病例分析

大家好，我们今天来讲一下昨天的那个案例分析。男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2-3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患者以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家庭疾病史。吸烟史50余年，20支/日，不饮酒。查体：T36.2度，P102次/分，R22次/分，BP140/75mmHg,神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm,质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g/l，WBC7.8×109/l,PLT190×109/l,尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol/l，ALB35.1g/l,Cr177mmmol/l.分析步骤：1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：心力衰竭、冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。其诊断依据是：（1）.心力衰竭1）左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳粉红色泡沫痰；③乏力、疲倦、头晕、心慌；④肺部湿性罗音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2）右心衰竭 ：①消化道症状：食欲缺乏；②水肿，肝脏肿大，有轻压痛，下肢水肿。（2）冠心病：①吸烟；②有心肌梗死病史；③心脏扩大。2.鉴别诊断（1）支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。（2）肺栓塞：有胸痛、呼吸困难、但无咯血，无P2亢进。（3）慢性肝脏：无慢性肝病病史，白蛋白正常。（4）心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。（5）心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。3.进一步检查（1）超声心电图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常（2）床边血流动力学监测指导治疗。（3）肝、肾功能检查，电解质，血脂。（4）胸部X线、放射性核素检查。（5）腹部B超。4.治疗原则（1）非药物治疗：坐位，双腿下垂、陷盐、控制入量，吸氧等。（2）药物治疗1）肌内注射吗啡3mg2）快速利尿：呋塞米20mg静注。3）血管扩张剂：硝普钠滴入，根据血压逐步增加剂量。4）必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5）洋地黄：毛花苷C静脉给药0.4-0.8mg/d,症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d(3)冠心病的二级预防治疗。

1：心脏片状灰白色瘢痕是心肌缺血坏死后被吸收，成纤维细胞增殖修复形成，原因是患者冠状动脉粥样硬化狭窄。2：高血压导致血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化，激活血小板、凝血因子形成血栓。3、主动脉动、及下肢外周动脉脉粥样硬化致血管腔狭窄，导致下肢缺血，所以下肢发凉、麻木。4、该坏疽属干性坏疽，坏死区干燥皱缩呈黑色，与正常组织分界清楚，腐败变化较轻。

［病例摘要］ 　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 　　化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 　　3.肺部感染 　　（二）诊断依据 　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.冠心病 　　2.扩张性心肌病 　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 　　三、进一步检查（4分） 　　1.心电图、超声心动图 　　2.X线胸片，必要时胸部CT 　　3.腹部B超1分 　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 　　四、治疗原则（3分） 　　1.病因治疗：合理应用降血压药 　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 　　3.对症治疗：控制感染等

高血压的病例分析。男性，48岁。间断性头晕6年，加重3个月。6年前因头痛、头晕检查时发现血压160/100mmHg,间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压达180/100mmHg.近3个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解，患病以来无恶心、呕吐，无胸痛及喘憋，大小便正常。既往无冠心病病史、药物过敏史、吸烟22年，20支/日，不饮酒。父亲患高血压。查体：T36.5度，P80次/分，R16次/分，BP170/110mmHg.神志清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀。心界向左下扩大，心率80次/分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，A2>P2,A2亢进，双肺底闻及少许湿罗音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规正常，血肌酐正常。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：高血压病3级（很高危），心功能Ⅲ级。诊断依据：1.高血压3级（很高危）(1)中年男性，慢性病程，头痛，头晕，BP180/110mmHg.(2)危险因素：吸烟、高血压家族史。(3)靶器官损害：心尖呈抬举性搏动。心界向左下扩大，心尖区2/6级收缩期杂音。（二）鉴别诊断（1）.冠心病 有劳累相关的胸痛、心悸、气短，心电图可有缺血改变。（2）.肺部疾病 双肺可闻及湿性罗音及相应疾病表现。（三）。进一步检查1.肾脏功能检查了解高血压肾脏损害情况。2.心电图了解心脏供血及结构改变。3.X线胸片可除外肺部疾病。（四）治疗原则1.非药物治疗 吸氧，限钠盐、脂肪摄入，减体重，注意休息。2.药物治疗（1）降血压药物治疗：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等长期维持用药。（2）纠正心功能：ACEI、利尿剂。

讲一下昨天的病例分析。男性，49岁，右腹股沟包块2年，增大伴疼痛5小时。患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小（直径约3cm），质软，无不适，平卧时消失，2小时来略增大。5小时前剧烈咳嗽后肝腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。查体：T 37.0度，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg,一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音7-8次/分。右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表现肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表现偶闻肠鸣音，透光试验（-）辅助检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 140g/l，WBC 12.1×109/l。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：经分析病历后，本例患者初步诊断为腹股沟斜疝，继发嵌顿。诊断依据：（1）病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠梗阻的症状。（2）体征：右腹股沟区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。2.鉴别诊断（1）脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。（2）鞘膜积液，不会突然增大，不伴全身症状，透光试验（+）。（3）绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，已进展为绞窄性疝。3.进一步检查（1）立位X线腹部平片，了解有无肠梗阻甚或肠穿孔表现。（2）术前血、尿常规检查。4.治疗原则（1）迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；（2）急诊手术治疗：①如无肠坏死，还纳肠管后，行疝修补术。②如已发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，和疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术。附注：本例20cm小肠嵌顿未坏死，还纳后行右腹股沟斜疝修补术（Bassini法），术后恢复顺利。

虽然不是医学生，但是正常的常识还是知道的。被钢筋或者钉子刺到，需要打破抗也就是破伤风疫苗，破伤风是一种可防止不可治的疾病。

1.前交叉韧带断裂。慢性内侧半月板损伤。内侧副韧带损伤。2.前抽屉试验阳性，屈膝时内旋幅度较左膝明显增加。右膝明显肿胀，压痛，关节屈伸困难并疼痛，特别是下蹲时，右膝关节不能完全屈曲；活动室关节内有异响和异物感，自感有轻度的交锁。3.右膝猛烈受挫，关节部位有较严重的扭曲。膝关节伸直位下内翻伤膝关节屈曲位下外翻损伤会损伤前交叉韧带。膝外翻暴力损伤内侧副韧带。膝关节半屈曲是猛烈旋转损伤半月板。

31－自身免疫性溶血性贫血 　　［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌*正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。 　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%， 尿常规（-）， 尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 　　（二）诊断依据 　　1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸 　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+） 　　4.未发现继发原因 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）　　2.急性黄疸性肝炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓检查及骨髓铁染色 　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 　　3.其他有关溶血的检查 　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗 　　32－Graves病　甲亢性心脏病 　　［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 　　（二）诊断依据 　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发甲亢 　　2.单纯性甲状腺肿 　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤 　　4.冠心病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 　　2.心电图和超声心动图 　　3.心肌酶谱和肌电图 　　4.血K+、Na+、Cl- 　　四、治疗原则（3分） 　　1. 抗甲状腺药物治疗 　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 　33－糖尿病2型　糖尿病肾病 　　［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 　　化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 　　2.高血压病I期（2级，中危组） 　　（二）诊断依据 　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+） 　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.糖尿病1 型 　　2.肾性高血压 　　3.肾病综合征 　　三、进一步检查（4分） 　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量 　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 　　3.肝肾功能检查，血脂检查 　　4.眼科检查 　　5.B 超和超声心动图 　　四、治疗原则（3分） 　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作 　　34—慢性肾盂肾炎急性发作 　　［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 　　查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。 　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 　　（二）诊断依据 　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+） 　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿-2-MG） 　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发 35—急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 　　［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不详，血压增高，口服"阿莫仙"、"保肾康"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 　　化验：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝两对半（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分 　　（二）诊断依据 　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg） 　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低 　　3.链球菌感染史和ASO高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 　　2.膜增殖肾小球肾炎 　　3.IgA 肾病 　　4.急进性肾小球肾炎 　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超双肾大小 　　2.ANA 谱 　　3.必要时肾活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 　　36—胃溃疡，合并出血 　　［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血 　　2.失血性贫血，休克早期 　　（二）诊断依据 　　1.周期性、节律性上腹痛 　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 　　4.Hb82g/L（<120g/L） 二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 　　3.出血性胃炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.急诊胃镜 　　2.X线钡餐检查（出血停止后） 　　3.肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.对症治疗 　　2.抗溃疡病药物治疗 　　3.内镜止血、手术治疗 　37—急性重症胰腺炎 　　［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天 　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 　　化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性重症胰腺炎 　　（二）诊断依据 　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 　　4.既往有胆结石史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.溃疡病急性穿孔 　　2.急性肠梗阻 　　3.急性胃炎 　　4.慢性胆囊炎急性发作 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超和CT扫描 　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 　　4.血气分析、血清正铁白蛋白 　　5.肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯） 　　3.抗生素 　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 　　5.必要时手术治疗 38—急性一氧化碳中毒 　　［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时 　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 　　查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称 　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组） 　　（二） 诊断依据 　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 脑血管病 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　三、进一步检查（4分） 　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.吸氧，有条件高压氧治疗 　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 　　3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变 　　39—急性有机磷农药中毒 　　［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时 　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性有机磷农药中毒 　　（二）诊断依据 　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3.脑血管病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血胆碱酯酶活力测定 　　2.血气分析 　　3.肝肾功能、血糖、血电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 　40—急性肾小球肾炎 　　［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。 　　查体：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 　　化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性肾小球肾炎 　　2.急性肾功能不全 　　（二）诊断依据 　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低， 　　ASO高 　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.病毒性肾炎 　　2.膜增殖性肾炎 　　3.急进性肾炎 　　4.IgA肾病 　　5.肾前性肾功能不全 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血气、血电解质 　　2.B 超 　　3.X 线胸片 　　4.必要时肾活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染 　　2.利尿 　　3.降压 　　4.严格液体管理，限制水量

