案质控到位要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。4.医院内部运营管理机制转变到位支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。要充分发挥DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！文章汇编自：1.国家医疗保障局《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》2.国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》3.国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》

2023年沈阳市医保改革新政策如下：1、个人医疗保险覆盖人群调整①城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保合认员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人国以外的其他所有城乡居民。②农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险。有困难的可按照当地规定参加城乡居医保2、个人医疗保验如何筹资①坚持多渠道筹瓷，继续实行个人微费与政府补助相结合为主的美瓷方式，鼓幼集体、单位或其他社会经济组织始予扶持或资助。②合理划分政府与个人的美资责任。在地6政府补助标准的同时，适当提高个人微费比重。3、个人医疗保险筹资标准确定①各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保验保障需求，按期基金收支平衡的原则，合理碗定城乡统-的美资标准。②现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别微费的办法。利用2-3年时间逐步过渡。③整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。4、个人医疗保险保障特遇①遵错保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统-保津范鄱支付标准。②城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的任院和门诊医药费甩。③稳定住院保障水平，政策范围内任院费用支付比例保持在75％左右。⑤逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。5、新个人医疗保验什么时候实施①各省区、市要于6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划0部署。明确时间表。路线图，确保各项政策措施落实。③各统筹地区要于12月底前出台具体实施力案。个人买医疗保验的注意事项：一、注意投保年龄的限制各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定。根把险种的不同，最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。各保险公司规定的最投保年龄却大致相同。为65周岁。如果您的年龄不在这一范围之内，-般来讲，您不适合投保。招商银行保险提置。年龄越小保费越少。所以建议最好导投保。二、注意如实告如义务条款在订立保验合同时，应将自己目前的身体状况及瓢往病史如实向保验人陈述。以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的性院医疗保险条款将某些严重的疾病（如先天性疾病。白血病等）明确列入不保范围。因此。不要隐瞒病史否则会造成保险合同的失效。即使发生责任范围内的保验事故。保验公司也不会履行赔付义务。三、注意险种的责任范围购买保验时，搞清验种的责任范围很重要，只有责任范围内保险事故的发生，保险公司才会属行赔付义务。如市盘上热变的（重大疾病保险）。其保验责任范围般为投保后第-次确诊的疾病。如惠症、脑中风、心机楼整等，而碍础、肺结核等疾病则列为不保范围。四、注意任院医疗保险的观望期所谓观望期，即保验合同生效-段时间后。保验人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履地给付责任、除意外事故造成的任院医疗费用外。对于一般的任院医疗保险。保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的脸种。观望期布自合同生效日起90天和180天两种，在观望期内发生的医疗费用支出，保险公司不负哈付责任、

近日，市医保局、市财政局、市人社局、市税务局发布关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知。本通知自印发之日起施行，有效期5年。2023年，天津医保个人缴费标准、待遇保障水平均有所提高：提高个人缴费标准：2023年本市居民医保个人缴费标准提高30元，具体为高档每人每年980元、低档每人每年350元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档缴费报销待遇。巩固提升待遇保障水平：2023年起，居民医保住院（不含门诊慢特病）最高支付限额提高至25万元；城乡居民大病保险各费用段报销比例提高5个百分点；将居民医保门（急）诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范围。职工大病保险参照执行。一、合理提高筹资标准（一）提高财政补助标准。2022年本市居民医保财政补助标准为低档每人每年610元、高档每人每年1100元；对持天津市居住证参加本市居民医保的人员，按本市居民相同标准给予财政补助。2023年本市居民医保人均财政补助标准按照国家要求调整。（二）提高个人缴费标准。2022年本市居民医保个人缴费标准按照《市医保局 市财政局 市人社局 市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（津医保局发〔2021〕86号）执行。2023年本市居民医保个人缴费标准提高30元，具体为高档每人每年980元、低档每人每年350元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档缴费报销待遇。（三）完善筹资缴费机制。自2023年起，调整院校学生缴费机制，本市各级各类院校新入学学生按年度申报缴纳居民医保费；按照本市有关规定领取生活补助费的城乡老年人自愿选择缴费档次参加居民医保，不再实施从生活补助费中代扣制度；本市享受国家助学贷款的高校学生由市教委指导高等院校按规定进行认定，并由财政部门安排预算定额资助参加居民医保。二、巩固提升待遇保障水平（一）巩固提高基本医保待遇。全面落实放开居民医保门（急）诊三级医院报销政策和提高高档缴费人员一、二级医院门（急）诊报销比例，降低住院和门诊医用耗材个人增付比例政策。自2023年起，居民医保住院（不含门诊慢特病）最高支付限额提高至25万元。继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作。（二）提高大病保险保障功能。自2023年起，城乡居民大病保险各费用段报销比例提高5个百分点；将居民医保门（急）诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范围。职工大病保险参照执行。（三）强化医疗救助托底保障。全面落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施，自2023年起，特困人员、低保对象住院医疗救助不设起付线，救助比例分别为75%、70%；低保边缘家庭成员住院救助起付线标准按照上年度发布的本市居民人均可支配收入的10%确定，救助比例为65%。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶。三、切实兜住兜牢民生保障底线持续巩固医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴工作衔接。进一步优化医保、民政部门间医疗救助对象信息交互共享方式，逐步实现困难群体参保缴费及待遇享受通过系统自动办理。按照规定分类资助特困人员、低保对象等困难群体参加居民医保。持续做好门诊、住院和重特大疾病医疗救助工作，开展依申请医疗救助，提高医疗救助资金使用效能。四、促进制度规范统一坚决落实国家和本市医保待遇清单管理制度，推进三年清理规范专项行动。清理规范本市意外险等制度，并做好政策衔接，相关费用按规定纳入基本医保制度报销范围。自2023年起，儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪、肺结核、严重精神障碍等病种按照本市现行规定报销后，可继续按规定享受大病保险、医疗救助等报销待遇。实施积极生育保险政策，修订完善职工生育保险规定，清理规范城乡居民生育保险制度，做好三孩医疗费用和生育津贴保障，调整完善生育医疗费用报销政策。五、加强医保支付管理落实2021年版国家医保药品目录，全面完成自行增补药品品种清理任务。扎实推进谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。完善医院制剂管理办法，动态调整院内制剂目录。完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。深化医保支付方式改革，扎实推进按疾病诊断相关分组和按病种分值付费方式改革，覆盖70%以上住院医疗费用。推进糖尿病等门诊慢特病按人头付费。完善定点医药机构管理和“互联网+”医疗服务医保支付管理政策。六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理持续落实国家组织药品集中带量采购和使用工作，加快执行国家组织胰岛素等药品集采结果。做好第七批国家组织药品集中采购实施工作和国家组织脊柱类耗材集中带量采购中选结果落地工作。积极推进京津冀“3+N”医药采购联盟药品和耗材集采工作。做好药品和高值医用耗材集采结果落地实施，落实好医保直接结算、支付标准协同、结余留用等配套政策。落实医疗服务价格动态调整机制，制定医疗服务价格调整方案。组织编制医药价格指数，落实医药价格和招采信用评价制度。七、强化基金监管和运行分析持续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦查案办案，严肃查处欺诈骗保案件，坚决曝光典型案例，充分采取费用审核、协议处理、行政处罚等综合措施，加大对违法违规违约行为的惩处力度，进一步强化高压打击态势。充分发挥多部门参与的监管联动机制，积极开展信息共享、协同执法、行刑衔接和行纪衔接等工作，推进综合监管结果协同运用，实行联合惩戒。组织做好医保基金决算和预算编制工作，加强医保基金预算执行监测，做好执行进度分析工作。建立常态化基金运行预警机制。编制医保基金运行风险评估预警机制报告，加强基金运行情况监测，通过对参保情况、基金收支规模等重要指标项目的深入分析，健全风险预警、评估、化解机制，切实防范和化解基金运行风险。八、全面提升公共管理服务能力按照国家要求，全面加强经办服务体系建设。开展医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续做好转移接续“跨省通办”。扎实推动经办服务示范窗口建设。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。推进“参保一件事”、“新生儿出生一件事”等联办。深化异地就医直接结算，继续扩大异地门诊结算定点医药机构范围，将部分门诊慢特病相关治疗费用纳入异地就医联网报销范围。九、推进标准化和信息化建设完善统一、高效、便捷、安全、智慧的医保信息平台。深入推动医保标准化工作落地应用，积极探索场景应用，形成联动效应。进一步拓展医保电子凭证、电子社保卡激活率和应用场景。严格落实信息化管理、网络安全管理和数据安全管理办法，全面加强数据安全保护。做好“津医保”推广应用工作，扩展便民服务载体功能。十、抓好组织落实本市各级医疗保障、财政和税务部门要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任。要加强部门间统筹协调，协同做好居民医保待遇落实和管理服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。

1、首先医保个人账户共济支付渠道改是进入公众号首页找到”服务大厅”。2、其次点击”个人信息”入口，根据系统提示，填写手机号获取验证码。3、最后医保个人账户共济支付渠道即可改。

各个公司的政策不同，所以规定是不一样的

实施DRG/DIP可以有效避免按项目付费的弊端，DRG/DIP以病种/病组为计价单元和付费基础，不再以医疗机构为单位分配基金，有利于医保促进医疗机构注重精细化管理和依据临床需要提供服务。患者医疗质量安全得到更好的保证，费用更加合理。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。在制度上，DRG是根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式，便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异， 在保证质量的前提下，激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式;同时与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。在技术上， DRG分组更细致，对疾病的标识更为精准，对医疗机构编码行为的调整更加明显。DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重，在目前成本数据不完善的情况下，可采用多种方法对病例组合的权重进行调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合的权重更趋合理，并且DRG可通过事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。实施DIP付费的意义主要表现在三大方面:第一，医保基金更加安全有效，DIP建立了以病种为单元的计量、分析、比较机制，可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，以及诊疗规范与临床路径比对机制等，创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态;第二，患者健康得到保护，DIP引导医疗机构提高精细化管理水平，完善内部成本管控体系，尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，对于购买价值医疗具有独到的技术优势。同时，当区域内医保总额限定，医院为了获得更多的医保支付，不仅会更多地关注病种分值，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值，推诿重症患者的现象会减少，受益的是患者;第三，遵循医疗服务规律，DIP是按照病情复杂难易程度确定

以下是医保门诊报销的一些新政策：1、首诊报销：从2021年7月1日起，全国范围内实施首诊报销政策，即参保患者在定点医疗机构进行首诊时，可以获得更高比例的医疗费用报销，具体比例根据当地规定和政策而定；2、药品目录调整：国家不断调整医保药品目录，将符合条件的新药、进口药、高价药纳入医保范围，降低了患者用药费用；3、医保支付方式改革：国家逐步推行按病种付费、按人头付费等新的医保支付方式，以提高医疗服务质量和效率，降低医疗费用负担；4、电子凭证报销：参保人员可以通过电子凭证进行医疗费用报销，无需到医保窗口排队等候，大大提高了报销的便利性和效率；5、医保异地结算：国家不断推进医保异地结算工作，参保人员可以在异地定点医疗机构进行就医并报销医疗费用，无需返乡或者到当地医保局进行报销，方便了流动人口的医保服务。申请医保卡一般包括以下几个步骤：1、准备材料：申请医保前，需要准备好本人或家庭成员的有效身份证件、户口本、工作单位证明、社保缴纳证明等相关材料；2、前往当地医保部门：参保人员可以前往当地医保部门进行咨询，了解当地医保政策以及具体申请流程和要求；3、填写申请表格：参保人员需要填写医保申请表格，包括个人或家庭的基本信息、社保缴纳情况等内容；4、提交申请材料：参保人员需要将填好的申请表格和相关材料提交给当地医保部门，如有不全或不符合要求的情况，医保部门会要求参保人员进行补充或修改；5、审核并发放医保卡：医保部门会对参保人员提交的申请材料进行审核，核实信息后发放医保卡或告知申请结果。如果申请通过，参保人员需要领取医保卡并缴纳相关费用。综上所述，各地医保政策和实施细则可能有所不同，具体政策和操作细节需要参照当地医保部门的相关规定进行操作。【法律依据】：《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

据报道，6月28日国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署，明确了医保支付改革的主要内容。医保支付方式改革的主要内容一、推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。二、重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。合理确定中西医病种付费标准。三、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。对此网友纷纷表示，期待此次的改革能给社会带来更多的福利，改善和解决看病难的问题。

法律分析：一、全面深化公立医院改革方面 2016年，要以点带面进一步巩固完善县级公立医院综合改革，加强分类指导和示范引领，选择开展县级公立医院综合改革示范工作。新增100个城市公立医院综合改革试点，使全国试点城市达到200个。推动将10所国家卫生计生委委属委管医院纳纯帆入属地公立医院综合改革，并建立绩效考核机制。　二、推进分级诊疗制度建设 2016年，继续按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。总结推广地方推进家庭医生签约服务的成熟经验。继续加强基层医疗卫生机构和县级医院能力建设，鼓励城市二庆带芦级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业。　　三、进一步巩固完善全民医保体系2016年誉带巩固完善全民医保体系主要有5方面的重点工作：一是推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制。基本医疗保险参保率稳定在95%以上，城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，人均个人缴费相应提高。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。二是推进整合城乡居民基本医疗保险制度。推进城乡居民医保在“覆盖范围行拍、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”等方面实行“六统一”政策。三是巩固完善城乡居民大病保险和医疗救助制度。实现大病保险全覆盖，让更多大病患者减轻负担。完善大病保险政策，对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象让销和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策。　做滑雹　四是进一步深化医保支付方式改革。　　五是推进发展商业健康保险。　　