我们来做一下昨天的病例题。女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。患者既往月经正常，（3-4）/30日，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7/24日，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。5年前妇科检查发现子宫肌瘤，大小不详，此后未在复查。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表现凹凸不平，质硬，双侧附件（-）。实验室检查：WBC 6.8×109/L，Hb 75g/l，PLT 190×109/L。初步诊断：子宫肌瘤，贫血（中度），宫内节育器。诊断依据：1.子宫肌瘤 妇科检查子宫如孕12周大小，表现凹凸不平，质硬，伴月经量多。2.中度贫血 Hb75g/l。3.宫内节育器 带环已经15年。鉴别诊断：1.子宫腺肌瘤 也可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌瘤常伴痛经，血清CA125及B型超声可协助诊断。2.子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤 患者既往有子宫肌瘤病史但肌瘤大小不详，且5年来未再复查过，不止是否近期生长快。故恶变不能完全除外。通过B型超声及刮宫可协助诊断；对术中的子宫标本需仔细检查。进一步检查1. B型超声检查。2.取环及分段刮宫，刮出物送病理检查，排除子宫内膜病变。3.完善术前化验。治疗方案 剖腹探查，建议切除子宫。术后抗贫血治疗。

高血压，心率快。住院治疗。

①患者舌左半肌肉萎缩，伸舌时向左侧偏斜，提示左侧舌下神经核下瘫，病变可能在左侧舌下神经核或它发出的左侧舌下神经，舌下神经核位于延髓上部背侧中线旁，它发出舌下神经根穿延髓内侧部，经锥体和橄榄之间出脑。此核下瘫引起左侧舌肌瘫痪，使右侧舌肌失去对抗导致伸舌时舌尖偏向右侧。②右侧上、下肢痉挛性瘫痪，提示支配左侧上、下肢肌肉的皮质脊髓束受损，在脊髓为右侧，而在锥体交叉以上则为左侧，皮质脊髓束在延髓构成锥体。结合患者同时出现右舌下神经核下瘫情况，推测病灶部位在左侧延髓上部前内侧区的舌下神经出脑水平，同时侵犯了左侧舌下神经根和锥体束。③由于病灶向背侧伤及左内侧丘系，因此，出现身体右侧(除面部)本体感觉和两点辨别觉丧失。根据起病急的病史，为血管病变所致，诊断为舌下神经交叉性瘫痪，又称贾克森综合征。病变是脊髓前动脉血栓形成，累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系。

九、慢性根尖周炎 　　[概述] 　　慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。 　　慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 　　[诊断要点] 　　1.病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。 　　2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。 　　3.X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。 　　[鉴别诊断及其依据] 　　注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。 　　[治疗原则] 　　1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。 　　2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。 　　3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。 　　[病例分析] 　　某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。 　　检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的*状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。 　　X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 　　据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ‘1.诊断 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。 　　诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 　　2.发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。 　　3.治疗计划 　　（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。 　　（2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。 　　[思考题] 　　1.试述慢性根尖周炎的诊断要点。 　　2.试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。 　　3.试述慢性根尖周炎的治疗原则。

口服铁剂有严重胃肠道反应可改用肌注右旋糖酐铁，贫血纠正后小剂量服用铁剂3-6月，同时服用维生素C加强吸收。膳食中多食含铁高的：如猪血、鸡血、猪肝、牛羊猪肾、鸡胗、瘦肉、大豆、黑木耳、芝麻、干果等

男性，49岁，右季肋胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始感右季肋下闷胀痛，向腰背部反射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10年余，未经正规治疗。查体：T36.5度，P80次/分，R18次/分，BP 100/60mmHg,营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑突下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。辅助检查：Hb151g/l,WBC 7.61×109/L,PLT181×109/L,AFP439ng/ml,CEA1.4ng/ml.B超：右肝后叶内可见一直经2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：阅读病例分析后初步诊断为原发性肝癌。诊断依据：（1）男性患者，肝区痛伴乏力半年。（2）乙肝病史10年。（3）B超示肝占位。（4）血清甲胎蛋白值上升。2.鉴别诊断（1）肝血管瘤：亦为肝占位病变，有时较难分辨，需进一步鉴别。（2）继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内病灶常为多发而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白多为阴性。（3）肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症表现为主；而阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。（4）肝炎肝硬化结节：肝缩小，常合并门静脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生。3.进一步检查（1）测定肝功及乙肝五项：供述一步诊断参考。（2）CT或MRI：协助定性、定位。（3）血管造影及核素肝扫描：除定位外，可与血管瘤相鉴别。（4）穿刺活检：必要时在BUS或CT引导下进行。4.治疗原则（1）外科手术切除：本例患者一般情况尚可，肿瘤局限可切除。（2）血管介入栓塞治疗：近来栓塞和肝动脉灌注化疗肝癌取得较好疗效。（3）辅助治疗：化疗、免疫治疗和中医中药治疗。

我们来做一个病例题。女性，80岁。摔伤致左肩部肿胀，活动受限2小时。2小时前在家中不慎摔倒，左肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。右手托左前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。查体：T36.8度，P 113次/分，R23次/分，BP 168/113mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚。Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。辅助检查:左肩关节正X线片显示：左肱骨外科颈多出骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。初步诊断：左肱骨外科颈骨折。诊断依据：1.伤后肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。2.检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。3.左肩关节正X线片显示：左肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。鉴别诊断：1.肩关节脱位 肩部疼痛，肿胀。瘀斑，上肢活动障碍，但Dugas征阴性。X线检查可以进一步明确诊断。2.肩关节软组织损伤 肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。X线检查可以进一步明确有无骨折及脱位。四进一步检查1.血常规、血生化（含血糖、血脂）2.心电图。3.如需住院治疗则完成相关入院常规检查。五、治疗原则该患者年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予手法复位，三角巾悬吊4-6周，对症治疗，定期复查。

①痰液呈砖红色似果酱样，粘稠，提示为肺炎克雷伯杆菌感染性肺炎，应进行痰培养，检验程序：可疑菌落：血平板上较大、凸起灰白色黏液型的菌落。菌落大而厚实、光亮，相邻菌落容易发生融合。在选择培养基上发酵乳糖产酸，形成较大的黏液型、红色的菌落。基本生化反应结果：葡萄糖产酸产气，动力阴性，鸟氨酸脱羧酶阴性，吲哚阴性，脲酶阳性。②教材认为应用4%NaOH溶液处理（即4g/L），本例使用的溶液浓度明显不对。另外，只能报告为抗酸杆菌阴性或阳性，不能报告为结核分枝杆菌如何如何。③粪便的情况提示菌痢。培养一般需要在未使用抗生素前进行，本例显然不满足这一要求。原则上应停药后再行培养，但考虑到患者有肺炎，未治愈前并不能随意停药，可行经验性治疗。④最常引起食物中毒的是沙门菌属，以他为例，其检验程序本例患者采集粪便时，发病时间尚较短，直接培养的效果不会太理想，应先增菌再行培养。若条件允许，可在之后再取病人的粪便标本进行培养。如有可疑的食物，也可进行培养。⑤本例的关键在我看来不在于尿液培养，应剪取导尿管的一部分进行导管培养。尿液标本需要采集中段尿进行培养，采集方法尽管如此，还是容易受到污染，所以关键是导管培养。尿路感染最常见的病原菌是大肠埃希菌，其检验程序与肺炎克雷伯菌相同。其菌落发酵乳糖呈红色，中等大小。生化反应：葡萄糖产酸产气，吲哚、甲基红、V-P、枸橼酸盐（IMViC）等4个试验的结果为＋＋- -，在动力、吲哚、脲酶（MIU）培养基上的反应结果为＋＋-

骨髓检查后做了 免疫分型么

其实病史采集是可以套用模板的，任何主诉都套它就可以：问诊（一）一般项目（二）主诉 主要症状+时间。（三）现病史1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质，持续时间，程度，缓解或加剧的因素。 3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中一般情况精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。（四）既往史既往病史，外伤、手术史，食物、药物过敏史，预防接种史，（尤其注意与现病史相关的疾病）。（五）系统回顾（临床写大病例涉及到，考试时不涉及）（六）个人史是否有疫区、疫水接触史。是否有烟酒嗜好，如有，吸烟、饮酒量估计。不洁性交史、冶游史（七）月经婚育史初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄是否结婚，结婚年龄（男性患者问此项即可）。妊娠次数、生育次数等。（八）家族史是否有重大遗传性疾病家族史，家族中是否有类似疾病史。

该病例感觉伤寒可能性比较大，依据：1，发病一周出现稽留高热；2，食欲不振，便秘，（建议再问下病人有否腹痛，特别是右下腹）3，有胸腹部的玫瑰疹，4，肝脾大，且肝功异常，5，白细胞总数不高。明确诊断可做如下检查：1，起病三周内可做血培养，有条件可以做骨髓培养，2，伤寒血清凝集试验（肥达）治疗：1，清淡稀软饮食，2，高热可冰块等物理降温2，抗菌治疗：喹诺酮类，可用氧氟沙星，环丙沙星等。3，保肝治疗：如甘利欣，甘灵安，阿拓莫兰，凯西莱，肌酐，VitC等。

我们来讲一下昨天的案例。男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉率不齐，因症状持续不缓解而入院。患者以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常，既往有高血压病史13年，最高血压176/100mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140-130）/（70-60）mmHg.否认药物、食物过敏史、无烟酒嗜好。查体：T36.5度，R18次/分，P87次/分，BP140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率114次/分。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：阵发性心房颤动，高血压2级（高危）。其诊断依据是：（1）阵发性心房颤动：间断发作心悸，持续时间<48小时，伴头晕、全身乏力；查体:第一心音强弱不等，节律不齐，脉短促；辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。（2）高血压2级（高危）：高血压病史，血压高达176/100mmHg，有心脏扩大。2.鉴别诊断（1）心力衰竭：高血压病史，有心慌乏力表现。（2）冠心病：老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。（3）肺栓塞：可表现为呼吸困难。胸痛及咯血。3.进一步检查（1）动态心电图，了解心率失常的性质、发作频率和形态。（2）血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。（3）胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。（4）血气分析，凝血功能检查，注意有无肺栓塞。（5）血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。（6）超声心动图，了解心脏的结构和功能。4.治疗原则（1）一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。（2）药物复律治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。（3）减慢心室率，可选用注射西地兰静脉推。

典型的三偏症状，定位于左侧内囊病变可能性最大，起病突然，结合年龄，考虑血管性，出血性居首，梗塞其次。

问题分析：这样的疾病属于神经内科的范围，首先要注意排除是不是脑血管的问题，其次要注意排除重症肌无力的情况。意见建议：可以做做四肢肌电图重复电刺激和头颅的MR来明确的，必要的时候可以做新斯的明实验。

本题为病理生理分析，但我更侧重于临床角度，现简单分析一下：1.患者因急性大量失血造成了低血容量性休克（失血性休克）。机制为：患者急性失血，大量细胞外液及血浆流失，有效循环血量锐减，此时患者中心静脉压（CVP）降低，回心血量减少，导致血压下降，全身器官组织灌输不足。2.患者静滴去甲不当：1）去甲肾上腺素目前治疗休克已不占重要地位，仅由于早期神经源性休克及嗜铬细胞瘤切除后药物中毒时的低血压治疗，在治疗低血容量性休克中，该药仅为辅助用药。2）该药用量过大，时间是否较长，将造成心、肾等毛细血管灌注不良，从而导致不可逆的休克。3）如果血压不能稳定的情况下应及时调整药物。3.该患者抢救无效因素较多，既有急性大量失血造成的休克原发因素，又有多发伤时是否还存在止血不完全造成的血容量不稳定，再则就是抢救过程虽经积极输血补液治疗，但抢救过程用药不当造成。4.低血容量性休克抢救原则：1）一般紧急治疗，包括止血、保持呼吸道通畅、连接静脉通路等；2）积极补充血容量；3）积极处理原发病，如手术；4）纠正酸碱平衡紊乱；5）在容量复苏的情况下应用血管活性药物6）积极防止并发症，如感染、应激性血糖增高等。

我们先来做一个病例题。女性，60岁。摔伤致右腕部肿痛、畸形不能活动3小时。3小时前行走时滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动，急来就诊。伤后无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。查体：T 36.5度，P 102次/分，R 20次/分，BP 137/80mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，极端向掌侧移位，略有重叠。分析步骤：根据查体及辅助检查诊断明确。（一）临床诊断 右桡骨下端骨折（colles骨折）。（二）治疗原则1.在局麻或臂丛麻醉下给予手法复位，具体方法如前所述，复位后复查X线片，如位置良好则给予小夹板或石膏固定，回家休养。复位时应注意恢复掌倾角和尺倾角。2.病历本应注明复位固定固定后3天、1周、2周各复查1次X线片，以防止移位便于随时调整。尤其要注明观察指端的感觉和血液循环情况，及时调整石膏或夹板的松紧度。3.早期进行手指屈伸活动。4-6周后去除外固定，逐渐开始腕关节活动。

我们来讲一下昨天的病例题。男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重伴发热、腹痛1周。半年前开始出现乏力，腹胀，自服“干酵母”无效，未系统诊治。入院前1周开始症状加重，伴腹胀及发热（体温最高达38.5度），遂与门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2KG。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38度，P100次/分，R20次/分，BP 120/60mmHg.神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率100次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音6次/分，双下肢水肿。辅助检查：血WBC5.5×109/L,N0.8,L0.1,Hb79g/L，PLT53×109/L。ALT62U/L,AST85U/L,A/G=0.8，HBV DNA6×105.腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒细胞0.78，腹水细菌培养有大肠埃希菌生长、抗菌染色（—），未见肿瘤细胞。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期自发性腹膜炎可能性大脾功能亢进肝炎活动诊断依据：1.乙肝肝硬化失代偿期（1）长期HBsAg阳性史。（2）出现乏力、腹胀、尿少等症状。（3）脾大，腹水征阳性。（4）血红蛋白减少，血白/球蛋白倒置。2.自发性腹膜炎（1）有肝硬化失代偿期表现。（2）出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状。（3）腹膜刺激征及腹水征阳性。（4）腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞为主，有大肠埃希菌生长，抗酸染色阴性。3.脾功能亢进（1）有肝硬化失代偿期表现。（2）脾大。（3）血红蛋白及血小板较少。4.肝炎活动（1）慢性肝病患者。（2）感乏力、腹胀。（3）肝功能异常、肝炎病毒高载量复制。（二）鉴别诊断1.结核性腹膜炎 多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。2.化脓性腹膜炎 多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。2.肿瘤性腹水 腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。（三）进一步检查1.尿和粪便常规，肾功能，血电解质 对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。2.血沉、肿瘤标记物 可助于诊断和鉴别诊断。3.腹部B超 可了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门静脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。4.胸片、超声心动图 用于了解心肺情况。（四）治疗原则1.饮食疗法 选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。2.应用抗菌药物 首选三代头孢类抗生素。3.腹水治疗 限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白可以提高血胶体渗透压，减少腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。4.保肝治疗及对症处理。

我们来讲一下昨天的病例题。女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热、无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39度，且皮肤巩膜黄染，神志不清，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T 39度，P 126次/分，BP 90/60mmHg,神志不清，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹肌紧张，轻度压痛，无反跳痛，未见肿物或肝脾，肠鸣音可闻及。辅助检查：Hb 150g/l,WBC 29.7×109/l,总胆红素36μmmol/l,直接胆红素24.90μmmol/l，余肝功、电解质均在正常范围。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：考虑本例患者患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。诊断依据：（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。（2）DBIL（直接胆红素）及WBC升高。（3）有胆囊结石二次手术史。2.鉴别诊断（1）医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。（2）胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。3.进一步检查（1）首选腹部B超、必要时可以做CT或MRCP，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。（2）血、尿常规和凝血功能检查，用以做好手术准备，因黄疸会影响凝血功能。4.治疗原则（1）采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。（2）急诊开腹探查，总胆管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。（本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm,胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端探及1.6cm×1.2cm结石影。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利反复）

21题目： 　　病例摘要： 　　男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。 　　患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2-3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。 　　查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。 　　化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L.尿粪常规正常。 　　标准答案： 　　一、 （一）诊断 　　1. 支气管肺炎。（2分） 　　2. 心力衰竭。（2分） 　　（二）诊断依据 　　1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。（1分） 　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分） 　　3.血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.葡萄球菌肺炎。（2分） 2.病毒性肺炎。（2分） 3.支原体肺炎。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分） 　　2. 血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分） 3.肝肾功能、血电解质。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.病原治疗：抗生素。（1分） 2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（1分） 　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分） 　　22题目： 　　病例摘要： 　　患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。 　　患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服"硝酸甘油"约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服"硝酸甘油"5分钟后缓解。 　　既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。 　　体检：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg.双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。 　　辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13.RV5+SVl=4.4mv. 标准答案： 　　一、 （一）诊断： 　　1.冠心病初发型劳累性心绞痛。（4分） 　　2.高血压病III期（1级，极高危险组）。（1分） 　　（二）诊断依据： 　　1.心绞痛史。（1分） 　　2.心电图改变。（1分） 　　3.血压增高，既往有高血压病史，有家族史。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.心内膜下心肌梗死。（2分） 　　2.急性心包炎。（2分） 　　3.肋间神经痛。（1分） 　　4.心脏神经官能症。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.心电图负荷试验及24小时动态心电图。（2分） 2.冠状动脉造影。（1分） 3.核素心肌灌注显像。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。（1分） 　　2.抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。（1分） 3.控制血压。（1分） 　　23题目： 　　病例摘要： 　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 　　8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。 　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 　　查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。 　　化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 标准答案： 　　一、 （一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血。（3分） 　　2.失血性贫血，休克早期。（1分） 　　（二）诊断依据 　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分） 　　2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分） 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L（<120g/L）。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.胃癌。（2分） 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分） 　　3.出血性胃炎。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.急诊胃镜。（2分） 2.x线钡餐检查（出血停止后）。（2分） 3.肝肾功能。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分） 2.抗溃疡病药物治疗。（1分） 3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分） 　　24题目： 　　病例摘要： 　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。 　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 　　查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。 　　化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 　　标准答案： 　　一、（一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血。（3分） 　　2.失血性贫血，休克早期。（1分） 　　（二）诊断依据 　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分） 　　2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分） 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L（<120g/L）。（1分） [医 学教 育 网搜 集] 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.胃癌。（2分） 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分） 　　3.出血性胃炎。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.急诊胃镜。（2分） 2.x线钡餐检查（出血停止后）。（2分） 3.肝肾功能。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分） 2.抗溃疡病药物治疗。（1分） 3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分） 　　25题目： 　　病例摘要： 　　男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。 　　患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。 　　查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg.发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　标准答案： 　　一、 （一）诊断 　　急性阑尾炎。（2分） 　　化脓性。（2分） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛。（2分） 　　2.右下腹固定压痛。（1分） 　　3.发热，白细胞增高。 （1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.急性胃肠炎、菌痢。（3分） 　　2.尿路结石感染。（2分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.腹部B超。（2分） 2.复查粪便常规，血常规。（2分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.阑尾切除术。（2分） 2.抗感染治疗。（1分） 　　26题目： 　　病例摘要： 　　女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用"优降糖"和"二甲双胍"治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。 　　既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