2017医保新政策国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧!1、覆盖哪些人群?城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。2、将提高个人缴费比重。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。3、如何筹资?坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。4、筹资标准如何确定?各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。5、保障待遇如何均衡?遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。6、住院后，医保可以支付多少?城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。7、医保基金如何管理?城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。8、明确医保药品和医疗服务支付范围。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。9、医保支付方式有哪些系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。10、何时开始实施各省(区、市)要于2017年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2017年12月底前出台具体实施方案。17省实现全民医保人社统一管理《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发以来，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西等8省(自治区、直辖市)先后正式出台文件，对本省整合城乡居民医保制度作出规划部署，如期完成了国务院对整合制度工作提出的上半年任务要求。以上8省从理顺体制、整合制度、提升效能“三位一体”整体考虑，对整合制度工作全面推进作出规划部署。一是明确提出将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门管理的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门管理。二是按照国务院文件“六统一”要求，对通过整合城镇居民医保和新农合两项制度，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出要求。三是对明确整合工作任务分工以及推进时间表、路线图，同时还对确保整合工作平稳有序推进提出具体要求。截至目前，全国32个省区市(含兵团)中，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、兵团9省在国务院文件发布前已全面实现制度整合，以上17个省均突破医疗保险城乡分割的体制机制障碍，明确将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理，实现了全民基本医疗保险制度乃至整个社会保险制度的统一管理，这充分说明地方党委政府对统一医保管理体制的高度共识，对中国特色的社会保障体系的深刻认识。从地方实践看，制度整合成效显著：一是群众普遍得实惠，改革获得感增强。各地在实践中采取“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的思路，居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服务效能，降低了行政成本。依托社会保险公共服务体系，实现了参保登记、基金征缴、权益记录、待遇支付等一体化管理服务，避免了重复投入、多头建设，减少了重复参保、重复补贴。仅山东省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。三是增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用。各地注重发挥社会医疗保险制度规律，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为三医联动改革提供了坚实基础。中国现行的基本医疗保险制度(1)城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。(2)城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助;(3)新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。国务院解读整合城乡居民基本医保一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度?2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效果如何?目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么?整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。四、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么?如何把握基本原则?总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”;突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务;突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出“医保、医疗、医药”三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。五、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”?从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分

上海医保个人账户划入标准2023：1、改进个人账户计入办法。自2023年7月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2、增强门诊共济保障功能。完善职工医保门诊费用保障机制，2023年7月1日起，调整门急诊待遇标准；3、规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2022年7月1日起，分步扩大个人账户使用范围。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；4、增强地方附加基金补充保障功能。用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加基金，单独列账。2023年1月1日起，门急诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，不再由地方附加基金支付。地方附加基金继续支付职工医保综合减负在内的各项减负费用、统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用等。探索发挥地方附加基金在应对人口老龄化等方面的多渠道筹资和补充保障功能；5、加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。进一步健全个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，完善市、区两级行政执法监管体系，持续开展打击欺诈骗保专项行动，加强跨部门联合监管，强化社会监督，加快智能监管系统建设；6、加快推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强“三医”联动，推动深化医药卫生体制改革。推行总额预算管理下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，继续深化医保支付方式改革，推进按病种分值付费（DIP）体系、按疾病诊断相关分组付费（DRG）体系，为群众提供更加优质医药服务，降低群众看病就医负担。科学合理确定医保支付标准，引导主动使用疗效确切、价格合理的药品。进一步将符合条件的“互联网+”医疗服务项目纳入支付范围。医保的报销方式如下：1、本地报销参保人若是在本地的定点医疗机构看病报销的，所发生的医疗支出可以在结算的时候，凭借医保卡直接结算，结算中心会直接算出可报销的金额，而参保人只需支付自费部分的医疗支出就可以，十分方便；2、异地报销目前医保还没有完全实现全国联网，因此如果是在异地的定点医疗机构看病时，通常需要参保人先自行垫付费用，并且保存好所有的单据，后续到参保地所在的社保经办中心手动办理报销。综上所述，2023年起，正式实施医保异地就医结算制度，对于异地长期居住和跨省临时外出就医人员，通过申请备案，产生的医保费用可直接进行报销，不用再回参保地报销。【法律依据】：《中华人民共和国社会保险法》第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

医保控费打响2018年医改“第一枪”， 多地启动按病种收费。作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。2017年以来，支持按病种付费利好政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。“按病种收费有利于患者，可降低患者看病负担，同时对治疗费用也能提前预知。”山东已试行按病种收费的某公立医院医生对《经济参考报》记者表示，以急性单纯性阑尾炎为例，此前济南公立三甲医院的治疗费多在12000元以下浮动，而按病种收费则降到了一万元。国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏认为，当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间并不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。28日，人力资源社会保障部医疗保险司有关负责人就文件主要内容和社会关心的问题接受了新华社记者的采访。《指导意见》明确医保支付方式改革的主要目标是，2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。改革的主要内容：一是推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。二是重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。三是开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。五是强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》明确，今后将按照病种付费，那么按照病种付费对于就医者有什么好处呢？在早期医保实行按项目付费的情况下，医生检查越多、用药越多，收入就越多，在一定程度上助长了大处方、过度医疗行为。如果实行按人头、按病种、总额付费，过度治疗就会无利可图，医生只有通过控制医疗成本、降低医疗费用来获得合理收入。打个比方，患者就医时，有时会遇到“小病开大药方”的情况。主动权掌握在医生手中，患者对药物或病因不了解，医生说什么就是什么。老人得个普通感冒，本来打几天吊针、吃几片药就可以，但有的医生会开一大堆的诊疗单，又是抽血化验，又是做心电图，从头到尾检查一遍，造成医保基金不合理支出。医保报销不了，只能患者自己拿钱，“看病贵”的现象并没有得到有效缓解。再拿按病种付费来说，通俗地讲，就是将某类人的某种疾病的诊断、检查、治疗和疗效等综合考虑，定出一个费用标准，以避免患者花冤枉钱。一些人担心，医保付费方式改革后，会不会导致医疗服务质量降低？记者了解到，今年年底前，医保智能监控系统应用将覆盖大多数统筹地区，将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸，强化医保规范行为和控制费用的作用。此外，今年城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，同步提高个人缴费标准，扩大用药保障范围。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。医保起付线指的是医保报销的起点，即超过起付线金额才予以报销，起付线以内的部分由个人承担，超过起付线的费用根据医保目录规定来按比例报销。于医疗保障工作，《报告》主要提及如下几个方面：一、推动基本医疗保险省级统筹2020年，党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。2021年，李克强总理在十三届人大四次会议上所作的《报告》中就提出“推动基本医保省级统筹”；同年，《“十四五”全民医疗保障规划》进一步明确了具体的实施路径，即：“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”。今年，李克强总理在《报告》中再次强调。可以肯定，“十四五”期间，“推动基本医保省级统筹”工作将会加快推进，并会有实质性进展。二、推进药品和高值医用耗材集中带量采购国家医保局组建以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面，冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量169万个，达到协议采购量近1.6倍。人工关节平均降价82%。人民群众的药品和医用耗材负担显著减轻，得到了社会各界和人民群众的普遍好评。2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）；同年4月，经国务院同意，国家医保局等八部门联合发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31号），标志着药品和高值医用耗材集中带量采购工作已经常态化、制度化。这次《报告》再次重申“推进药品和高值医用耗材集中带量采购”，不仅仅预示着药品和医用耗材采购的未来发展趋势，更意味着国家对集中带量采购工作的肯定和支持。三、深化医保支付方式改革医保支付方式是医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是医疗保险制度不可分割的组成部分。2020年2月，党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”。经过三年试点，截止2021年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段，试点取得明显成效。在此基础上，2021年11月，国家医保局正式印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），要求各地从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。《报告》提出，“深化医保支付方式改革”，意味着深化医保支付方式改革的号角全面吹响，医保支付方式改革将进一步向纵深推进。四、加强医疗保障基金监管医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，党中央国务院明确指出，“必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”。国家医保局成立以来，共检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金234亿多元，曝光案件7万起。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。在基金监管方面取得的成绩有目共睹，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列政策法规文件的颁布实施，医保基金监管体制机制日益健全、不断完善，基金安全进一步有了制度保证。《报告》再次重申“加强医疗保障基金监管”，意味着医保基金监管工作将不断强化，并呈现常态化、制度化的态势。五、实现全国医保用药范围基本统一过去的一段时间里，政策规定，允许各地在国家基本医疗保险乙类药品目录范围内根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。随着经济社会发展，异地居住、流动就业逐渐成为生活中的常态，异地就医的发生频次越来越多，因为各地药品目录不统一所带来的待遇不公平的问题也越来越突出，也引发了一系列矛盾。为此，自2019年开始，国家明确规定，“各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化”。此次，《报告》提出“实现全国医保用药范围基本统一”，可以看成是对上述政策规定的再次强调。六、完善跨省异地就医直接结算办法长期以来，党中央、国务院一直高度重视跨省异地就医费用的直接结算工作。自2016年启动了住院费用跨省直接结算工作以来，目前所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算和跨省异地就医线上备案。同时，通过持续优化备案管理、加快信息系统建设、加强基金监管等各方面的工作，让老百姓异地就医直接结算更便捷、更高效。2021年，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量有5.27万家，住院费用跨省直接结算惠及群众住院440.6万人次；已开通门诊费用跨省直接结算联网的定点医疗机构4.56万家，联网定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次。老百姓跨省异地就医的服务体验持续稳步提升。《报告》提出“完善跨省异地就医直接结算办法”，对医保部门来讲，就是要进一步提升跨省异地就医直接结算的服务质量，进一步改革优化异地就医备案流程和管理制度，让政策更趋统一，让流程更加简易，让异地就医政策和备案规定更加简明易懂，让老百姓异地就医看病更加方便顺畅，不断提高跨省异地就医直接结算率，努力提升老百姓异地就医的医保服务体验。法律依据《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二_三五年远景目标的建议》12.发展战略性新兴产业。加快壮大新一代信息技术、生物技术、新能源、新材料、高端装备、新能源汽车、绿色环保以及航空航天、海洋装备等产业。推动互联网、大数据、人工智能等同各产业深度融合，推动先进制造业集群发展，构建一批各具特色、优势互补、结构合理的战略性新兴产业增长引擎，培育新技术、新产品、新业态、新模式。促进平台经济、共享经济健康发展。鼓励企业兼并重组，防止低水平重复建设。13.加快发展现代服务业。推动生产性服务业向专业化和价值链高端延伸，推动各类市场主体参与服务供给，加快发展研发设计、现代物流、法律服务等服务业，推动现代服务业同先进制造业、现代农业深度融合，加快推进服务业数字化。推动生活性服务业向高品质和多样化升级，加快发展健康、养老、育幼、文化、旅游、体育、家政、物业等服务业，加强公益性、基础性服务业供给。推进服务业标准化、品牌化建设。

2017医保新政策退休人员缴医保消息刚出个人缴费比率上调又来了。近年来，医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化这三重因素叠加作用之下，医保基金面临着前所未有的收支压力，很多地区的累计结余都达不到人社部提出的备付“6到9个月”的要求。数据显示，六年来城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，已经由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。人社部社会保障研究所所长金维刚认为，居民医保目前筹资比例不合理，筹资水平的增长主要依靠财政，财政补助在整个筹资比例方面占的比重过大，个人缴费所占比重很小，会导致未来医保基金的压力越来越大。为弥补医保缺口，财政部部长楼继伟曾在求是杂志撰文表示，深化社保制度改革，加快推进养老保险制度改革，以完善个人账户、坚持精算平衡为核心，建立多缴多得、长缴多得的激励约束机制和更加透明易懂的收付制度，在此前提下实现职工基础养老金全国统筹，划拨国有资本充实社保基金，加快发展补充养老保险，建立基本养老金合理增长机制，并与缴费贡献密切挂钩。改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制，全面实施城乡居民大病保险制度，改革医保支付方式，整合基本医疗保险制度，推进公立医院去行政化改革，结合新型城镇化，办好乡、村医院，真正建立有序分级诊疗格局。其中，研究实行职工医保退休人员缴费政策引起巨大关注。据测算，退休人员若缴纳医保，将以平均养老金为基数，这样算来，按照2015年标准，退休人员平均缴费额可能为每人每月百元左右。此外，不少地方政府探索和鼓励居民买商业保险。去年12月，财政部、国税总局、保监会发布通知，在北京市、河北省石家庄市等31个城市实施商业健康保险个人所得税政策试点，对试点地区个人购买符合规定的健康保险产品的支出，按照2400元/年的限额标准在个人所得税前予以扣除。2017医保缴费要多少一、医保卡的主要用途1、医保最主要的用途就是门诊看病付钱。2、医保还有其他用处，可以用这些钱在定点药店买药(非处方药物)，医疗器械，体温计和血压仪等这些辅助检查设备。二、医保卡账户里的钱怎么用大家都知道，职工医保一般分为个人账户和统筹账户，这二者分别怎么使用呢?个人账户可支付以下费用：1、定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用;2、用于本人购买商业保险、意外伤害保险等;3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用;5、个人账户不足支付部分时由本人支付。统筹账户主要支付以下费用：1、住院治疗的医疗费;2、恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费;3、急诊抢救后收入住院治疗的病人，其住院前留观七日内的医疗费用。三、医保报销范围1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍(1年内的累计值)。3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。4、大病保险报销参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。即，报销金额=自负部分×50%四、医保卡报销比例人社部今年7月公布了《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。五、医保卡的新用途1、可当身份证使用2015年10月1日，刑法修正案(九)将社保卡纳入依法可用于证明身份的证件范围。凡伪造、变造、买卖社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任;凡使用伪造、变造或盗用他人社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任。2、部分省市可用于健身今年下半年，山东、重庆、江苏等部分省市，职工本人可使用个人账户余额，在健身场馆开展健身活动。但不得用于购买食品、衣物、健身器械或套取现金等。六、使用医保卡需注意1、禁止套现任何单位、个人均不得违反医保卡的使用范围和要求，严禁套取现金。2、部分省市医保卡可全家人用今年下半年起，部分省市，如浙江全省、广州市，医保个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母等近亲属的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。3、以下情况医保不予支付在非定点医疗结构就诊或非定点零售药店购药的(急诊除外);因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的;因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗的;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;以及根据国家或当地规定应当由个人自付的情况。七、怎么查询医保卡余额参保人员可拨打12333社保咨询电话或通过中行储蓄所、市区定点医院、药店等方式查询医保个人账户余额情况。最后，如果大家对医保还有不清楚的地方，可以拨打12333人力资源社会保障热线咨询。有医保卡在手，生活又多了一种保障。所以，一定要保管好，并且合理使用，既能给自己省钱，又能省事。收起扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