我们来讲一个这个题。40岁男性，摔伤后右肩关节疼痛不敢活动1小时。1小时前摔倒后手掌着地受伤，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘，头向患肩倾斜。查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚，Dugas征阳性等。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异常。辅助检查：右肩关节前后为（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。分析步骤：1.临床诊断 右肩关节前脱位2.诊断依据 （1）摔倒后手掌着地受伤史。（2）右肩关节疼痛不敢活动。（3）右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。（4）右肩关节前后位（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。3.鉴别诊断（1）肱骨外科颈骨折（2）肩部软组织损伤4.进一步检查 如单纯X线平片检查不能明确脱位方向及是否合并骨折，或合并骨折的程度，可进一步肩关节CT检查。5.治疗（1）急诊室无麻醉下试行Hippocrates复位法复位。（2）复位成功后复查X线片。（3）三角巾悬吊固定3周。然后开始功能锻炼。（4）回家休息，定期复查。

1、脑出血 病因：高血压 诱因：用力排便 起病急2、脑血栓形成 病因：动脉粥样硬化 起病较缓3、脑栓塞 病因：风心病 起病急骤

我们来讲一下昨天的这个病例题。女性，23岁。间断腹泻、粘液脓血便2年，加重2周。患者2年前无明显诱因出现腹泻，大便3-4次/天，为不成形便，可见粘液脓血。伴间断左下腹隐痛，疼痛无放射，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。曾在外院查粪便常规示红细胞、白细胞成堆。予诺氟沙星治疗2周无效。症状间断出现，未予规律诊治。2周来患者症状再次出现，大便3-4次/天，可见脓血便，伴左下腹痛、里急后重，无发热。否认疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 36.8度，P 78次/分，神志清楚。贫血貌，巩膜无黄染，结膜苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。辅助检查：血常规检查：WBC 10.3×109/l,Hb 89g/l.粪常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：1.溃疡性结肠炎。2.慢性复发型，左半结肠炎，轻型活动期。诊断依据：1.青年女性，慢性病程。2.慢性腹泻，粘液脓血便，伴间断左下腹隐痛，曾予诺氟沙星治疗2周无效。3.贫血，左下腹压痛。4.辅助检查 血常规检查：WBC 10.3×109/l,Hb 89g/l。粪便常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。（二）鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾 便培养未见致病菌，抗菌药物治疗无效，可排除。2.血吸虫肠病 本患者无疫水接触史，可除外。3.克罗恩病 可有腹泻但脓血便多见，病变呈节段性分布，多见瘘管、肛周病变、腹部包括。X线肠造影检查可见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜正常。本患者临床表现不符。4.大肠癌 本患者钡灌肠检查未见大肠癌征象，故可除外。（三）进一步检查1.结肠镜及活检 进一步明确诊断。2.查血ESR、CRP 了解病变活动情况。3.肝、肾功能及电解质等生化检查 了解全身状况。（四）治疗原则1.一般治疗 充分休息，流质饮食或富营养、少渣饮食。纠正水、电解质平衡紊乱。2.氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶或5-ASA）3.如病变不能控制可予糖皮质激素或免疫抑制剂。

第一章　外科基础第一节　休克第二节　外科营养第三节　肝性脑病第二章　甲状腺功能亢进第三章　乳腺疾病第一节　乳腺良性疾病第二节　乳腺癌第四章　腹膜疾病第一节　急性弥漫性腹膜炎第二节　腹外疝第五章　腹部外伤第一节　肝破裂第二节　脾破裂第三节　胰十二指肠损伤第六章　胃肠疾病第一节　胃癌第二节　十二指肠残端破裂第三节　急性阑尾炎第四节　混合痔伴肛裂第五节　直肠癌第六节　大肠癌肝转移第七章　肝胆疾病第一节　肝脏移植第二节　胆囊结石第三节　肝胆管结石第四节　胆管损伤第八章　胰腺疾病第一节　急性胰腺炎第二节　胰腺癌第九章　上消化道大出血第十章　脾功能亢进第十一章　血管疾病第一节　下肢静脉曲张第二节　 创伤性假性动脉瘤多选题答案

病例分析共22分，分别是：初步诊断4分、诊断依据6分、鉴别诊断4分、进一步检查4分、治疗原则4分。一、初步诊断4分一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，需要套用公式解题，需要题眼。二是漏写副诊断，造成丢分。二、诊断依据6分初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分。我们需要写病史概况患者一般情况，症状，体征，阳性的查体结果。辅助检查，阳性辅助检查结果。治疗特殊情况下写，如诊断结核或肿瘤时候需写抗生素治疗无效。既往病史，既往有什么病史都可以作为副诊断的诊断依据。三、鉴别诊断4分在鉴别诊断中容易漏写鉴别诊断同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名，根据症状体征鉴别。需要写同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名。根据症状体征鉴别。尽量不写英文缩写。良恶性相互鉴别。四、进一步检查4分书写不全。进一步检查按逻辑关系写，一般检查、血尿便三大常规、生化，胸片，心电图，第一诊断的金标准检查以及副诊断检查，各鉴别诊断的金标准检查和第一诊断病情发展的检查。五、治疗原则4分治疗原则书写不全需要将治疗原则具体化需要写到一般治疗休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗，对症治疗缺啥补啥、止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。病因治疗，比如药物类抗感染细菌、病毒、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等。必要时手术写具体治疗术式。健康教育、预防措施慢性病如糖尿病、冠心病的健康教育，冠心病的二级预防。必要时病情进展的特殊治疗，如呼吸系统疾病最终都会呼吸衰竭，可以写必要时予呼吸机治疗。

1.下左下肢湿性坏疽。机制是左下肢动静均出现血栓，血液回流受阻。而且还继发细菌性感染。2.原因是外伤及继发炎症所致血管内皮损伤。

　　病例分析　　NO.1　　病例摘要：　　男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。　　患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包　　查体：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　心电图示：STV1～5升高，QRSV1～5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）　　2.室性期前收缩。（1分）　　3.心功能1级。(0.5分）　　(二)诊断依据　　1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。（1分）　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分）　　3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.心绞痛。(2分)　　3.夹层动脉瘤。（2分）　　3.急性心包炎。(1分)　　三、进一步检查：4分　　1.继续心电图检查，观察其动态变化。（1分）　　2.化验心肌酶谱。（1分）　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分）　　4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分）　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。（1分）　　3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分）　　NO.2　　病例摘要：　　男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。　　患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢.遂来急诊就医。　　急诊室检查：尚能合作，右肘向后突出处于半屈曲位，肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分）　　(二)诊断依据　　1.典型受伤机制。（2分）　　2.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。（1分）　　3.肘后三角关系正常。（1分）　　二、鉴别诊断：5分　　肘关节后脱位。（5分）　　三、进一步检查：4分　　右肘侧位X线片，明确诊断。（4分）　　四、治疗原则：3分　　手法复位（3分）　　NO.3　　病例摘要：　　女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。　　患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。　　既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，BP110/60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　1.Graves病。（2分）　　2.甲亢性心脏病。（2分）　　(二)诊断依据　　1.Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)　　2.甲亢性心脏病：Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次/分，提示心房纤颤。（2分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.继发甲亢。（2分）　　2.单纯性甲状腺肿。（2分）　　3.冠心病。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。（2分）　　2.心电图和超声心动图。（1分）　　3.心肌酶谱，血离子生化。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.抗甲状腺药物治疗。（2分）　　2.对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。（1分）　　NO.4　　病历摘要：　　女性25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。　　一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。　　既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。　　体检:T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。　　辅助检查：血常规：Hbl25g/LWBC8×109/L；胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断依据：（8分）　　(一)、诊断：　　右上肺浸润性肺结核（4分）　　(二)、诊断依据：　　1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分)　　2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.肺炎。(2分)　　2.肺癌。（2分）　　3.肺炎性假瘤。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.痰找结核杆菌。（2分）　　2.血沉，PPD。（1分）　　四、治疗原则：3分　　1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分）　　2.支持疗法。　　(1分)　　NO.5　　病例摘要：　　女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。　　平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。　　月经14岁初潮，量中等，无痛经，24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。　　化验：尿妊娠(±)，Hb91g/L，WBC10.3×109/L，Plt150×109/L。　　B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟　　标准答案：　　请根据以下标准给自自已打分：　　评分要点：（总分20分）　　一、诊断及诊断依据：8分　　(一)诊断　　1.左侧输卵管妊娠。（3分）　　2.急性失血性休克。(1分)　　(二)诊断依据　　1.有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。P分）　　2.宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）　　二、鉴别诊断：5分　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）　　3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）　　三、进一步检查：4分　　1.后穹窿穿刺。（2分）　　2.尿、粪常规。（1分）　　3.必要时内镜超声协助。（1分）　　四、治疗原则（(3分)）　　1.抗休克：输液，必要时输血。（1分）　　2.开腹探查，清洗腹腔.左输卵管切除。（2分)　　病史采集　　NO.1　　简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　1.发病诱因：不洁饮食等。（1分）　　2.腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。（3分）　　3.恶心有无呕吐，呕吐物性状。（2分）　　4.伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。（2分）　　5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）　　6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　1.能围绕病情询问。（1分）　　2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO.2　　简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　1.发病诱因：激动，劳累等。（1分）　　2.心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何？(3分）　　3.本次发作与上述症状有何异同。（1分）　　4.伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。（2分）　　5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）　　6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分）　　(二)相关病史：共3分　　1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)　　(三)问诊技巧得分：　　1.能围绕病情询问。（1分）　　2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO.3　　简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　1.发病诱因，饮食习惯，居住地区等。（2分）　　2.吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。（3分)　　3.伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。（2分）　　4.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）　　5.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　2.与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　1.能围绕病情询问。（1分）　　2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO.4　　简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　1.发病诱因：饮食习惯，居住地区等。（1分）　　2.大便性状，大便色泽及便血量。(2分）　　3.排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。（2分）　　4.伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。（2分）　　5.发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。（1分）　　6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　2.与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　1.能围绕病情询问。（1分）　　2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）　　NO.5　　简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。　　标准答案：　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：　　(一)现病史的采集：共10分　　1.发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。（2分）　　2.受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。（2分）　　3.受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。（2分）　　4.伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。（1分）　　5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）　　6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。（2分）　　(二)相关病史：共3分　　1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）　　2.与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。（2分）　　(三)问诊技巧得分：　　1.能围绕病情询问。（1分）　　2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

护理病例分析既是临床实践中的一项重要工作，又是培养护士临床思维能力的基本方法，以及提高临床护士业务水平的重要途径。护理病历书写涉及护士的专业知识、临床实践经验、书面表达能力、法律意识和责任心。因此，护理专业的学生，尤其是初学者，应该重视护理病历书写的学习。1.指导临床护理实践　实时、准确、连续的护理记录能够反映病人病情的动态变化，是护士制定或修订护理计划、评价护理效果的重要依据。通过查看护理病历，医疗护理团队成员都可以了解病人的重要信息，从而增强彼此间的沟通与协作，维持护理工作的连续性、完整性，对顺利完成抢救、治疗、护理及促进病人早日康复具有重要意义。

今天我们来讲肺炎的病例分析。男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：WBC14.4×109/L,N0.87,L0.10,Hb138g/L,PLT200×109/L.尿常规阴性；粪常规阴性。分许步骤：（一）初步诊断右上叶肺炎（二）诊断依据1.青年男性，急性起病。2.受凉后出现高热、寒战、咳嗽及脓痰。3.急性病容，右上肺体检示肺实变体征。4.血WBC及中性粒细胞比例增高。（三）鉴别诊断1.其他不同病原所致肺炎2.急性肺脓肿3.干酪性肺炎4.非感染性肺病（四）进一步检查1.胸部X线片2.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。（五）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）2.抗感染治疗 首选青霉素（或第一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病院检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。

11—肾外伤 　　［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.肾外伤（右肾） 　　2.轻度脑震荡 　　（二）诊断依据 　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 　　三、进一步检查（ 4分） 　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 　　四、治疗原则（ 3分） 　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理 　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 　　12—肠管破裂 　　［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。 　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 　　3.有腹膜刺激体征 　　4.穿刺液不除外肠液 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他空腔脏器破裂 　　2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 　13—闭合性腹部损伤：肝破裂 　　［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 　　化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 　　（二）诊断依据 　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　4.血红蛋白偏低 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 　　3.肋骨骨折 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 　　14—脾破裂 　　［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。 　　化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.脾破裂，腹腔内出血 　　2.肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折 　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体 　　3.胸片：肋骨，胸腔积液 　　4.腹腔穿刺 　　四、治疗原则（3分） 　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 　　2.开腹探查：脾切除 　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15—甲状腺功能亢进症（原发性） 　　［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） 　　（二）诊断依据 　　1.有怕热多汗，性情急躁 　　2.食欲增加，体重下降 　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤 　　三、进一步检查（　） 　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 　　四、治疗原则（3分） 　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术 　　16—急性胰腺炎 　　［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。 　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症 　　（二）诊断依据 　　1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 　　3.WBC 升高，血钙下降 　　4.影像学检查所见：B超、腹平片 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 17－急性肠梗阻 　　［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 　　（二）诊断依据 　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 　　3.有腹部手术史 　　4.腹透有多个液平面 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.尿常规及沉渣镜检 　　2.B 超 1分 　　3.血酸碱度及电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，抗生素 　　2.输液，纠正脱水及酸中毒 　　3.手术治疗 　　18－胃十二指肠溃疡穿孔 　　［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 　　辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 　　（二）诊断依据 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石 　　［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.胆总管结石 　 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 　　（二）诊断依据 　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 　2.DBIL（直胆）及WBC升高 　　3.有胆囊结石二次手术史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B超、CT　 　2.发作期避免应用ERCP或PTC 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 　　20－结肠癌 　　［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 　　既往体健，家族中无类似疾病患者。 　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 　　辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 结肠癌 　　（二）诊断依据 　　1.排便习惯改变，便次增加 　　2.暗红色血便，便潜血（+） 　　3.右下腹肿块 　　4.伴消瘦、乏力 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.炎症性肠病 　　2.回盲部结核 　　3. 阿米巴痢疾 　　三、进一步检查（4分） 　　1.钡剂灌肠造影 　　2.结肠镜检 　　3.腹部B超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.病理证实后行根治性手术 　　2.辅助化疗

典型的吗啡中毒！

今天我们来讲支气管扩张的病例分析。男性，35岁，职员。反复咳嗽、脓性痰10年，加重伴咯血、发热3天。10年前时患者受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴发热，伴发热。胸片检查见“右下肺感染”，经抗感染治疗后症状好转。此后多次出现咳嗽、咳痰发作，痰为脓性、量较多，胸片多提示“右下肺感染”。经抗感染治疗好好转，但“右下肺肺部罗音”持续存在。平时痰为粘痰、量较多。3天前受凉后再次出现咳嗽、脓性痰，伴咯血，多为痰中带血，量较多。体温37.9度。口服“头孢菌素及止血药”效果欠佳。无胸痛、呼吸困难。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。既往史及其他病史：3岁时曾患“麻疹肺炎”，后经住院治疗好转，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史，否认家族遗传病史。体格检查：T37.6度，P89次/分，R23次/分，BP125/85mmHg。神智清楚，口唇无发绀，无皮疹和出血点。巩膜无黄染，咽无充血。双肺叩诊呈清音，右下肺可闻及中小水泡音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。可见杵状指。辅助检查：WBC14.4×109/L,N0.86,L0.12,E3％,Hb132g/L,PLT256×109/L.胸片示右下肺纹理增粗紊乱，可见少许斑片状阴影。分许步骤：（一）初步诊断支气管扩张右下肺炎（二）诊断依据1.支气管扩张①青年男性，慢性病程。②反复发作咳嗽、大量脓性痰，伴咯血。肺部固定性“湿性罗音”。③幼年时期“麻疹肺炎”病史。④体检发现肺部啰音及杵状指。2.右下肺炎①急性起病、发热、咳痰。②血WBC及中性粒细胞比例增高③右下肺斑片状阴影（三）鉴别诊断1.肺结核 咳嗽反复咳嗽、咳痰、咯血病史，但常有结核中毒症状。胸片可见肺结核的影像学表现，痰找结核杆菌常阳性。必要时可行胸部CT及痰找结核菌已明确。2.慢性支气管炎 可有反复咳嗽、咳痰病史，但多见于长期大量吸烟者，中老年人。肺部啰音以双侧多见，发作呈较明显的季节性，与该患者不符。（四）进一步检查1.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。2.胸部高分辨CT。（五）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、祛痰、止血等）2.抗感染治疗 首选广谱抗生素，根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。3.症状缓解后可注意使用肺炎球菌疫苗和流感疫苗。

1 喉痛,关节痛及发热2 肾脏 心脏 肝脏 肺脏3 4 引起的肝大 引起浮肿 腹水 颈部静脉怒张 心脏大 主动脉版狭窄 右心衰

从入院开始就已经开始器官衰竭了心率已经在120左右了心脏要加速跳动才能满足身体供氧需求外加发烧，可能有混合的感染，也许有败血症一般这种一直输血的都是最后告病危- -内部出血不一定是血压降低的必定原因