医保政策改革新政2022有扩大药品耗材集采范围、推进医疗服务价格改革、推行多元复合式医保支付方式、促进多层次医疗保障体系发展。1、扩大药品耗材集采范围：任务明确，继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面。2、推进医疗服务价格改革：医疗服务价格是重要的民生价格。任务明确，各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。3、推行多元复合式医保支付方式：为推动医保高质量发展，任务明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。4、促进多层次医疗保障体系发展：我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。2022年，将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。医保介绍医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。以上内容参考：百度百科-医疗保险

重点一：扩大药品耗材集采范围任务明确，继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面。三年来，集采已经进入常态化、制度化阶段，国家累计6批集采共采购234种药品，平均每个省份药品集采品种累计已达50个。国家医保局此前也已经明确，药品集采将在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展。集采不仅实现被采购药品的降价，同时也对药品市场产生鲶鱼效应。从国家医保局开展的药品价格监测数据看，2019年和2021年这两年，药品总体价格水平持续下降，年均达到7%左右。在高值医用耗材方面，2022年国家层面将开展一批脊柱类高值医用耗材集采。针对国家组织采购以外用量大、采购金额高的药品耗材，国家医保局等部门将指导各省份至少各实施或参与联盟采购实施1次集中带量采购。重点二：推进医疗服务价格改革医疗服务价格是重要的民生价格。任务明确，各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。此前，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市。2022年，国家医保局等部门将指导地方科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，年内开展1次调价评估，符合条件的及时调价。国家医保局有关负责人表示，深化医疗服务价格改革的同时，也将不断完善配套措施确保群众负担总体稳定。包括做好调价可行性的评估，做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围等。重点三：推行多元复合式医保支付方式为推动医保高质量发展，任务明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将提高医保基金使用效率，减轻患者个人负担。2019年以来，30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点先后启动，在放缓医药费用增速、规范医疗行为等方面发挥积极作用。据介绍，在国家试点的基础上，部分省份也选取了一些基础条件较好的城市开展试点，全国DRG、DIP的试点已经超过200个。根据安排，相关部门将对已进入实际付费阶段的试点城市进行评估，根据评估结果完善支付政策。重点四：促进多层次医疗保障体系发展目前，我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。2022年，将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。此外，基本医疗保险统筹层次稳步提高，我国绝大多数省份已经实现了市级统筹，北京、天津、上海、重庆、海南等省份已经探索开展省级统筹。接下来，基本医保省级统筹将继续推进。在跨省异地就医直接结算方面，进一步扩大门诊费用跨省直接结算，每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

法律主观：医疗改革政策汇总主要集中在医疗服务价格改革、鼓励分级诊疗、鼓励社会办医。 其中： 1、医疗服务价格改革方面： 坚持公立医院公益性的基本定位，2017年基本实现大病不出县，破除公立医院逐利机制，到2017年，总体个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。 建立健全公立医疗机构医药费用指标定期通报制度、制定 医保 支付标准的政策措施、推进医保支付方式改革、指导各地推进医疗服务定价方式改革等多项政策。 2、鼓励分级诊疗方面： 2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成； 3、鼓励社会办医方面： 从进一步放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境等4个方面提出了促进社会办医的16点具体措施，并鼓励地方开展差异化、多样的探索。

疫情防控近日，市医保局、市财政局、市人社局、市税务局发布关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知。本通知自印发之日起施行，有效期5年。2023年，天津医保个人缴费标准、待遇保障水平均有所提高：提高个人缴费标准：2023年本市居民医保个人缴费标准提高30元，具体为高档每人每年980元、低档每人每年350元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档缴费报销待遇。巩固提升待遇保障水平：2023年起，居民医保住院（不含门诊慢特病）最高支付限额提高至25万元；城乡居民大病保险各费用段报销比例提高5个百分点；将居民医保门（急）诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范围。职工大病保险参照执行。一、合理提高筹资标准（一）提高财政补助标准。2022年本市居民医保财政补助标准为低档每人每年610元、高档每人每年1100元；对持天津市居住证参加本市居民医保的人员，按本市居民相同标准给予财政补助。2023年本市居民医保人均财政补助标准按照国家要求调整。（二）提高个人缴费标准。2022年本市居民医保个人缴费标准按照《市医保局 市财政局 市人社局 市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（津医保局发〔2021〕86号）执行。2023年本市居民医保个人缴费标准提高30元，具体为高档每人每年980元、低档每人每年350元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档缴费报销待遇。（三）完善筹资缴费机制。自2023年起，调整院校学生缴费机制，本市各级各类院校新入学学生按年度申报缴纳居民医保费；按照本市有关规定领取生活补助费的城乡老年人自愿选择缴费档次参加居民医保，不再实施从生活补助费中代扣制度；本市享受国家助学贷款的高校学生由市教委指导高等院校按规定进行认定，并由财政部门安排预算定额资助参加居民医保。二、巩固提升待遇保障水平（一）巩固提高基本医保待遇。全面落实放开居民医保门（急）诊三级医院报销政策和提高高档缴费人员一、二级医院门（急）诊报销比例，降低住院和门诊医用耗材个人增付比例政策。自2023年起，居民医保住院（不含门诊慢特病）最高支付限额提高至25万元。继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作。（二）提高大病保险保障功能。自2023年起，城乡居民大病保险各费用段报销比例提高5个百分点；将居民医保门（急）诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范围。职工大病保险参照执行。（三）强化医疗救助托底保障。全面落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施，自2023年起，特困人员、低保对象住院医疗救助不设起付线，救助比例分别为75%、70%；低保边缘家庭成员住院救助起付线标准按照上年度发布的本市居民人均可支配收入的10%确定，救助比例为65%。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶。三、切实兜住兜牢民生保障底线持续巩固医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴工作衔接。进一步优化医保、民政部门间医疗救助对象信息交互共享方式，逐步实现困难群体参保缴费及待遇享受通过系统自动办理。按照规定分类资助特困人员、低保对象等困难群体参加居民医保。持续做好门诊、住院和重特大疾病医疗救助工作，开展依申请医疗救助，提高医疗救助资金使用效能。四、促进制度规范统一坚决落实国家和本市医保待遇清单管理制度，推进三年清理规范专项行动。清理规范本市意外险等制度，并做好政策衔接，相关费用按规定纳入基本医保制度报销范围。自2023年起，儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪、肺结核、严重精神障碍等病种按照本市现行规定报销后，可继续按规定享受大病保险、医疗救助等报销待遇。实施积极生育保险政策，修订完善职工生育保险规定，清理规范城乡居民生育保险制度，做好三孩医疗费用和生育津贴保障，调整完善生育医疗费用报销政策。五、加强医保支付管理落实2021年版国家医保药品目录，全面完成自行增补药品品种清理任务。扎实推进谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。完善医院制剂管理办法，动态调整院内制剂目录。完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。深化医保支付方式改革，扎实推进按疾病诊断相关分组和按病种分值付费方式改革，覆盖70%以上住院医疗费用。推进糖尿病等门诊慢特病按人头付费。完善定点医药机构管理和“互联网 ”医疗服务医保支付管理政策。六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理持续落实国家组织药品集中带量采购和使用工作，加快执行国家组织胰岛素等药品集采结果。做好第七批国家组织药品集中采购实施工作和国家组织脊柱类耗材集中带量采购中选结果落地工作。积极推进京津冀“3 N”医药采购联盟药品和耗材集采工作。做好药品和高值医用耗材集采结果落地实施，落实好医保直接结算、支付标准协同、结余留用等配套政策。落实医疗服务价格动态调整机制，制定医疗服务价格调整方案。组织编制医药价格指数，落实医药价格和招采信用评价制度。七、强化基金监管和运行分析持续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦查案办案，严肃查处欺诈骗保案件，坚决曝光典型案例，充分采取费用审核、协议处理、行政处罚等综合措施，加大对违法违规违约行为的惩处力度，进一步强化高压打击态势。充分发挥多部门参与的监管联动机制，积极开展信息共享、协同执法、行刑衔接和行纪衔接等工作，推进综合监管结果协同运用，实行联合惩戒。组织做好医保基金决算和预算编制工作，加强医保基金预算执行监测，做好执行进度分析工作。建立常态化基金运行预警机制。编制医保基金运行风险评估预警机制报告，加强基金运行情况监测，通过对参保情况、基金收支规模等重要指标项目的深入分析，健全风险预警、评估、化解机制，切实防范和化解基金运行风险。八、全面提升公共管理服务能力按照国家要求，全面加强经办服务体系建设。开展医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续做好转移接续“跨省通办”。扎实推动经办服务示范窗口建设。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。推进“参保一件事”、“新生儿出生一件事”等联办。深化异地就医直接结算，继续扩大异地门诊结算定点医药机构范围，将部分门诊慢特病相关治疗费用纳入异地就医联网报销范围。九、推进标准化和信息化建设完善统一、高效、便捷、安全、智慧的医保信息平台。深入推动医保标准化工作落地应用，积极探索场景应用，形成联动效应。进一步拓展医保电子凭证、电子社保卡激活率和应用场景。严格落实信息化管理、网络安全管理和数据安全管理办法，全面加强数据安全保护。做好“津医保”推广应用工作，扩展便民服务载体功能。十、抓好组织落实本市各级医疗保障、财政和税务部门要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任。要加强部门间统筹协调，协同做好居民医保待遇落实和管理服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。来源：天津政务网

据报道，6月28日国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署，明确了医保支付改革的主要内容。医保支付方式改革的主要内容一、推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。二、重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。合理确定中西医病种付费标准。三、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。对此网友纷纷表示，期待此次的改革能给社会带来更多的福利，改善和解决看病难的问题。

医保政策改革新政2022有扩大药品耗材集采范围、推进医疗服务价格改革、推行多元复合式医保支付方式、促进多层次医疗保障体系发展。1、扩大药品耗材集采范围：任务明确，继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面。2、推进医疗服务价格改革：医疗服务价格是重要的民生价格。任务明确，各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。3、推行多元复合式医保支付方式：为推动医保高质量发展，任务明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。4、促进多层次医疗保障体系发展：我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。2022年，将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。

实施DRG/DIP可以有效避免按项目付费的弊端,DRG/DIP以病种/病组为计价单元和付费基础,不再以医疗机构为单位分配基金,有利于医保促进医疗机构注重精细化管理和依据临床需要提供服务。患者医疗质量安全得到更好的保证,费用更加合理。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费,将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付标准就越高。在制度上,DRG是根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”,在一个组内可能有不同的治疗方式,便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异, 在保证质量的前提下,激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式;同时与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致,临床易理解,有利于将精力集中到异常病组的管理中。在技术上, DRG分组更细致,对疾病的标识更为精准,对医疗机构编码行为的调整更加明显。DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重,在目前成本数据不完善的情况下,可采用多种方法对病例组合的权重进行调整,能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响,以保证病例组合的权重更趋合理,并且DRG可通过事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时,规范相似诊断或操作病例的临床路径,提高组内病例诊疗的同质化程度,进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。DIP付费是按病种分值付费,是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,结合医保基金总额确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费。实施DIP付费的意义主要表现在三大方面:第一,医保基金更加安全有效,DIP建立了以病种为单元的计量、分析、比较机制,可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制,以及诊疗规范与临床路径比对机制等,创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态;第二,患者健康得到保护,DIP引导医疗机构提高精细化管理水平,完善内部成本管控体系,尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律,对于购买价值医疗具有独到的技术优势。同时,当区域内医保总额限定,医院为了获得更多的医保支付,不仅会更多地关注病种分值,愿意服务更多的患者,也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值,推诿重症患者的现象会减少,受益的是患者;第三,遵循医疗服务规律,DIP是按照病情复杂难易程度确定