①痰液呈砖红色似果酱样，粘稠，提示为肺炎克雷伯杆菌感染性肺炎，应进行痰培养，检验程序：可疑菌落：血平板上较大、凸起灰白色黏液型的菌落。菌落大而厚实、光亮，相邻菌落容易发生融合。在选择培养基上发酵乳糖产酸，形成较大的黏液型、红色的菌落。基本生化反应结果：葡萄糖产酸产气，动力阴性，鸟氨酸脱羧酶阴性，吲哚阴性，脲酶阳性。②教材认为应用4%NaOH溶液处理（即4g/L），本例使用的溶液浓度明显不对。另外，只能报告为抗酸杆菌阴性或阳性，不能报告为结核分枝杆菌如何如何。③粪便的情况提示菌痢。培养一般需要在未使用抗生素前进行，本例显然不满足这一要求。原则上应停药后再行培养，但考虑到患者有肺炎，未治愈前并不能随意停药，可行经验性治疗。④最常引起食物中毒的是沙门菌属，以他为例，其检验程序本例患者采集粪便时，发病时间尚较短，直接培养的效果不会太理想，应先增菌再行培养。若条件允许，可在之后再取病人的粪便标本进行培养。如有可疑的食物，也可进行培养。⑤本例的关键在我看来不在于尿液培养，应剪取导尿管的一部分进行导管培养。尿液标本需要采集中段尿进行培养，采集方法尽管如此，还是容易受到污染，所以关键是导管培养。尿路感染最常见的病原菌是大肠埃希菌，其检验程序与肺炎克雷伯菌相同。其菌落发酵乳糖呈红色，中等大小。生化反应：葡萄糖产酸产气，吲哚、甲基红、V-P、枸橼酸盐（IMViC）等4个试验的结果为＋＋--，在动力、吲哚、脲酶（MIU）培养基上的反应结果为＋＋-

今天讲一下昨天的病例题。女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。患者2个月前无明显诱因大便次数增多，4-6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力、无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2kg.既往体健，家族史无特殊。查体：T37.3度，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg.慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cm×3cm大小，活动度差，质较硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指诊为及明显肿物。辅助检查：大便隐血（-），血常规：WBC 6.4×109/L，Hb 98g/l。尿常规未见异常。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本例患者经阅读病例分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。诊断依据：（1）排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。（2）大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血的征象。（3）右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，轻压痛，边界不清，为腹内肿瘤之体征。（4）腹部稍隆起，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻的表现。2.鉴别诊断（1）结肠炎症性疾病：包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次增多及脓血便的表现，应鉴别。（2）结肠息肉：也有出血，使大便带血。3.进一步检查（1）腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，了解结肠肿瘤的部位和范围，了解整体结肠的状况。（2）结肠镜检查：取组织做病理组织，以明确病变性质。（3）腹部B超或CT：用以观察有无肝或腹腔淋巴转移。4.治疗原则（1）若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌可多做一期切除，回肠结肠吻合。（2）若术前病理检查不能进行，可以考虑剖腹探查，术中可做快速（冰冻）病理检查。（3）术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。

墙布的表面光泽度非常好，所以在房间光线充足的情况下，可能会出现晃眼的感觉，因此在挑选墙布颜色的时候，建议选择低饱和度的冷色调，营造通透、高级感的空间氛围环境。. 如果房间光线较暗，建议墙布选择光泽度高的款式，同时颜色以亮色为主，从 ..

1.病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿 　　［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　　（二）诊断依据 　　1.有明确的外伤史 　　2.有典型的中间清醒期 　　3.头部受力点处有线形骨折 　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 　　三、进一步检查（4分） 头颅CT平扫 　　四、治疗原则（3分） 急诊行开颅血肿清除术 　　2.右髋关节后脱位 　　［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右髋关节后脱位 　　（二）诊断依据 　　1. 典型的受伤机制 　　2.大粗隆上移 　　3.典型的右下肢畸形表现 　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 　　三、进一步检查（4分） 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 　　四、治疗原则（3分） 　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 　3.右肱骨髁上骨折 　　［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 　　（二）诊断依据 　　1.好发年龄（10岁以下） 　　2.典型受伤机制 　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 　　4.肘后三角关系正常 　　二、鉴别诊断（5分） 肘关节后脱位 　　三、进一步检查（4分） 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 　　四、治疗原则（3分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 　　4.张力性气胸 　　［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.张力性气胸 　　2.休克 　　3.多根肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立即胸穿，闭式引流 　　2.胸片正侧位 　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 　　四、治疗原则（3分） 　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5.心包堵塞（血心包） 　　［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 　　既往体健：无心肺疾疾患。 　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.心包堵塞（血心包） 　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） 　　（二）诊断依据 　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 　　4.室间隔破裂、瓣膜、*肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 　　三、进一步检查（4分） 　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者） 　　4.抗生素防治感染 　　6.异位妊娠破裂出血 　　［病例摘要］ 　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。 　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　　（二）诊断依据 　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史 　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7.右输尿管结石 　　［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 　　（二）诊断依据 　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史 　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 　　二、鉴别诊断（5 分） 　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染 　　三、进一步检查（4 分） 　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.碎石治疗或输尿管切开取石 　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 　　8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　［病例摘要］ 　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。 　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　（二）诊断依据 　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 　　3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 　　5.B 超、IVP 提示左肾结核 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.非特异性膀胱炎 　　2.泌尿系肿瘤 　　3.泌尿系外伤 　　三、进一步检查（4分） 　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 　　四、治疗原则（3分） 　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　 　2.术后继续联合用药抗结核治疗 　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 　9.上消化道出血 　　［病例摘要］ 　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　　（二）诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2. 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 　　10.急性阑尾炎 　　［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25. 　　查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术

基本病理过程：1失血性休克，失代偿期并发多脏器灌注障碍，进而出现DIC，循环呼吸衰竭。 2脑挫裂伤 脑水肿，昏迷，颅内高压，脑疝抢救关键：1 循环支持。迅速补液扩容。原则是先晶后胶，先快后慢，尽快恢复重要脏器的血供； 2 呼吸支持。立即插管，机械通气，保证重要脏器的氧供； 3 在纠正呼吸，循环衰竭同时，立即手术，减轻颅脑压力，止血 4 去甲肾上腺素的应用不当，应先扩容后血压不升再考虑应用

今天我们来讲支气管肺癌的病例分析。男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，1-2天一包。查体：T36.6度，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg,一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸片示右肺门上方可见直径约3CM的团块状阴影。分析步骤：(一)初步诊断支气管肺癌（二）诊断依据1.老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。2.长期大量吸烟史。3.查体 可见杵状指（可能为肺性肥大性骨关节病）4.X线检查 肺部团块状阴影。（三）鉴别诊断1.结核瘤 可表现为肺部团块状阴影，需要与肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除已明确诊断。2.肺部良性肿瘤 多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要家孩子必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。3.肺囊肿继发感染 多以发热，WBC升高，胸部CT可见团块中为液性成分。（四）进一步检查1.胸部CT（增加CT）了解病变性质以及有无淋巴结肿大2.支气管镜检查有助于明确诊断并了解其病理类型。3.肿瘤标记物4.痰找瘤细胞5.若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT）、头颅CT等以明确肿瘤的分期。（五）治疗原则1.根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手术治疗；SCLC首选化疗。2.可联合其他治疗方式。

1、小儿肺炎2：（1）、体温过高，（2）、无效型呼吸形态，（3）、有体液不足的危险，3、护理措施；（1）、一般护理（2）、对症护理（3）、药物护理（4）、对家长的心理护理（5）、健康教育

讲一下此病例男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5KG。来医院就诊，查大便隐血（++），血WBC 8×109/L,Hb 90g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.5度，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg,结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。上消化道造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本例患者临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。诊断依据：（1）腹胀、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程。（2）结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变。（3）血红蛋白下降也是贫血的表现。（4）上消化道造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。2.鉴别诊断（1）胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。（2）慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，需鉴别。（3）胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。3.进一步检查（1）纤维胃镜：去活体组织送病理，是最后确诊所必须的检查。（2）必要时行腹部CT检查：了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制订治疗方案提供依据。（3）胸片检查：除外肺部炎症或转移。4.治疗原则（1）完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。（2）术后进行辅助化疗，提高疗效。