天津医保2023年新政策市医保局、市财政局、市人社局、市税务局发布关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知。本通知自印发之日起施行，有效期5年。2023年，天津医保个人缴费标准、待遇保障水平均有所提高：提高个人缴费标准：2023年本市居民医保个人缴费标准提高30元，具体为高档每人每年980元、低档每人每年350元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档缴费报销待遇。巩固提升待遇保障水平：2023年起，居民医保住院（不含门诊慢特病）最高支付限额提高至25万元；城乡居民大病保险各费用段报销比例提高5个百分点；将居民医保门（急）诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范围。职工大病保险参照执行。一、合理提高筹资标准（一）提高财政补助标准。2022年本市居民医保财政补助标准为低档每人每年610元、高档每人每年1100元；对持天津市居住证参加本市居民医保的人员，按本市居民相同标准给予财政补助。2023年本市居民医保人均财政补助标准按照国家要求调整。（二）提高个人缴费标准。2022年本市居民医保个人缴费标准按照《市医保局 市财政局 市人社局 市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（津医保局发〔2021〕86号）执行。2023年本市居民医保个人缴费标准提高30元，具体为高档每人每年980元、低档每人每年350元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档缴费报销待遇。（三）完善筹资缴费机制。自2023年起，调整院校学生缴费机制，本市各级各类院校新入学学生按年度申报缴纳居民医保费；按照本市有关规定领取生活补助费的城乡老年人自愿选择缴费档次参加居民医保，不再实施从生活补助费中代扣制度；本市享受国家助学贷款的高校学生由市教委指导高等院校按规定进行认定，并由财政部门安排预算定额资助参加居民医保。二、巩固提升待遇保障水平（一）巩固提高基本医保待遇。全面落实放开居民医保门（急）诊三级医院报销政策和提高高档缴费人员一、二级医院门（急）诊报销比例，降低住院和门诊医用耗材个人增付比例政策。自2023年起，居民医保住院（不含门诊慢特病）最高支付限额提高至25万元。继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作。（二）提高大病保险保障功能。自2023年起，城乡居民大病保险各费用段报销比例提高5个百分点；将居民医保门（急）诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范围。职工大病保险参照执行。（三）强化医疗救助托底保障。全面落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施，自2023年起，特困人员、低保对象住院医疗救助不设起付线，救助比例分别为75%、70%；低保边缘家庭成员住院救助起付线标准按照上年度发布的本市居民人均可支配收入的10%确定，救助比例为65%。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶。三、切实兜住兜牢民生保障底线持续巩固医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴工作衔接。进一步优化医保、民政部门间医疗救助对象信息交互共享方式，逐步实现困难群体参保缴费及待遇享受通过系统自动办理。按照规定分类资助特困人员、低保对象等困难群体参加居民医保。持续做好门诊、住院和重特大疾病医疗救助工作，开展依申请医疗救助，提高医疗救助资金使用效能。四、促进制度规范统一坚决落实国家和本市医保待遇清单管理制度，推进三年清理规范专项行动。清理规范本市意外险等制度，并做好政策衔接，相关费用按规定纳入基本医保制度报销范围。自2023年起，儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪、肺结核、严重精神障碍等病种按照本市现行规定报销后，可继续按规定享受大病保险、医疗救助等报销待遇。实施积极生育保险政策，修订完善职工生育保险规定，清理规范城乡居民生育保险制度，做好三孩医疗费用和生育津贴保障，调整完善生育医疗费用报销政策。五、加强医保支付管理落实2021年版国家医保药品目录，全面完成自行增补药品品种清理任务。扎实推进谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。完善医院制剂管理办法，动态调整院内制剂目录。完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。深化医保支付方式改革，扎实推进按疾病诊断相关分组和按病种分值付费方式改革，覆盖70%以上住院医疗费用。推进糖尿病等门诊慢特病按人头付费。完善定点医药机构管理和“互联网+”医疗服务医保支付管理政策。六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理持续落实国家组织药品集中带量采购和使用工作，加快执行国家组织胰岛素等药品集采结果。做好第七批国家组织药品集中采购实施工作和国家组织脊柱类耗材集中带量采购中选结果落地工作。积极推进京津冀“3+N”医药采购联盟药品和耗材集采工作。做好药品和高值医用耗材集采结果落地实施，落实好医保直接结算、支付标准协同、结余留用等配套政策。落实医疗服务价格动态调整机制，制定医疗服务价格调整方案。组织编制医药价格指数，落实医药价格和招采信用评价制度。七、强化基金监管和运行分析持续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦查案办案，严肃查处欺诈骗保案件，坚决曝光典型案例，充分采取费用审核、协议处理、行政处罚等综合措施，加大对违法违规违约行为的惩处力度，进一步强化高压打击态势。充分发挥多部门参与的监管联动机制，积极开展信息共享、协同执法、行刑衔接和行纪衔接等工作，推进综合监管结果协同运用，实行联合惩戒。组织做好医保基金决算和预算编制工作，加强医保基金预算执行监测，做好执行进度分析工作。建立常态化基金运行预警机制。编制医保基金运行风险评估预警机制报告，加强基金运行情况监测，通过对参保情况、基金收支规模等重要指标项目的深入分析，健全风险预警、评估、化解机制，切实防范和化解基金运行风险。八、全面提升公共管理服务能力按照国家要求，全面加强经办服务体系建设。开展医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续做好转移接续“跨省通办”。扎实推动经办服务示范窗口建设。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。推进“参保一件事”、“新生儿出生一件事”等联办。深化异地就医直接结算，继续扩大异地门诊结算定点医药机构范围，将部分门诊慢特病相关治疗费用纳入异地就医联网报销范围。九、推进标准化和信息化建设完善统一、高效、便捷、安全、智慧的医保信息平台。深入推动医保标准化工作落地应用，积极探索场景应用，形成联动效应。进一步拓展医保电子凭证、电子社保卡激活率和应用场景。严格落实信息化管理、网络安全管理和数据安全管理办法，全面加强数据安全保护。做好“津医保”推广应用工作，扩展便民服务载体功能。十、抓好组织落实本市各级医疗保障、财政和税务部门要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任。要加强部门间统筹协调，协同做好居民医保待遇落实和管理服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。

实施DRG/DIP可以有效避免按项目付费的弊端，DRG/DIP以病种/病组为计价单元和付费基础，不再以医疗机构为单位分配基金，有利于医保促进医疗机构注重精细化管理和依据临床需要提供服务。患者医疗质量安全得到更好的保证，费用更加合理。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。在制度上，DRG是根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式，便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异, 在保证质量的前提下，激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式;同时与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。在技术上， DRG分组更细致，对疾病的标识更为精准，对医疗机构编码行为的调整更加明显。DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重，在目前成本数据不完善的情况下，可采用多种方法对病例组合的权重进行调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合的权重更趋合理，并且DRG可通过事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。实施DIP付费的意义主要表现在三大方面：第一，医保基金更加安全有效，DIP建立了以病种为单元的计量、分析、比较机制，可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，以及诊疗规范与临床路径比对机制等，创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态；第二，患者健康得到保护，DIP引导医疗机构提高精细化管理水平，完善内部成本管控体系，尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，对于购买价值医疗具有独到的技术优势。同时，当区域内医保总额限定，医院为了获得更多的医保支付，不仅会更多地关注病种分值，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值，推诿重症患者的现象会减少，受益的是患者；第三，遵循医疗服务规律，DIP是按照病情复杂难易程度确定1.DIP的定义：基于大数据的病种组合（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系；2.DIP的作用机制：基于DIP的分值付费通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，以增进管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代互相博弈；3.总体原则：顶层设计，统筹联动；数据驱动，标准先行；尊重客观，科学测算；公开透明，全程监管；供需平衡，多方共赢；4.应用基础：DIP分值付费应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库；5.适用范围：DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和医疗机构的收费标准改革。法律依据：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 第四条 建立管用高效的医保支付机制医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。（十二）完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。（十三）创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

扩大药品耗材集采范围、调整医疗服务价格、进一步扩大门诊费用跨省直接结算……日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，再次明确今年医保领域的改革目标。重点一：扩大药品耗材集采范围任务明确，继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面。三年来，集采已经进入常态化、制度化阶段，国家累计6批集采共采购234种药品，平均每个省份药品集采品种累计已达50个。国家医保局此前也已经明确，药品集采将在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展。集采不仅实现被采购药品的降价，同时也对药品市场产生鲶鱼效应。从国家医保局开展的药品价格监测数据看，2019年和2021年这两年，药品总体价格水平持续下降，年均达到7%左右。在高值医用耗材方面，2022年国家层面将开展一批脊柱类高值医用耗材集采。针对国家组织采购以外用量大、采购金额高的药品耗材，国家医保局等部门将指导各省份至少各实施或参与联盟采购实施1次集中带量采购。重点二：推进医疗服务价格改革医疗服务价格是重要的民生价格。任务明确，各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。此前，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市。2022年，国家医保局等部门将指导地方科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，年内开展1次调价评估，符合条件的及时调价。国家医保局有关负责人表示，深化医疗服务价格改革的同时，也将不断完善配套措施确保群众负担总体稳定。包括做好调价可行性的评估，做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围等。重点三：推行多元复合式医保支付方式为推动医保高质量发展，任务明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将提高医保基金使用效率，减轻患者个人负担。2019年以来，30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点先后启动，在放缓医药费用增速、规范医疗行为等方面发挥积极作用。据介绍，在国家试点的基础上，部分省份也选取了一些基础条件较好的城市开展试点，全国DRG、DIP的试点已经超过200个。根据安排，相关部门将对已进入实际付费阶段的试点城市进行评估，根据评估结果完善支付政策。重点四：促进多层次医疗保障体系发展目前，我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。2022年，将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。此外，基本医疗保险统筹层次稳步提高，我国绝大多数省份已经实现了市级统筹，北京、天津、上海、重庆、海南等省份已经探索开展省级统筹。接下来，基本医保省级统筹将继续推进。在跨省异地就医直接结算方面，进一步扩大门诊费用跨省直接结算，每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

法律主观：医疗改革政策汇总主要集中在医疗服务价格改革、鼓励分级诊疗、鼓励社会办医。 其中： 1、医疗服务价格改革方面： 坚持公立医院公益性的基本定位，2017年基本实现大病不出县，破除公立医院逐利机制，到2017年，总体个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。 建立健全公立医疗机构医药费用指标定期通报制度、制定 医保 支付标准的政策措施、推进医保支付方式改革、指导各地推进医疗服务定价方式改革等多项政策。 2、鼓励分级诊疗方面： 2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成； 3、鼓励社会办医方面： 从进一步放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境等4个方面提出了促进社会办医的16点具体措施，并鼓励地方开展差异化、多样的探索。

2023年沈阳市医保改革新政策如下：1、个人医疗保险覆盖人群调整①城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保合认员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人国以外的其他所有城乡居民。②农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险。有困难的可按照当地规定参加城乡居医保2、个人医疗保验如何筹资①坚持多渠道筹瓷，继续实行个人微费与政府补助相结合为主的美瓷方式，鼓幼集体、单位或其他社会经济组织始予扶持或资助。②合理划分政府与个人的美资责任。在地6政府补助标准的同时，适当提高个人微费比重。3、个人医疗保险筹资标准确定①各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保验保障需求，按期基金收支平衡的原则，合理碗定城乡统-的美资标准。②现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别微费的办法。利用2-3年时间逐步过渡。③整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。4、个人医疗保险保障特遇①遵错保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统-保津范鄱支付标准。②城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的任院和门诊医药费甩。③稳定住院保障水平，政策范围内任院费用支付比例保持在75％左右。⑤逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。5、新个人医疗保验什么时候实施①各省区、市要于6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划0部署。明确时间表。路线图，确保各项政策措施落实。③各统筹地区要于12月底前出台具体实施力案。个人买医疗保验的注意事项：一、注意投保年龄的限制各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定。根把险种的不同，最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。各保险公司规定的最投保年龄却大致相同。为65周岁。如果您的年龄不在这一范围之内，-般来讲，您不适合投保。招商银行保险提置。年龄越小保费越少。所以建议最好导投保。二、注意如实告如义务条款在订立保验合同时，应将自己目前的身体状况及瓢往病史如实向保验人陈述。以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的性院医疗保险条款将某些严重的疾病（如先天性疾病。白血病等）明确列入不保范围。因此。不要隐瞒病史否则会造成保险合同的失效。即使发生责任范围内的保验事故。保验公司也不会履行赔付义务。三、注意险种的责任范围购买保验时，搞清验种的责任范围很重要，只有责任范围内保险事故的发生，保险公司才会属行赔付义务。如市盘上热变的（重大疾病保险）。其保验责任范围般为投保后第-次确诊的疾病。如惠症、脑中风、心机楼整等，而碍础、肺结核等疾病则列为不保范围。四、注意任院医疗保险的观望期所谓观望期，即保验合同生效-段时间后。保验人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履地给付责任、除意外事故造成的任院医疗费用外。对于一般的任院医疗保险。保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的脸种。观望期布自合同生效日起90天和180天两种，在观望期内发生的医疗费用支出，保险公司不负哈付责任、

一、合理提高筹资标准为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，确保参保人员医保权益，2022年继续提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。中央财政继续按规定对地方实施分档补助，对西部、中部地区分别按照人均财政补助标准80%、60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。统筹安排城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）资金，确保筹资标准和待遇水平不降低。探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制，进一步优化筹资结构。放开新就业形态从业人员等灵活就业人员参保户籍限制。切实落实《居住证暂行条例》持居住证参保政策规定，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。二、巩固提升待遇水平要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。稳定居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，健全门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）保障。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，探索将政策范围内的门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，切实支持三孩生育政策，减轻生育医疗费用负担，促进人口长期均衡发展。三、切实兜住兜牢民生保障底线要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，夯实医疗救助托底功能，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。继续做好医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助工作，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。统筹提高医疗救助资金使用效率，用足用好资助参保、直接救助政策，确保应资尽资、应救尽救。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，确保风险早发现、早预防、早帮扶。完善依申请救助机制，对经相关部门认定核准身份的困难群众按规定实施分类救助，及时落实医疗救助政策。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶，合力防范因病返贫致贫风险。四、促进制度规范统一要坚决贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范决策权限，促进制度规范统一，增强医保制度发展的平衡性、协调性。严格按照《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》要求，2022年底前实现所有统筹地区制度框架统一，40%统筹地区完成清单外政策的清理规范。坚持稳扎稳打、先立后破，统筹做好资金并转和待遇衔接，促进功能融合。推动实现全国医保用药范围基本统一。逐步规范统一省内基本医保门诊慢特病病种范围等政策。加强统筹协调，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，稳步推进省级统筹，职工医保和居民医保可分类序贯推进。要严格落实重大决策、重大问题、重大事项请示报告制度，新情况、新问题和重大政策调整要及时请示报告后实施。各省份落实医疗保障待遇清单制度情况将纳入相关工作绩效考核。五、做好医保支付管理要加强医保药品目录管理，做实做细谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。做好医保支付标准试点工作并加强监测。2022年6月底前全部完成各省份原自行增补药品的消化工作。规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入管理。完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。持续推进医保支付方式改革，扎实落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革，覆盖辖区至少40%统筹地区。探索门诊按人头付费，推进中医医保支付方式改革，探索中医病种按病种分值付费。完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，加强“互联网+”医疗服务医保管理，畅通复诊、取药、配送环节。六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理要全方位、多层次推进药品、医用耗材集采工作，统筹协调开展国家组织和省际联盟集采。2022年底国家和省级（或跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。做好集采结果落地实施和采购协议期满接续工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策。提升完善医药集采平台功能，强化绩效评价，提高公立医疗机构网采率，推广线上结算。稳妥有序推进深化医疗服务价格改革试点，指导督促统筹地区做好2022年调价评估及动态调整工作。启动医药价格监测工程，编制医药价格指数，强化药品和医用耗材价格常态化监管，持续推进医药价格和招采信用评价制度实施。七、强化基金监管和运行分析要加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系，推动建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。继续开展打击欺诈骗保专项整治行动，不断拓展专项整治行动的广度和深度。完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管的基金监管工作格局。要按要求做好基金预算绩效管理工作，完善收支预算管理。综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医药新技术应用、医疗费用增长等因素，开展基金收支预测分析，健全风险预警、评估、化解机制及预案，切实防范和化解基金运行风险。八、健全医保公共管理服务要增强基层医疗保障公共服务能力，加强医疗保障经办力量。全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推动医疗保障政务服务标准化规范化，提高医保便民服务水平。全面落实基本医保参保管理经办规程，加强源头控制和重复参保治理，推进“参保一件事”一次办。优化参保缴费服务，坚持智能化线上缴费渠道与传统线下缴费方式创新并行，持续提升缴费便利化水平。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续深入做好转移接续“跨省通办”。积极参与推进“出生一件事”联办。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。2022年底前实现每个县开通至少一家普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，所有统筹地区开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。九、推进标准化和信息化建设要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，充分发挥平台效能。全面深化业务编码标准维护应用，建立标准应用的考核评估机制。建立完善的信息系统运维管理和安全管理体系，探索建立信息共享机制。发挥全国一体化政务服务平台、商业银行、政务应用等渠道作用，在跨省异地就医备案、医保电子凭证激活应用等领域探索合作机制。十、做好组织实施要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。各级医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，抓实抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作、方便群众缴费，部门间要加强工作联动和信息沟通。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。特此通知。