2012年执业医师实践技能病例分析试题(11)，供考生备考使用。 　　◆题号59，男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性广泛前壁心肌梗死 　　心功能3级(KILLIP分级) 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　三，进一步检查：1.动态检查心肌坏死标记物和心电图 　　2.血生化及BNP 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图 　　四，治疗原则：1.一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量 　　2.纠正心衰，吗啡静脉或肌肉注射，使用利尿剂及血管扩张剂 　　3.解除疼痛及再灌注治疗 　　4.抗凝及抗血小板凝集治疗 　　5。处理并发症和冠心病二级预防。 　　◆题号60，男性，65岁，发作性胸痛3天，加重4小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性下壁心肌梗死 　　二度房室传导阻滞 　　心功能1级(KILLIP分级) 　　2.血脂代谢异常 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　4.急性心包炎 　　5.急腹症 　　三，进一步检查：1.动态检查心电图，心肌坏死标记物 　　2.血常规，凝血功能，血生化检查 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图及动态心电图 　　5.腹部B超 　　四，治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食 　　2.解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物 　　3.使用抗凝及抗血小板凝集药物 　　4.再灌注治疗 　　5.对症治疗冠心病二级预防。 ◆题号59，男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性广泛前壁心肌梗死 　　心功能3级(KILLIP分级) 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　三，进一步检查：1.动态检查心肌坏死标记物和心电图 　　2.血生化及BNP 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图 　　四，治疗原则：1.一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量 　　2.纠正心衰，吗啡静脉或肌肉注射，使用利尿剂及血管扩张剂 　　3.解除疼痛及再灌注治疗 　　4.抗凝及抗血小板凝集治疗 　　5。处理并发症和冠心病二级预防。 　　◆题号60，男性，65岁，发作性胸痛3天，加重4小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性下壁心肌梗死 　　二度房室传导阻滞 　　心功能1级(KILLIP分级) 　　2.血脂代谢异常 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　4.急性心包炎 　　5.急腹症 　　三，进一步检查：1.动态检查心电图，心肌坏死标记物 　　2.血常规，凝血功能，血生化检查 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图及动态心电图 　　5.腹部B超 　　四，治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食 　　2.解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物 　　3.使用抗凝及抗血小板凝集药物 　　4.再灌注治疗 　　5.对症治疗冠心病二级预防。 　◆题号63，男性，34岁，胸痛，气促伴心悸半小时 　　一，初步诊断：1.左侧多根肋骨骨折 　　2.左侧张力性气胸 　　3.左侧血胸 　　4.失血性休克 　　二，鉴别诊断：1.心脏压塞 　　2.闭合性气胸 　　3.多根多处肋骨骨折(连枷胸) 　　三，进一步检查：1.胸腔穿刺 　　2.胸部正侧位X线片 　　3.血常规，血生化 　　四，治疗原则：1.抗休克治疗，输血，输液 　　2.胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查 　　3.固定胸廓，镇痛 　　4.使用抗生素防治感染 　　5.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症 　　◆题号64，女性，42岁，撞伤后胸痛，呼吸困难，咯血2小时 　　一，初步诊断：1.右侧张力性气胸 2.右主支气管断裂 　　二，鉴别诊断：1.开放性气胸 　　2.肋骨骨折 　　3.血胸 　　三，进一步检查：1.胸腔穿刺 　　2.病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查 　　四，治疗原则：1.立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流 　　2.使用抗生素防治感染 　　3.镇痛 　　4.保持呼吸道通畅，吸氧 　　5.开胸探查，支气管修补术

失血性休克，血气胸护理要点（1）引流装置的位置固定，防止脱出；胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60～100cm，防止被踢倒或抬高。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。（2）保持管道的密闭和无菌：检查各部位完好、无破损且密闭，衔接部位牢固。如水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换一水封瓶。然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放在低于胸腔的位置，再松止血钳。更换引流瓶时，先双重夹住胸腔引流管，各项操作应遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。（3）保持引流通畅：病人通常为半卧位，鼓励病人咳嗽、深呼吸运动，使积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。密切观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动4～6cm。若波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞，设法挤压引流管。（4）引流量的观察与记录：密切观察引流量和性质。引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少，应查看引流管是否通畅。同时观察病人的呼吸和全身情况，有无发绀、缺氧和胸痛。（5）胸腔引流管的拔除及注意事项：如查体及胸片证实肺已完全复张，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔胸腔引流管。拔管前需夹闭引流管24小时，若病情稳定方可拔管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住再拔管。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液。现场急救：立即排气，降低胸腔内压力，紧急情况下可用以粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外界单向活瓣装置（让医生做吧），迅速送医院。

第一篇学养篇第一章结网1.1.1从疾病的病理生理开始1.1.2临床实验室1.1.3基础医学的作用1.1.4“专题线索”1.1.5“疑难疾病”1.1.6文献熏陶第二章定位、定性1.2.1定位的意义1.2.2定位的粗与细1.2.3临床定位与神经影像1.2.4定性的意义1.2.5自然史1.2.6疾病谱1.2.7辅助检查1.2.8贝叶斯法与神经科诊断决策1.2.9临床故事——最严重的头痛1.2.10一个未确诊的病例1.2.11丁香园节选跳出文献来看病第二篇病例篇第一章入门病例1眩晕的三个诊断附：丁香视野1老年人的眩晕≠VBI或颈椎病丁香视野2雷击样头痛病例2头痛和TVD附：丁香视野1TCD的应用误区丁香视野2中枢神经系统血管炎病例3偏瘫加重病例4血管狭窄附：丁香视野TIA新定义的启示病例5构音不清、左侧口角流涎附：丁香视野DwI：细微之处见精神病例6偏瘫病例7急性认知功能下降病例8尿失禁，走路不稳附：丁香视野多系统萎缩和自主神经功能障碍病例9胸痛、双下肢无力病例10精神异常、迅速的认知功能下降附：丁香视野CJD都有传染源吗？病例11发热、头痛、颅内压增高病例12进行加重的头痛病例13视物不清伴走路不稳附：丁香视野多发性硬化病例14反应迟钝、尿便失禁附：丁香视野MRs在中枢神经系统疾病的临床应用病例15发热、头痛第二章提高病例16双手萎缩、肉跳附：丁香视野肌电图对ALS病程的监测病例17不寻常的腰椎病病例18抽搐、性格改变附：丁香视野1边缘系统脑炎丁香视野2神经梅毒是三期梅毒吗病例19儿童的脑卒中附：丁香视野透过“烟雾”看M0vamova病病例20反复肢体麻木无力和视力下降病例21老年女性，突发痫性发作病例22颅内高压附：丁香视野颅内高压诊断思路病例23慢性头痛附：丁香视野FLAIR序列在颅脑疾病中的应用病例24奇怪的肝豆状核变性病例25四肢瘫痪病例26双下肢无力3年附：丁香视野浅谈硬脊膜动静脉瘘病例27头痛、呕吐、白质病变病例28意识不清、四肢不自主抽动病例29不是病毒性脑炎的急性精神行为异常附：丁香视野1浅识线粒体病丁香视野2皮质层状坏死病例30高血糖、偏侧舞蹈附：丁香视野基底节对称性病变病例31进行性肢体疼痛附：丁香视野多灶性运动神经病病例32令人困惑的四肢无力附：丁香视野血清肌酶病例33慢性肝病、双手抖动病例34帕金森、脑卒中和体位性低血压病例35误诊6年的眼外肌麻痹附：丁香视野Keams—Sayre综合征病例36沿蛛网膜下腔播散的多发病变附：丁香视野神经结节病的影像学特点病例37运动不耐疲劳的肌无力附：丁香视野肢带型肌营养不良症病例38左下肢抽动病例39间歇性呕吐、进行性肢体无力病例40腰痛、左髋关节痛、发热病例41头痛、复视病例42头痛、呕吐、皮下结节病例43少年男性，行走不稳附：丁香视野神经系统遗传代谢病病例44多发性脑梗死、多器官功能衰竭病例45肌肉疼痛、无力、僵硬感病例46行走不稳，言语不清附：丁香视野神经系统副肿瘤综合征病例47青年多发性脑梗死附：丁香视野隐源性脑梗死……

今天我们先来将一个病例。男性，45岁。上腹痛3天伴呕吐。急诊就诊。3天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐物为胃内容物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解，逐步蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少、色黄，体重减轻约2KG。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 38.9度，P 109次/分，R 21次/分，BP80/50mmHg,一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率109次/分，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。未及包块，肝脾未触及。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。辅助检查：血 WBC 21.3×109/l，中性粒细胞90%，血淀粉酶122U/L（酶偶联法)，尿淀粉酶323U/L（酶联法），血糖14.5mmol/l,血钙1.48mmol/l。腹部平片下未见膈下游离气体，腹部增强CT提示急性胰腺炎，心电图显示正常。

1.此患者可以诊断为浸润溃疡型胃癌晚期，病理诊断是t4n3m1型胃癌，死亡原因就是全身多发癌症转移．2.由于此病人的胃部溃疡边缘界限不清，底部不平且有出血坏死，一般良性少见，再者此病人有全身多出转移灶，良性是不会转移的．3.肿瘤对身体的危害比较多归纳一下大概有7条，(1)阻塞和压迫：这一点和良性肿瘤相似，不过恶性肿瘤的阻塞压迫发展迅速，程度也高，如食管癌癌肿可以堵塞食管，造成病人吞咽困难。(2)破坏所在器官的结构和功能：如肝癌由于肝细胞破坏和肝内胆管阻塞，可引起全身性黄疸。(3)侵袭破坏邻近器官：如食管癌可穿透食管壁，侵犯食管前面的气管，形成食管-气管瘘;吞咽时，食物落入气管内，引起咽下性肺炎。(4)坏死、出血、感染：恶性肿瘤生长迅速，癌组织常常因为供血不足而发生坏死，如果癌变组织侵犯血管，可引起出血，如鼻咽癌病人往往有鼻衄(即鼻出血)；肺癌病人常常合并肺部感染。(5)疼痛：由于癌组织压迫或侵犯神经，可引起相应部位的疼痛，如晚期肝癌、胃癌都有剧烈疼痛。另外，癌症继发感染后，也可以引起疼痛。(6)发热：肿瘤组织的代谢产物、坏死组织的分解产物、以及继发的细菌感染，都可以引起癌症病人发热，一般表现为中低度热。(7)恶病质：恶病质也有人称为"恶液质"，是指机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态，它是癌症病人死亡的重要原因。4.肿瘤的转移方式一般来说有四种（1）直接蔓延　（2）淋巴道转移　（3）血道转移　（4）种植性转移　单就此病例来讲可以说这四种方式都存在，胃部癌症的层次较深可以使直接蔓延造成，有全身多处的淋巴结肿大可以使淋巴道转移，肺部和肝脏有转移应该是通过血液转移的，由于患者有腹水，所以其卵巢上的转移时由于肝脏的肿瘤种植形成的．　此病人病情较复杂但是只要分析一下其实也不难，但是此病例对于学医的人来说是非常宝贵的资料，对于临床分析培养临床逻辑推理都有很多好处．