2022新医保政策：一.扩大药品耗材集采范围。1.任务明确，继续开展药品耗材集中带量采购工作，并扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。这意味着，药品集采将继续扩围，进一步挤压药品带金销售的空间，扩大老百姓受益面。2.三年来，集采已经进入常态化、制度化阶段，国家累计6批集采共采购234种药品，平均每个省份药品集采品种累计已达50个。国家医保局此前也已经明确，药品集采将在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展。3.集采不仅实现被采购药品的降价，同时也对药品市场产生鲶鱼效应。从国家医保局开展的药品价格监测数据看，2019年和2021年这两年，药品总体价格水平持续下降，年均达到7%左右。4.在高值医用耗材方面，2022年国家层面将开展一批脊柱类高值医用耗材集采。针对国家组织采购以外用量大、采购金额高的药品耗材，国家医保局等部门将指导各省份至少各实施或参与联盟采购实施1次集中带量采购二.推进医疗服务价格改革。1.医疗服务价格是重要的民生价格。任务明确，各省份2022年6月底前印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，年底前将医疗服务价格调出成本监审和价格听证目录。2.此前，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市。3.2022年，国家医保局等部门将指导地方科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，年内开展1次调价评估，符合条件的及时调价。4.国家医保局有关负责人表示，深化医疗服务价格改革的同时，也将不断完善配套措施确保群众负担总体稳定。包括做好调价可行性的评估，做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围等。三.推行多元复合式医保支付方式1.为推动医保高质量发展，任务明确，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。2.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将提高医保基金使用效率，减轻患者个人负担。2019年以来，30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点先后启动，在放缓医药费用增速、规范医疗行为等方面发挥积极作用。3.据介绍，在国家试点的基础上，部分省份也选取了一些基础条件较好的城市开展试点，全国DRG、DIP的试点已经超过200个。根据安排，相关部门将对已进入实际付费阶段的试点城市进行评估，根据评估结果完善支付政策。四.促进多层次医疗保障体系发展1.目前，我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。2022年，将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。2.此外，基本医疗保险统筹层次稳步提高，我国绝大多数省份已经实现了市级统筹，北京、天津、上海、重庆、海南等省份已经探索开展省级统筹。接下来，基本医保省级统筹将继续推进。3.在跨省异地就医直接结算方面，进一步扩大门诊费用跨省直接结算，每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。4.国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二条 本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。2017医保新政策国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧!1、覆盖哪些人群?城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。2、将提高个人缴费比重。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。3、如何筹资?坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。4、筹资标准如何确定?各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。5、保障待遇如何均衡?遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。6、住院后，医保可以支付多少?城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。7、医保基金如何管理?城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。8、明确医保药品和医疗服务支付范围。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。9、医保支付方式有哪些系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。10、何时开始实施各省(区、市)要于2017年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2017年12月底前出台具体实施方案。17省实现全民医保人社统一管理《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发以来，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西等8省(自治区、直辖市)先后正式出台文件，对本省整合城乡居民医保制度作出规划部署，如期完成了国务院对整合制度工作提出的上半年任务要求。以上8省从理顺体制、整合制度、提升效能“三位一体”整体考虑，对整合制度工作全面推进作出规划部署。一是明确提出将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门管理的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门管理。二是按照国务院文件“六统一”要求，对通过整合城镇居民医保和新农合两项制度，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出要求。三是对明确整合工作任务分工以及推进时间表、路线图，同时还对确保整合工作平稳有序推进提出具体要求。截至目前，全国32个省区市(含兵团)中，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、兵团9省在国务院文件发布前已全面实现制度整合，以上17个省均突破医疗保险城乡分割的体制机制障碍，明确将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理，实现了全民基本医疗保险制度乃至整个社会保险制度的统一管理，这充分说明地方党委政府对统一医保管理体制的高度共识，对中国特色的社会保障体系的深刻认识。从地方实践看，制度整合成效显著：一是群众普遍得实惠，改革获得感增强。各地在实践中采取“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的思路，居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服务效能，降低了行政成本。依托社会保险公共服务体系，实现了参保登记、基金征缴、权益记录、待遇支付等一体化管理服务，避免了重复投入、多头建设，减少了重复参保、重复补贴。仅山东省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。三是增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用。各地注重发挥社会医疗保险制度规律，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为三医联动改革提供了坚实基础。中国现行的基本医疗保险制度(1)城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。(2)城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助;(3)新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。国务院解读整合城乡居民基本医保一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度?2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效果如何?目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么?整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。四、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么?如何把握基本原则?总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”;突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务;突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出“医保、医疗、医药”三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。五、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”?从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。

法律分析：一、全面深化公立医院改革方面 2016年，要以点带面进一步巩固完善县级公立医院综合改革，加强分类指导和示范引领，选择开展县级公立医院综合改革示范工作。新增100个城市公立医院综合改革试点，使全国试点城市达到200个。推动将10所国家卫生计生委委属委管医院纳纯帆入属地公立医院综合改革，并建立绩效考核机制。　二、推进分级诊疗制度建设 2016年，继续按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。总结推广地方推进家庭医生签约服务的成熟经验。继续加强基层医疗卫生机构和县级医院能力建设，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业。　　三、进一步巩固完善全民医保体系2016年巩固完善全民医保体系主要有5方面的重点工作：一是推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制。基本医疗保险参保率稳定在95%以上，城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，人均个人缴费相应提高。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。二是推进整合城乡居民基本医疗保险制度。推进城乡居民医保在“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”等方面实行“六统一”政策。三是巩固完善城乡居民大病保险和医疗救助制度。实现大病保险全覆盖，让更多大病患者减轻负担。完善大病保险政策，对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象让销和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策。　做滑雹　四是进一步深化医保支付方式改革。　　五是推进发展商业健康保险。　　

医保支付方式改革的主要内容一、推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。二、重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。合理确定中西医病种付费标准。三、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

　我国以前的医疗保险支付方式有DRG与DIP两种支付方式。其实早在2019年，我国就开始了对改变医保支付模式的尝试，其中就有DRG与DIP这两种新型支付方式的试点，现在看来针对这两种新型医保支付模式的试点还是比较成功的，有效的避免了上述相关问题的产生。　　DRG模式是指按照疾病的具体情况分组付费，具体就是根据不同的患者的疾病种类、病情分析情况和对应治疗方法等等要素，将患者分为不同的组别，例如病情相似和耗费医院资源相差不多的患者就会被分在一组，再以组作为单位明确医保支付的标准。　　DIP模式则是指付费单位是由“疾病诊断”和“治疗方法”构成的，其中这两个组合是通过大数据技术得出的，而医保的支付标准是由医保部门按照每年应付医保的总数确定的。　　医保支付模式的改变对医院来说是有益的，可以推进临床路径和消耗药材等方面变的更科学合理，可以促进医院降费提质;对患者来说当然也是件好事，利于额外的诊疗和医药等方面费用的减少。

深圳实现全民医保 　　医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。下面是我整理的深圳实现全民医保相关内容。 　　2015年，深圳推出20元重疾险，让老百姓交很少的钱，通过共济的方式，防止因大病致贫。 　　深圳已实现全民医保，构建三大层次医疗保障体系。医保通过推进分级诊疗制度建设、支持药品供应保障制度及深化医保支付方式改革等创新，发挥三医联动中的基础性作用，而智慧医保的推行更是深层次变革医保的服务模式。 　　这些都源于政府部门工作思路和理念的转变，适应并跟上新形势，不断改革创新探索，而延伸健康保险进行医保前置预防又是一次理念的创新、制度的探索。 　　重疾险推出完善了医保体系 　　X先生得了重病，很不幸。但幸运的是，他不仅参加了医保，还参加了重疾补充保险，这些医疗保障让他的治疗负担减轻不少。除去正常的医保报销外，由于参加重疾险，X先生又获得26万元的个人赔偿。人生得一场重病本就不幸，但如果因病致贫，则更是雪上加霜。深圳这些年一直进行的医疗保障体系改革创新，使X先生这样的参保人能通过共济的方式建立起“防火墙”。 　　2015年，深圳推出20元重疾险，让老百姓交很少的钱，通过共济的方式，防止因大病致贫。20元，对个人说，不算多，但众人拾柴火焰高，四五百万人参保量就很大。去年重疾险有400多万人参保，今年有500多万人参保。防止因大病致贫，就必须靠大家供给互相帮助。去年，重疾险实现最高赔偿个人是26万元，第一笔赔偿是14万元。这对参保人来说，是一大帮助。 　　深圳医保体系已经实现全覆盖，保障低层次人群，使参保人有基本保障。深圳医疗保障体系三个层次，一是基本医疗保险，实现基本保障，实现全覆盖;二是地方补充医疗保险;三是由商业保险机构承办的重特大疾病补充医疗保险。而在构建医疗保障体系中，光靠政府力量是不够的，还需要和商业机构一起，进行合作补充，朝着一个目标前进，实现多层次的社会保障体系。 　　深圳一直在推进医疗保障体系的建设，健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，进一步缓解因病致贫社会问题，不断提高医疗保险保障水平。 　　深圳重疾补充医保是2015年市政府民生实事。深圳市人力资源保障局介绍，重特大疾病补充医疗保险坚持政府主导，通过政府采购由商业保险公司自负盈亏、保本微利承办。这一制度覆盖到全市社会医疗保险参保人，采取自愿参保原则。在国内首创采用医保个账、个人自费、福彩金、残保金支付的多渠道筹资模式。 　　而重疾补充医保保险待遇范围大、水平高，实现住院合理合规自付部分费用二次报销70%(不封顶)以及治疗肺癌、乳腺癌、肠癌、白血病、强直性脊柱炎、精神分裂症等疾病的11个医保目录外药品的报销。另外，实施一站式理赔服务，参保人便捷享受保险待遇。 　　这一改革极大减轻重特大疾病参保患者医疗经济负担。2015年7月至2016年6月，医保年度重特大疾病补充医疗保险投保人数为486万人，理赔3万多人次，赔付总额1.2亿余元，医保年度内对参保人单人赔付的最高额达73.5万元;2016年7月-2017年6月医保年度重特大疾病补充医疗保险投保人数为504万人，截至2016年9月理赔总人次4541人次，赔付总额2742万元。 　　这一改革为罹患重特大疾病参保人提供更为精准、有力的医疗保障，有效缓解因病致贫、返贫社会问题。而这一制度创新首次通过政府采购方式实现商业保险公司承办深圳政策性医保业务，引入市场资源和竞争机制大幅降低参保成本，有效提高保障效率，促进三方共赢。 　　勇于探索创新，突破国家大病保险筹资模式，深圳首创采用多渠道筹资，进一步扩大政策覆盖面，同时活化医保个人账户，放大其保障功能。对享受低保的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民等特殊群体给予特殊保障措施，践行精准扶贫理念。截至目前，已有清远、佛山、珠海、厦门、青岛等地前来考察学习重疾险。 　　三医联动改革医保起撬动性基础作用 　　看病难看病贵是老百姓意见比较大，改革也比较难的，医药卫生体制改革就是要解决这些问题。为推动“健康深圳”建设，发挥医保在医药卫生体制改革中的基础性作用，深圳进一步推进医疗、医保、医药三医联动，提高改革行动能力。 　　三医联动中，医疗医药相对来说是静态，医保是活跃因素，也可以说是医保撬动改革。比方说，对基本医疗卫生保障，医保是支撑作用，可以调节医疗卫生资源配置。参保人到大医院看病，还是到社康中心看病，通过医保可以调节。现在70%的参保人要求门诊看病首诊在社康，其他的参保人没强制要求，但到社康看病，可以打7折，通过医保政策的导向作用，从而减轻大医院负担。还有就是对医保定点医疗机构与零售药店的管理，这在医生与患者之间起了协调作用。政府对整个基本卫生体系的管理可以靠医保基金的协调来实现。 　　医疗卫生和社会保障事业是深圳大力发展的重要民生事业，这其中包括引进人才的“三名工程”，还有三医联动改革等。在“三医联动”改革中，医保是基础性作用，这体现在几方面，一是承载，从深圳来讲，要保障1200万人口的卫生与健康;二是负荷，1200万人就医用药中出现的问题，需要医保协调配置。 　　三医联动改革中，医保通过几大支点撬动改革，这包括建立与完善多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平;推进分级诊疗制度建设;支持药品供应保障制度及医疗服务价格体系改革;深化医保支付方式改革，加强医保监管机制建设等。 　　比如，深圳在政策层面已经实现了全民医保，确保全民医保的对象“有保可参”。2016年10月，深圳基本医疗保险和地方补充医保参保人数达到1279 .7万，同比增长6.3%，其中基本医疗保险一、二、三档分别为394.3万、484.4万和401.0万。更不用说深圳重疾险一推出就很成功，医疗保障水平也在稳步提高。2015年深圳参保人政策范围内住院费用记账比例为88.9%，实际记账比例82.6%，记账比例也是很高。 　　为解决大医院门诊就医紧张问题，促进“小病在社区，大病进医院”，2005年至今，深圳人力资源保障局坚持通过实施医保政策引导参保人基层就医。面向基本医保二档、三档参保人实施“选定社康首诊、逐级转诊”措施，目前共有874万参保人强制基层首诊，占深圳总参保人数的70%。 　　药品零加成待遇等公立医院改革，更受关注。深圳将公立医院取消药品加成的改革扩展到定点非公立医疗机构参保人群，参保人群取消药品加成后，定点医院因此减少的药品加成收入，折算成新增门诊诊金和住院诊查费收费标准，由社会医疗保险基金单独另行支付，参保人无需支付。2015年市人力资源保障局共支付定点医疗机构新增门诊诊金和住院诊查费4.69亿元，为参保人减负3.29亿元。 　　由此可见三医联动改革中，医保起到撬动性基础作用。正如深圳市人力资源保障局局长王卫所说，任何改革，无论从哪发端，医药、医疗也好，医保是兜底的。 　　延伸健康保险进行医保前置预防 　　在构建医疗保障体系中，深圳正进行延伸和拓展，延伸健康保险进行医保前置预防。在深圳已出台的《深圳经济特区促进全民健身条例》提到，鼓励市民积极参加全民健身活动，建立市民健身激励制度。市民的医保个人账户上一年度余额达到本市上一年度在岗职工平均工资5%的，可以将余额的10%用于个人健身消费。 　　“十三五”期间，深圳将发挥医保的预防保健功能。比如，完善医保药品和医疗服务项目目录，逐步将符合规定的医养融合、临终关怀、康复护理等服务项目纳入医保支付范围，推动社会医疗保险个人账户部分余额用于体育健身、预防保健等健康服务消费，探索建立医保支付“总额控制，结余奖励”机制，鼓励医疗机构推进分级诊疗。 　　在未来，深圳医保个人账户部分余额可用于体育健身、预防保健等健康服务消费，让参保人享受更多的医保惠民政策。 　　无论是重疾险的推出完善医疗保障体系，还是延伸健康保险进行医保前置预防，都是医疗卫生和社会保障事业发展中创新性改革，是医疗保障思路的创新，是政府服务理念的创新。 　　而另一项创新也极为重要，那就是推动“互联网+医保”建设，利用互联网技术深层次变革惠民服务，为医疗保障政策制定提供科学依据等。 　　智慧医保平台深度变革服务方式 　　长期以来，一些医院存在看病“三长一短”现象，即挂号排队时间长、看病等候时间长、取药排队时间长、医生问诊时间短，为患者就医带来不便。为提高挂号缴费排队效率、改善患者就医体验，深圳于6月开展医疗保险移动支付试点，目前有近30家医院参与或申请加入试点，10家医院已提供医保移动支付服务，利用移动支付颠覆传统就医流程，破解群众看病难题。 　　深圳市人力资源和社会保障局局长王卫表示，此次试点工作由人社局和多家互联网支付公司及试点医院合力打造移动支付平台，借助移动互联网公司的支付技术及风控体系，一键完成医保与自费的移动支付。 　　据悉，深圳开展医疗保险移动支付试点后，医疗保险参保人可通过合作方的支付平台，包括支付宝、微信、平安壹钱包等，绑定加载金融功能的社会保障卡，即可通过手机完成医保的门诊挂号和缴费，避免长时间排队。 　　截至2016年11月16日，各支付平台与社保卡累计成功绑定14 .7万次，实现就医过程中的移动支付3.7万人次。 　　深圳率先在全国范围内推动医保移动支付，是“互联网+”形势下，利用互联网手段改善市民看病就医体验，提升政府服务效能的重要体现。而智慧医保的建设，则利用互联网技术深层次撬动医保改革。 　　深圳市人力资源保障局推出的智慧医保平台包括医保智能审核系统、精算决策分析平台、参保人服务平台等三大系统。医保智能审核系统是要建成一个集事前提醒、事中干预、事后审核全流程于一体的医保智能监控系统。有效监控医保基金欺诈、浪费、滥用等问题，提升医保审核效率、实现有效控费;促进医院对医疗费用合理性进行主动管理。 　　举例来说，参保人一刷卡看病就可以进行数据分析，比如，10月份，一参保人去3次医院拿了很多药，这个可以分析，拿的药多不多?拿的药是否合理等?就可以对2000多家医疗机构和医药机构有效监控。药品监管也是，比如处方药，药店是不是在没有处方情况下卖给私人等。 　　精算决策分析平台是通过系统平台和精算模型对医保基金的运行状况、风险管控状况、保障能力等方面进行数据分析。为基金的科学管理及政策调整提供科学依据，为政策评估和决策提供数据支持。 　　可以说，深圳通过多年来的医保体系建设，医保改革创新的不断推进，正在织就一张完美几无疏漏的“保障之网”，绘就了深圳医疗保障体系的宏伟蓝图。 　　拓展阅读： 　　医保在三医联动中六大基础性作用 　　为推动“健康深圳”建设，发挥深圳医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用，深圳进一步推进医疗、医保、医药三医联动，提高改革行动能力，其中，医保发挥了六大基础性作用： 　　一、构建多层次医疗保障体系 　　深圳社会医疗保险制度已经覆盖到了深圳单位的职工和本市户籍的居民，同时还将在校在园的非深圳户籍的儿童和学生纳入，在政策层面已经实现了全民医保。2016年8月，深圳基本医疗保险和地方补充医保参保人数达到1263.2万，同比增长5.9%。 　　深圳成功构建了基本医疗保险、地方补充医疗保险、重疾补充保险的三层次医疗保障体系。2015医保年度重疾补充保险自愿参保人数486万，2016医保年度重疾补充保险自愿参保人数504万。截至2016年9月，重疾补充保险已累计理赔3.45万人次，涉及参保人1.26万人，赔付总金额1.47亿元，其中对个人赔付的最高金额为73.5万元。 　　2015年深圳参保人政策范围内住院费用记账比例为88.9%，实际记账比例82.6%。最高支付限额与连续参保时间挂钩，按深圳2015年社平工资6753元/月的标准计算，连续参保6年以上的，基本医保统筹基金年度最高支付限额为48.6万元，同时地补基金最高支付限额100万元。 　　二、推进分级诊疗制度建设 　　按“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”要求，解决大医院门诊就医紧张问题，促进“小病在社区，大病进医院”，目前共有874万参保人强制基层首诊，占深圳总参保人数的70%。 　　2016年，深圳在罗湖区开展试点，在不强制改变签约参保人就医行为的前提下，由罗湖医院集团为签约参保人提供政策规定的基本医疗和公共卫生服务，并通过整合辖区医疗卫生资源，为签约参保人提供包括家庭医生、动态电子健康档案管理、优先诊疗、慢病管理、社区康复、医养融合养老等十项优惠、优质、便捷服务。 　　同时，改革医疗保险费用管理方式，实行签约参保人医疗保险费用总支出“总额管理、结余奖励”，医疗保险基金结余部分，罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。这促使罗湖医院集团主动将资源下沉基层，加强社康中心能力建设和家庭医生签约服务，指导参保人做好预防保健工作，让签约对象少生病、少住院、少负担、看好病。 　　三、支持药品供应保障制度及医疗服务价格体系改革 　　将公立医院取消药品加成的改革扩展到定点非公立医疗机构参保人群，参保人群取消药品加成后，定点医院因此减少的药品加成收入，折算成新增门诊诊金和住院诊查费收费标准，由社会医疗保险基金单独另行支付，参保人无需支付。2015年，深圳市人力资源保障局共支付定点医疗机构新增门诊诊金和住院诊查费4 .69亿元，为参保人减负3.29亿元。 　　按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，降低大型设备检查服务价格、医用耗材的加成费用，提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。 　　四、深化医保支付方式改革 　　医保付费方式改革有利于提升医保对医疗费用的控制和对医疗资源的调节两大功能。目前深圳采取的是总额控制下的复合式支付制度，包括按单元、按病种、按人头、按住院床日、按项目等多种支付方式，并形成了独具特色的偿付模式。深圳门诊以按人头付费为主，住院以按单元付费、病种付费为主。医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构，并逐步向按病种付费倾斜，现按病种支付的病种数量131个。另外，深圳将探索DRGS按疾病诊断相关分组付费方式改革。 　　与此同时，加强医保监管，控制医疗费用不合理支出。比如，将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，2010年开始把对医保医师的管理写入定点医疗机构医疗服务协议书中，建立了医保医师管理库，截至2015年12月共计备案2万余名社保协议医师。 　　五、推动“互联网+医保”建设 　　为方便参保人就医，参保人在市内各定点医疗机构就诊均可使用社会保障卡记账，其费用由社保机构与各定点医疗机构实行直接结算，直接结算资金占参保人医保支付资金的99%以上。2016年6月中旬，深圳市人力资源和社会保障局联合微信、支付宝、平安壹钱包等支付平台与17家试点医院共同推出医保移动支付服务。通过支付平台的支付账号与社会保障卡及绑定后实现移动支付替代传统线下刷卡支付方式，节约参保人刷卡排队的时间。目前有近30家医院参与或申请加入试点，10家医院已提供医保移动支付服务。截至2016年11月16日，各支付平台与社保卡累计成功绑定14.7万次，实现移动支付就医3.7万人次。 　　在现有医疗保险信息平台上增建医保智能审核系统，实现医疗机构及参保人医疗行为的事前、事中、事后全流程医保智能监控，促进医疗机构的自我管理和行为规范。同时搭建医疗保险精算决策分析信息平台，开展大数据分析，为医保基金的科学管理及政策调整提供科学依据，为医保政策评估和决策提供数据支持等。 　　六、鼓励支持医药机构发展 　　为让参保人就医时有更多医疗机构可选择及响应医改相关文件支持社会办医疗机构发展，市人力资源保障局在约定医保定点医疗机构时不对医疗机构举办主体性质进行限制，有资质的社会办医疗机构与公立医疗机构享有同等机会为参保人提供服务。纳入医保定点的社会办医疗机构与公立医疗机构一样，执行统一的医保管理政策。截至2016年8月，深圳市内有住院功能的"定点医院132家，其中社会办医院68家，占比51.5%。 　　另外，深圳将定点医药机构审批制改为核准制，取消数量限制，将符合条件的医疗机构、零售药店全部纳入医保定点。截至2016年8月，深圳两定机构数量2264家。为支持鼓励更多医药机构发展，享受平等为参保人提供服务的权利，近期市人力资源保障局将再次启动两定机构管理办法修订工作，将进一步规范定点医药机构申请条件、优化申请规程等。 　　深圳医保一二三档的区别 　　就医原则 　　一档参保人：市内任一定点医疗机构就医 　　二档参保人：门诊在绑定社康中心就医，住院在市内任一定点医疗机构就医，门诊大病在规定医疗机构就医。 　　三档参保人：门诊在绑定社康中心就医，住院及门诊大病在规定医疗机构就医。 　　普通门诊待遇 　　一档参保：人个人账户用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用，70%由个人账户支付，30%由统筹基金按规定支付。 　　二档参保人/三档参保人： 　　属于甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； 　　属于医保目录的单项诊疗或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元； 　　社区门诊统筹基金支付给每位二档、三挡参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。 　　个人账户家庭共济 　　一档参保人：个 人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%，超过的部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药；可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属支付其在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用。 　　二档参保人/三档参保人：无 　　个人账户不足支付 　　一档参保人：一档参保人连续参保满一年，在同一个医保年度内自付的门诊基本医疗费用和地补医疗费用超市在岗职工平均工资5%的，超过部分由统筹基金按规定支付70%（年满70周岁以上支付80%）。 　　二档参保人/三档参保人：无 　　门诊大型设备检查和治疗所发生的费用 　　一档参保人：由统筹基金按规定支付80% 　　二档参保人/三档参保人：按普通诊疗项目单价最高不超过120元支付。 　　普通门诊输血费用 　　一档参保人：由统筹基金按规定支付90% 　　二档参保人/三档参保人：由统筹基金按规定支付70% 　　门诊大病待遇 　　一档参保人/二档参保人/三档参保人：根据连续参保时间长短由统筹基金按规定支付60%-90% 　　体检补助 　　一档参保人：退休时一次性500元，每人每月20元（满70周岁为每人每月40元） 　　二档参保人/三档参保人：无 　　住院待遇 　　一档参保人：住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90% 　　二档参保人/三档参保人： 　　1、可到绑定的社康中心结算医院住院，或经结算医院转诊到规定医院住院，所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，在住院起付线以上的部分报销比例为： 　　一级医院：85% 　　二级医院：80% 　　三级医院：75% 　　2、如果不经过转诊，到结算医院以外的规定医院住院，按就诊医院的住院支付标准的90%支付（即上述第1条支付标准） 　　在市外就医的待遇 　　一档参保人：普通门诊费用、大病门诊费用、住院费用都可按规定报销 　　二档参保人/三档参保人：普通门诊费用不予报销；符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。 ;

国家医保局财政部国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知医保发〔2022〕20号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅，国家税务总局各省、自治区、直辖市和计划单列市税务局：为贯彻落实党中央、国务院决策部署和2022年《政府工作报告》有关任务要求，进一步深化医疗保障制度改革，促进医疗保障高质量发展取得新成效，现就切实做好2022年城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：一、合理提高筹资标准为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，确保参保人员医保权益，2022年继续提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。中央财政继续按规定对地方实施分档补助，对西部、中部地区分别按照人均财政补助标准80%、60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。统筹安排城乡居民大病保险资金，确保筹资标准和待遇水平不降低。探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制，进一步优化筹资结构。放开新就业形态从业人员等灵活就业人员参保户籍限制。切实落实《居住证暂行条例》持居住证参保政策规定，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。二、巩固提升待遇水平要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。稳定居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，健全门诊慢性病、特殊疾病保障。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，探索将政策范围内的门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，切实支持三孩生育政策，减轻生育医疗费用负担，促进人口长期均衡发展。三、切实兜住兜牢民生保障底线要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，夯实医疗救助托底功能，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。继续做好医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助工作，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。统筹提高医疗救助资金使用效率，用足用好资助参保、直接救助政策，确保应资尽资、应救尽救。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，确保风险早发现、早预防、早帮扶。完善依申请救助机制，对经相关部门认定核准身份的困难群众按规定实施分类救助，及时落实医疗救助政策。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶，合力防范因病返贫致贫风险。四、促进制度规范统一要坚决贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范决策权限，促进制度规范统一，增强医保制度发展的平衡性、协调性。严格按照《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案》要求，2022年底前实现所有统筹地区制度框架统一，40%统筹地区完成清单外政策的清理规范。坚持稳扎稳打、先立后破，统筹做好资金并转和待遇衔接，促进功能融合。推动实现全国医保用药范围基本统一。逐步规范统一省内基本医保门诊慢特病病种范围等政策。加强统筹协调，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，稳步推进省级统筹，职工医保和居民医保可分类序贯推进。要严格落实重大决策、重大问题、重大事项请示报告制度，新情况、新问题和重大政策调整要及时请示报告后实施。各省份落实医疗保障待遇清单制度情况将纳入相关工作绩效考核。五、做好医保支付管理要加强医保药品目录管理，做实做细谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。做好医保支付标准试点工作并加强监测。2022年6月底前全部完成各省份原自行增补药品的消化工作。规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入管理。完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。持续推进医保支付方式改革，扎实落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革，覆盖辖区至少40%统筹地区。探索门诊按人头付费，推进中医医保支付方式改革，探索中医病种按病种分值付费。完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，加强“互联网+”医疗服务医保管理，畅通复诊、取药、配送环节。六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理要全方位、多层次推进药品、医用耗材集采工作，统筹协调开展国家组织和省际联盟集采。2022年底国家和省级集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。做好集采结果落地实施和采购协议期满接续工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策。提升完善医药集采平台功能，强化绩效评价，提高公立医疗机构网采率，推广线上结算。稳妥有序推进深化医疗服务价格改革试点，指导督促统筹地区做好2022年调价评估及动态调整工作。启动医药价格监测工程，编制医药价格指数，强化药品和医用耗材价格常态化监管，持续推进医药价格和招采信用评价制度实施。七、强化基金监管和运行分析要加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系，推动建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。继续开展打击欺诈骗保专项整治行动，不断拓展专项整治行动的广度和深度。完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管的基金监管工作格局。要按要求做好基金预算绩效管理工作，完善收支预算管理。综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医药新技术应用、医疗费用增长等因素，开展基金收支预测分析，健全风险预警、评估、化解机制及预案，切实防范和化解基金运行风险。八、健全医保公共管理服务要增强基层医疗保障公共服务能力，加强医疗保障经办力量。全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推动医疗保障政务服务标准化规范化，提高医保便民服务水平。全面落实基本医保参保管理经办规程，加强源头控制和重复参保治理，推进“参保一件事”一次办。优化参保缴费服务，坚持智能化线上缴费渠道与传统线下缴费方式创新并行，持续提升缴费便利化水平。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续深入做好转移接续“跨省通办”。积极参与推进“出生一件事”联办。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。2022年底前实现每个县开通至少一家普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，所有统筹地区开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。九、推进标准化和信息化建设要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，充分发挥平台效能。全面深化业务编码标准维护应用，建立标准应用的考核评估机制。建立完善的信息系统运维管理和安全管理体系，探索建立信息共享机制。发挥全国一体化政务服务平台、商业银行、政务应用等渠道作用，在跨省异地就医备案、医保电子凭证激活应用等领域探索合作机制。十、做好组织实施要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。各级医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，抓实抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作、方便群众缴费，部门间要加强工作联动和信息沟通。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。特此通知。国家医保局财政部国家税务总局2022年6月30日

一、合理提高筹资标准为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，确保参保人员医保权益，2022年继续提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。中央财政继续按规定对地方实施分档补助，对西部、中部地区分别按照人均财政补助标准80%、60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。统筹安排城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）资金，确保筹资标准和待遇水平不降低。探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制，进一步优化筹资结构。放开新就业形态从业人员等灵活就业人员参保户籍限制。切实落实《居住证暂行条例》持居住证参保政策规定，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。二、巩固提升待遇水平要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。稳定居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。完善门诊保障措施，继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，健全门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）保障。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，探索将政策范围内的门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，切实支持三孩生育政策，减轻生育医疗费用负担，促进人口长期均衡发展。三、切实兜住兜牢民生保障底线要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，夯实医疗救助托底功能，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。继续做好医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助工作，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。统筹提高医疗救助资金使用效率，用足用好资助参保、直接救助政策，确保应资尽资、应救尽救。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，确保风险早发现、早预防、早帮扶。完善依申请救助机制，对经相关部门认定核准身份的困难群众按规定实施分类救助，及时落实医疗救助政策。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶，合力防范因病返贫致贫风险。四、促进制度规范统一要坚决贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范决策权限，促进制度规范统一，增强医保制度发展的平衡性、协调性。严格按照《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》要求，2022年底前实现所有统筹地区制度框架统一，40%统筹地区完成清单外政策的清理规范。坚持稳扎稳打、先立后破，统筹做好资金并转和待遇衔接，促进功能融合。推动实现全国医保用药范围基本统一。逐步规范统一省内基本医保门诊慢特病病种范围等政策。加强统筹协调，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，稳步推进省级统筹，职工医保和居民医保可分类序贯推进。要严格落实重大决策、重大问题、重大事项请示报告制度，新情况、新问题和重大政策调整要及时请示报告后实施。各省份落实医疗保障待遇清单制度情况将纳入相关工作绩效考核。五、做好医保支付管理要加强医保药品目录管理，做实做细谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。做好医保支付标准试点工作并加强监测。2022年6月底前全部完成各省份原自行增补药品的消化工作。规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒医保准入管理。完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。持续推进医保支付方式改革，扎实落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革，覆盖辖区至少40%统筹地区。探索门诊按人头付费，推进中医医保支付方式改革，探索中医病种按病种分值付费。完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，加强“互联网+”医疗服务医保管理，畅通复诊、取药、配送环节。六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理要全方位、多层次推进药品、医用耗材集采工作，统筹协调开展国家组织和省际联盟集采。2022年底国家和省级（或跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。做好集采结果落地实施和采购协议期满接续工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策。提升完善医药集采平台功能，强化绩效评价，提高公立医疗机构网采率，推广线上结算。稳妥有序推进深化医疗服务价格改革试点，指导督促统筹地区做好2022年调价评估及动态调整工作。启动医药价格监测工程，编制医药价格指数，强化药品和医用耗材价格常态化监管，持续推进医药价格和招采信用评价制度实施。七、强化基金监管和运行分析要加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系，推动建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。继续开展打击欺诈骗保专项整治行动，不断拓展专项整治行动的广度和深度。完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管的基金监管工作格局。要按要求做好基金预算绩效管理工作，完善收支预算管理。综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医药新技术应用、医疗费用增长等因素，开展基金收支预测分析，健全风险预警、评估、化解机制及预案，切实防范和化解基金运行风险。八、健全医保公共管理服务要增强基层医疗保障公共服务能力，加强医疗保障经办力量。全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推动医疗保障政务服务标准化规范化，提高医保便民服务水平。全面落实基本医保参保管理经办规程，加强源头控制和重复参保治理，推进“参保一件事”一次办。优化参保缴费服务，坚持智能化线上缴费渠道与传统线下缴费方式创新并行，持续提升缴费便利化水平。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续深入做好转移接续“跨省通办”。积极参与推进“出生一件事”联办。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。2022年底前实现每个县开通至少一家普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，所有统筹地区开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。九、推进标准化和信息化建设要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，充分发挥平台效能。全面深化业务编码标准维护应用，建立标准应用的考核评估机制。建立完善的信息系统运维管理和安全管理体系，探索建立信息共享机制。发挥全国一体化政务服务平台、商业银行、政务应用等渠道作用，在跨省异地就医备案、医保电子凭证激活应用等领域探索合作机制。十、做好组织实施要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。各级医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，抓实抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作、方便群众缴费，部门间要加强工作联动和信息沟通。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。请点击输入图片描述（最多18字）

2017医保新政策国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧!1、覆盖哪些人群?城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。2、将提高个人缴费比重。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。3、如何筹资?坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。4、筹资标准如何确定?各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。5、保障待遇如何均衡?遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。6、住院后，医保可以支付多少?城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。7、医保基金如何管理?城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。8、明确医保药品和医疗服务支付范围。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。9、医保支付方式有哪些系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。10、何时开始实施各省(区、市)要于2017年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2017年12月底前出台具体实施方案。17省实现全民医保人社统一管理《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发以来，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西等8省(自治区、直辖市)先后正式出台文件，对本省整合城乡居民医保制度作出规划部署，如期完成了国务院对整合制度工作提出的上半年任务要求。以上8省从理顺体制、整合制度、提升效能“三位一体”整体考虑，对整合制度工作全面推进作出规划部署。一是明确提出将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门管理的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门管理。二是按照国务院文件“六统一”要求，对通过整合城镇居民医保和新农合两项制度，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出要求。三是对明确整合工作任务分工以及推进时间表、路线图，同时还对确保整合工作平稳有序推进提出具体要求。截至目前，全国32个省区市(含兵团)中，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、兵团9省在国务院文件发布前已全面实现制度整合，以上17个省均突破医疗保险城乡分割的体制机制障碍，明确将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理，实现了全民基本医疗保险制度乃至整个社会保险制度的统一管理，这充分说明地方党委政府对统一医保管理体制的高度共识，对中国特色的社会保障体系的深刻认识。从地方实践看，制度整合成效显著：一是群众普遍得实惠，改革获得感增强。各地在实践中采取“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的思路，居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服务效能，降低了行政成本。依托社会保险公共服务体系，实现了参保登记、基金征缴、权益记录、待遇支付等一体化管理服务，避免了重复投入、多头建设，减少了重复参保、重复补贴。仅山东省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。三是增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用。各地注重发挥社会医疗保险制度规律，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为三医联动改革提供了坚实基础。中国现行的基本医疗保险制度(1)城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。(2)城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助;(3)新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。国务院解读整合城乡居民基本医保一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度?2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效果如何?目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么?整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。四、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么?如何把握基本原则?总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”;突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务;突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出“医保、医疗、医药”三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。五、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”?从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

法律分析：一、全面深化公立医院改革方面 2016年，要以点带面进一步巩固完善县级公立医院综合改革，加强分类指导和示范引领，选择开展县级公立医院综合改革示范工作。新增100个城市公立医院综合改革试点，使全国试点城市达到200个。推动将10所国家卫生计生委委属委管医院纳纯帆入属地公立医院综合改革，并建立绩效考核机制。　二、推进分级诊疗制度建设 2016年，继续按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。总结推广地方推进家庭医生签约服务的成熟经验。继续加强基层医疗卫生机构和县级医院能力建设，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业。　　三、进一步巩固完善全民医保体系2016年巩固完善全民医保体系主要有5方面的重点工作：一是推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制。基本医疗保险参保率稳定在95%以上，城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，人均个人缴费相应提高。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。二是推进整合城乡居民基本医疗保险制度。推进城乡居民医保在“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”等方面实行“六统一”政策。三是巩固完善城乡居民大病保险和医疗救助制度。实现大病保险全覆盖，让更多大病患者减轻负担。完善大病保险政策，对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象让销和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策。　做滑雹　四是进一步深化医保支付方式改革。　　五是推进发展商业健康保险。　　

城乡居民基本医疗保险报销范围有门诊医疗费用报销、住院医疗费用报销、慢性病医疗费用报销、大病保险金报销。1、门诊医疗费用报销：城乡居民基本医疗保险可以报销门诊医疗费用，包括挂号费、诊疗费、检查费、化验费、治疗费、手术费等。但是，一些特殊医疗服务项目（如美容、性功能障碍治疗等）不在报销范围内。2、住院医疗费用报销：城乡居民基本医疗保险可以报销住院医疗费用，包括床位费、护理费、药品费、检查费、化验费、手术费等。但是，一些特殊医疗服务项目（如美容、性功能障碍治疗等）不在报销范围内。3、慢性病医疗费用报销：城乡居民基本医疗保险可以报销慢性病的医疗费用，包括长期服药、定期检查等费用。但是，一些特殊的治疗项目（如生物制剂治疗等）不在报销范围内。4、大病保险金报销：城乡居民基本医疗保险还可以获得大病保险金的报销。大病保险金是指针对某些高发、高危疾病，由政府设立的特别救助基金，用于帮助患者支付高额的医疗费用。医保特色：1、大病保险：针对某些高发、高危疾病，设立特别救助基金，用于帮助患者支付高额的医疗费用。2、门诊慢性病管理：通过建立门诊慢性病管理系统，对患有慢性病的患者进行长期管理和跟踪服务，提高治疗效果和生活质量。3、家庭医生签约服务：通过与家庭医生签约服务，实现基层医疗服务的全面覆盖，为参保人提供更加便捷和优质的医疗服务。4、异地就医直接结算：通过建立跨地区医保结算机制，实现参保人在异地就医时的直接结算，避免了重复报销和经济损失。5、医保支付方式改革：通过改革医保支付方式，逐步推广按病种付费、按人头付费等新型支付方式，促进医疗服务质量提升和医保费用控制。以上内容参考：百度百科-城乡居民基本医疗保险

这个是根据国家的政策来执行的

超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。一、上海退休职工医保政策文件退休人员大病医保缴费标准是200元。其中100元由单位缴纳，另外100元由个人缴纳。缴费标准200元是国家统一制定的，不管哪一年退休，标准是不会改变的。如果政策有变化，则是统一的变化，所有人的标准都一样。但这取决于单位怎样，象有些单位已破产，那就需要个人全额交纳了。上海退休职工医保政策(上海退休职工医保政策文件)二、上海市退休后医保享受要求上海市的医保缴纳只要连续15年即可在退休后终身享受医疗保险，这在全国来说是缴纳时间最短的，其他省市都要求缴纳更多时间才能终身享受医疗保险。目前上海的退休人员74岁以下的每年1680元、75岁以上的每年1890元，7月份打入个人账户，用完之后，2000年前退休的个人自负300元、之后的个人自负700元，接下来则是一级医院医保报销90%、二级医院是80%，三级医院是70%，这些是门急诊的范围。三、上海退休职工医保政策文件最新职工医保统筹基金最高支付限额，将从55万元→57万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%退休职工当年医保账户余额：74周岁以下计入1680元，75周岁以上计入1890元。四、上海退休职工医保政策文件规定上海退休职工互助医保缴费流程:1、填写完整的“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划参保登记表”2、用 EXCEL 格式制作的参保人员名单(序号、姓名、身份证号和干保四个字段)电子文档，拷至U盘，至就近的区总工会服务处提交参保名单。3、已缴费财务凭证。缴费方式:1、贷记凭证(在参保时提供已加盖银行业务章的复印件)2、网上银行(在参保时提供付款凭证的打印件)3、现金解款单(在参保时提供已加盖银行业务章的复印件)4、代扣保障费(参保人员在10人以上可申请)5. 上海退休职工医保政策文件下载退休职工凭身份证第一次到社区事务中心缴大额医保并同意以后每年从退休金中扣除写好协议。法律依据《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》二、主要任务（一）改进个人账户计入办法。自2023年7月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准为74岁以下1680元/年，75岁以上1890元/年。（二）增强门诊共济保障功能。完善职工医保门诊费用保障机制，2023年7月1日起，调整门急诊待遇标准。1．在职职工：门急诊自负段标准调整为500元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付70%。2．退休人员：（1）2001年1月1日后退休人员，门急诊自负段标准调整为300元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%。（2）2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准调整为200元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%。（三）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2022年7月1日起，分步扩大个人账户使用范围。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。（四）增强地方附加基金补充保障功能。用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加基金，单独列账。2023年1月1日起，门急诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，不再由地方附加基金支付。地方附加基金继续支付职工医保综合减负在内的各项减负费用、统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用等。探索发挥地方附加基金在应对人口老龄化等方面的多渠道筹资和补充保障功能。（五）加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。进一步健全个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，完善市、区两级行政执法监管体系，持续开展打击欺诈骗保专项行动，加强跨部门联合监管，强化社会监督，加快智能监管系统建设。加快推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。（六）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强“三医”联动，推动深化医药卫生体制改革。推行总额预算管理下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，继续深化医保支付方式改革，推进按病种分值付费（DIP）体系、按疾病诊断相关分组付费（DRG）体系，为群众提供更加优质医药服务，降低群众看病就医负担。科学合理确定医保支付标准，引导主动使用疗效确切、价格合理的药品。进一步将符合条件的“互联网＋”医疗服务项目纳入支付范围。

影响了医疗费用控制，医保支付方式改革，医疗服务质量监管。1、医疗费用控制：医疗质量的提高促使医疗机构更加注重病患的治疗效果，减少不必要的医疗资源浪费，从而有助于控制医疗费用。2、医保支付方式改革：提高医疗质量可以促使医保支付方式的改革，原来的按项目付费向按病种、按人头等更加科学合理的付费方式转变。3、医疗服务质量监管：医疗质量的提高需要医疗机构加强内部管理，健全医疗服务质量监管体系。

在vbp来临的时代，医保支付方式改革的思路，是由之前按项目付费为代表的后付费制，向单病种付费、DRG、DIP等预付制方式进行转变。vbp全称为Value-BasedPricing，基于价值的定价，即价值付费。价值付费VBP(Value-BasedPayment)的理念，是基于患者得到的医疗质量和就医体验付费，是在相关医疗开支和临床效果之间寻找平衡。主要思路是从规模扩张转向内涵建设。具体的实施方式，就是打造指标体系，也就是对医疗机构的一种指标体系进行数据采集，再进行排名排序。基于排名的得分结果，给予质量保证金的奖惩。这也意味着医院面对医保费用控制方式，要由之前的总额预付、审核、稽核、飞行检查、拒付等为代表的被动控费方式，转变为医院积极思考如何以合理质量和费用。

城市公立医院改革启幕试点方案全解析 　　新医改当中，含金量相当高的那只“靴子”终于落地。 　　5月17日，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下称“《意见》”)正式公布。 　　《意见》对我国医改当中最艰难的部分——公立医院改革，尤其是城市公立医院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十条内容，涉及管理体制、运行机制、支付方式、人事薪酬、分级诊疗等众多公立医院改革当中的关键问题。 　　《意见》明确了2017年的改革目标。也就意味着，这份《意见》将在未来三年当中，对指导我国城市公立医院改革发挥至关重要的作用。鉴于此，21世纪经济报道《新健康》结合有关专家观点对《意见》进行了全面的分析解读。 　　一、总体要求：三个“基本” 　　在总体要求部分，《意见》提出了基本原则、基本目标和基本路径。 　　2017年的目标：城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。 　　解读： 　　在分类指导原则部分，《意见》创新地提出了“从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策”。 　　北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长分析称，“鉴于不同种类的医院和不同地区的差异，分类指导是任何改革措施要在中国得到有效实施所必须遵循的基本原则。例如：虽然都是公立医院，由于其特有的‘外部性"(即社会影响力)，传染病院比起一般的综合性医院，理应得到政府更多的财政支持。另外，公立医院改制不会全面铺开，但会首先在公立医院资源比较充足的地区。” 　　而尤其值得关注的是，在基本目标部分，医药控费的目标是，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。 　　此前，由 复旦大学 牵头的健康风险预警治理协同创新中心研究显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于同期GDP的增长速度，带来一系列严重的问题。 　　《意义》罕见地明确提出，卫生总费用增长服务要与本地区的GDP增幅相协调。这意味着今后卫生总费用控制将成为地区政府的监管目标之一。 　　二、公立医院运行、管理、薪酬机制改革破题 　　1、管理体制之办医层面：谁来履行办医职能? 　　《意见》提出：各试点城市可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。 　　解读： 　　在办医体制方面，政事分开、管办分开仍是基本内容。在医改前一阶段，如何实施管办分开是受到关注和争论最多的。各地也在此方面做了不同的尝试，比如上海的申康中心，北京的医管局等。经过了前期的积累，《意见》此次对办医形式提出了鲜明的方式：组成管理委员会，并列举了这个办医机构所要承担的六项职责。 　　对此，刘远立分析称，“管办分开是改变旧有的行政管理模式、迈向现代医院管理体制的第一步。现代医院管理制度有两个命题：一个是治理结构的转变，另一个是治理能力的提高。前者在宏观层面的体现是建立政府作为出资人为主导、主要相关利益方参与的管理委员会，这种结构理论上比单纯的行政管理要更能代表和体现民意。现代医院管理制度在微观上的体现是建立以独立自主经营为特点的法人治理结构。这些宏观和微观层面新的治理结构建立起来后，治理能力的提高就成为关键。因此，管理委员会如何有效行使其职能、医院院长如何成为优秀的现代医院的管理者，都需要大量的教育和培养工作来支撑。” 　　2、管理体制之医院层面：“一宽一严”两路径 　　《意见》提出：完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制。强化公立医院精细化管理。完善多方监管机制。 　　解读： 　　《意见》在医院层面的管理体制改革上，采取了“一宽一严”两个方向。“宽”的层面是落实公立医院的自主权，包括人事、分配、运营等内容。充分赋予公立医院自主权，公立医院才能真正建立起法人治理结构，有效参与市场竞争，并最终形成现代医院管理制度。 　　无论是在办医层面，还是在落实公立医院自主权方面，《意见》都是在努力改变原来行政色彩浓厚的管理体制，能够更灵活、更高效。但在“宽”的同时，《意见》在“严”的方面也提出了相当多的要求。 　　这些“严”的要求，包括对院长的选拔、考核、问责，也包括对医院的考核评价，尤其是《意见》更是非常具体地描述了多方监管机制。 　　这个多方监管机制包括卫生计生行政部门的行业管理，审计监督和信息公开，行业协会的自律、监督和职业道德建设，以及包括第三方机构评价在内的社会监督。尤其值得关注的是，在信息公开方面，《意见》明确列举了财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。价格和医疗费用的公开，是否也会有助于控费? 　　3、运行机制之破除以药补医 　　《意见》提出：试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。 　　解读： 　　改革以药补医机制，仍然是公立医院构建新运行机制的突破口。总体思路是，减少药品、材料等在医院收入中的比重，同时提高业务收入中技术劳务性收入的比重。《意见》还提出明确目标，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。 　　近日，北京市医管局局长封国生在接受媒体采访时曾透露，截至2月底，北京5家试点医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%。在北京这些管理较为严格的试点大医院，改革后的药占比仍然不低，可见三年后30%的目标还是相当艰巨的。 　　4、运行机制之“降低”与“理顺” 　　《意见》提出：降低药品和医用耗材费用。高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购。试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。 　　解读： 　　在降低药品和耗材费用方面，《意见》突出强调了集中采购的重要性。无论是药品还是高值耗材，《意见》都措辞严厉地指出，实施集中采购。 　　不过，从改善当前扭曲的价格体系、体现医务人员劳务价值方面，理顺医疗服务价格对未来的公立医院改革都显得更为重要。《意见》明确提出了，试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。 　5、运行机制之政府投入：财政承担哪些责任? 　　《意见》提出：各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。 　　解读： 　　公立医院作为政府举办的医院，政府究竟应该承担多少责任?承担哪些责任?《意见》列举了六项属于政府投入的内容，当然还包括其他一些方面的经费保障，进一步廓清政府投入责任的边界。 　　还需要注意的是，《意见》提出，公立医院由政府投资购置的大型设备，按扣除折旧后的成本制定检查价格;对符合规划及相关政策规定的贷款或集资购置的大型设备，由政府按扣除折旧后的价格回购，回购有困难的限期降低检查价格。这意味着地方政府财政支出中，要对公立医院大型设备“买单”。 　　此外更为重要的是，财政补偿方式的改革。之前，财政对公立医院的补偿主要是依据编制数、床位数拟定，而《意见》提出，未来的财政补偿将与绩效考核结果挂钩。 　　6、人事薪酬制度改革：备案制 　　《意见》提出：在地方现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。 　　解读： 　　公立医院的人事薪酬制度改革由于牵涉到国家事业单位改革的整体格局，此前突破不大。不过，《意见》此次就编制改革提出了颇多具体的措施，包括编制备案制，动态调整机制，统筹考虑编制内外人员，实行聘用制度和岗位管理制度等。 　　而医务人员的薪酬问题，则已是业内呼吁已久。此次，《意见》对如何确定医务人员的薪酬，提出了几个参考因素，包括医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等。 　　对此，刘远立表示，“虽然提出了符合医疗行业特点的人事薪酬制度，但由哪个部门(是由人社还是卫生部门)、依据什么标准、通过什么流程来建立这个制度将直接影响到此目标的实现。我比较看好编制制度朝‘备案制"转变这一条，因为公立医院发展离不开更加灵活的人事薪酬制度，而‘编制"制度始终是影响现代医院管理制度建立的最大障碍之一。” 　　三、医保控费“逼近” 　　《意见》提出：充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。 　　加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。 　　解读： 　　此前，按项目付费被认为在“大检查、大处方”等方面起到了推波助澜的作用，改革医保支付方式几乎已成为业内各方的共识。同时，从公立医院的改革趋势看，医保对医疗行为的监督制约作用越来越受到重视，而这种重视关键是在于能够有效控制过快上涨的医疗费用，控制医疗成本。而且，未来这种监督不仅是对医疗机构的，还会是针对医务人员的。也就是说，医保监督制约的作用将会越来越精细化。 　　四、重构医疗服务体系 　　1、重构体系之协同发展 　　《意见》提出：优化城市公立医院规划布局。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。 　　解读： 　　《意见》仍然延续了过往控制公立医院规模的思路，不过明确了特需服务不超过全部医疗服务的10%。此前，关于公立医院能否提供特需服务曾引起极大的争论。《意见》也从另一个角度做了回应，可以，但不能超过10%。这意味着，有些地方医改版本中，提出的“特许经营”等途径，将成为公立医院发展的通道。 　　2、重构体系之分级诊疗 　　《意见》提出： 　　逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。 　　解读： 　　分级诊疗是一个非常好的愿景。《意见》中给出了一个硬性指标即20%，这无疑是推动分级诊疗落实的动力源(12.05,-1.34,-10.01%)。 　　目前推动分级诊疗的思路主要是两个角度：一是提高基层就医的保障，包括优质医疗资源下沉，方便快捷的转诊通道，以及更高的医保报销比例;另一个是提高大医院就医的成本，包括减少大医院普通门诊的就诊人次，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。 　　3、重构体系之医疗信息化 　　《意见》提出：底前，实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。全面实施健康医疗信息惠民行动计划。 　　加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。底前，各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。 　　解读： 　　医疗信息化在扩大优质医疗资源辐射范围、改善患者就医体验、加强居民健康管理方面被给予厚望。《意见》所提出的区域医疗卫生信息平台，目标是逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同。而且，在信息平台建设、医院信息标准建设以及远程医疗方面，《意见》都提出了相当明确的时间表。这为医疗信息化的发展提供了相当大的想象力。