1.患者，男，58岁； 主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。 诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？ 分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。 临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。2.患者，女，60岁； 主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天； 诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死； 分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。 临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。3.患者，女，27岁；主诉略； 诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞； 分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。 临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。 答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。

　　病例分析报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。以下是临床病例分析报告模板，欢迎阅读。 　　临床病例分析报告模板1 　　一般资料 　　姓名：刘文武性别：男 　　年龄：38岁 职业：自由职业者 　　籍贯：湖北咸丰 民族：土家族 　　入院日期：20**年4月3日记录日期：20**年4月3日 　　婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 　　主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 　　现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。 　　患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。 　　既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。 　　手术及外伤史：无。 　　输血史：无。 　　过敏史：无。 　　个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。 　　婚孕史：已婚，配偶身健。 　　家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。 　　体格检查 　　体温37℃，脉搏76次/分(规则)，呼吸20次/分(规则)，血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音(—)，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。 　　入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。 　　初步诊断： 　　肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张 　　诊断依据： 　　1.男性患者，38岁。 　　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 　　3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 　　4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 　　5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 　　入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 　　入院后完善相关辅助检查： 　　血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 　　尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 　　凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 　　生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 　　血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 　　心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 　　食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 　　B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 　　进一步诊断： 　　肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 　　1.男性患者，38岁。 　　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 　　3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 　　4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 　　5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 　　6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽 　　窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过: 　　入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予****以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。 　　临床讨论与分析： 　　患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 　　根据患者病情特点，可得到以下总结： 　　1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。 　　2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV))、丁型肝炎病毒(HDV)感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。 　　3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多种功能;肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等;由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。 　　4. 肝硬化的临床表现主要有：(1)代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。(2)代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症， 　　主要有门-体侧枝循环开放(食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张)，脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重;腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见;进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展;肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。 　　5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜 　　血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 　　综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别: 　　1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平;原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白(AFP)以及肝脏CT的检查以鉴别;某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。 　　2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹部胀大是因为(1)门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水;(2)由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。 　　(3)肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。 　　3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 　　根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案： 　　1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会;饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。 　　2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。 　　3. 预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能;阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。 　　4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。 　　5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服用****以降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。 　　6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。 　　7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。 　　8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。 　　预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小;但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。 　　临床病例分析报告模板2 　　期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的`损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。 　　并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。 　　1.临床表现 　　脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状;丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝;而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命;小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。 　　2.并发症 　　脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或 　　多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条： 　　2.1 肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。 　　2.2 上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。

今天我们来讲一个心脏瓣膜的病例题。男性，42岁。劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸、气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动时突然咯血3次，总量约50ml,鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：曾有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T37度，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及发绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样和舒张期隆隆样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC8.26X109/L,N0.81,L0.14,Hb146g/L,PLT285X109/L.空腹血糖5.4mmol/L,ALB34.8g/L.分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能2级。诊断依据：（1）风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄关闭不全1）中年男性，慢性起病，逐年加重2）劳累后心悸、气短及咯血3）心尖区可闻及双期杂音，P2亢进。4）有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。（2）心房颤动：心律绝对不齐，心音强弱不等，短促脉。（3）心功能2级：有心脏瓣膜病，体力活动受到轻度限制。2.鉴别诊断（1)支气管扩张咯血：双肺未闻及湿性罗音。（2）肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血、但无P2亢进、颈静脉充盈。（3）上消化道出血：呕血多为咖啡色。3.进一步检查（1）超声心动图：了解心脏结构和功能。（2）心电图及动态心电图：观察心律失常的形态与特征。（3）X线胸片和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。（4）肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗“O”，了解有无风湿活动。（5）腹部B超及必要时做胃肠检查。（6）必要时心导管检查及心室造影。4.治疗原则（1）一般治疗：避免过劳、取坐位、限盐、吸氧等。（2）药物治疗1）用镇静剂、利尿剂（呋塞米20mg静注），以降低肺静脉压。2）对症止血。3）地高辛口服控制心室率。4）预防血栓栓塞：口服抗凝药如华法林、阿司匹林等。（3）外科治疗：当二尖瓣口有效面积<1.5cm2,症状进行性加重时，需手术治疗。

根据患者所查症状 因其发病时问短，应属恶性胃肿瘤。病因可能是因患者长期使用西药而使患者免疫力急剧下降，而被病菌入侵，最后没注意病情导致病变而引发癌症死亡。其他因时间关系无法一一解答。抱歉

1）病例诊断及依据（2）阐述疾病发生发展的过程和规律

昨天我们讲了支气管哮喘的基本知识，，今天我们讲一下病例分析题。男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒，接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。查体：T36.2度，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg,意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6×109/L,N75％,L12％,E3％,Hb135g/L,PLT234×109/L.胸片未见明显异常。分析步骤：（一）初步诊断支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎（二）诊断依据1.支气管哮喘⑴青年男性，上呼吸道感染后发病⑵以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以凌晨为著。对刺激性气体或冷空气敏感。⑶体检示双肺可闻及哮鸣音⑷“过敏性鼻炎”病史，及过敏性疾病家族史（父患湿疹）。2.上呼吸道感染⑴发热⑵有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。（三）鉴别诊断1.急性支气管炎2.COPD3.心力衰竭4.过敏性肺炎（四）进一步检查1.肺功能（支气管舒张试验）2.血气分析3.ECG4.LgE5.过敏原皮试（五）治疗原则1.支气管舒张剂2.吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素3.抗感染、祛痰、止咳治疗4.病情监测和健康教育

肢体无力，右侧不能行走及持物，急诊查头颅CT可见左侧

诊断：小儿腹泻并中度脱水（比较笼统的诊断） 轮状病毒肠炎并中度脱水（比较专业的诊断）脱水性质为：等渗性脱水第1日补液量为960~1200ml，即中度脱水补液为120~150ml/kg，一半液量前8小时滴完，剩余24小时内滴完用1/2张含钠液（3：2：1液）我自己用的321为：5%GS 150mlNS 80ml5% SB 10ml见尿补钾，每公斤1ml治疗主要是补液，其他可应用抗病毒（病毒唑 0.8~1.2/天），妈咪爱（1支 Bid），思密达（1/2包 Tid），不使用抗菌素，体温一般补液后能恢复正常。

男性，38岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前有感右侧腹痛，继而全腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：T37.6度，P90次/分，R22次/分，BP112/86mmHg,急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音界变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病史与查体初步诊断为消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。诊断依据：（1）规律性上腹痛及近期加重的病史，提示消化道溃疡病。（2）突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间和发病过程，提示穿孔。（3）腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液是因为穿孔后腹腔积液留置盆腔所致。2.鉴别诊断（1）急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。（2）急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。（3）急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例患者有类似表现，腹痛有剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。3.进一步检查（1）立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。（2）腹穿：观测抽搐液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。（3）B超，协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。4.治疗原则（1）非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，检测病情变化。本例患者为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。（2）手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底，必要时应行腹腔引流术。

你好；不适症状，建议就诊专科医院检查胸片、24小时动态心电图，排除心肺疾病，尽早诊断指导治疗，平时注意休息，避免劳累和情绪激动，合理膳食，劳逸结合，希望帮到您，祝您健康

男性，52岁。低热、乏力及双下肢水肿4个月，加重20天。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5-37.8度，自觉乏力，并逐渐出现双下肢水肿。曾自服抗菌药、利尿药（具体不详），症状略有改善。近20天来出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后气促，时有心前区锐痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病5年，控制饮食，平时未监测血糖，有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传统病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T37.8度，P96次/分，R22次/分，BP110/70mmHg.神志清楚，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界向两侧扩大，心率96次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音和心包摩擦音、腹软、无压痛，肝肋下3CM，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。无奇脉。超声心动图示：心包积液（中等量）；X线胸片示：左右心缘变直，可见心包钙化。（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：结核性心包炎、心包积液（中量），2型糖尿病。诊断依据1.结核性心包炎（1）中年男性，隐匿起病。（2）低热、乏力、心前区锐痛。（3）X线胸片检查可见心包钙化。2.心包积液（中量）（1）活动后气促、声音嘶哑、上腹部闷胀、双下肢水肿。（2）心界向两侧扩大、心音遥远；肝大、质软、移动性浊音可疑；双下肢凹陷性水肿。（3）超声心动图示中等量心包积液。3.2型糖尿病 有多饮、消瘦及糖尿病史，糖尿病控制不理想。（二）鉴别诊断1.肿瘤性心包炎 常无发热、少有胸痛。2.急性非特异性心包炎 发病前有上呼吸道感染史、持续发热、剧烈胸痛。3.慢性肺源性心脏病 出现右心衰竭可有颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿，但该患者无慢性咳嗽、咳痰史。（三）进一步检查1.血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。2.心电图。3.心包穿刺积液检查（常规、生化、病原微生物、酶活性、肿瘤标记物）4.尿常规及肾功能检查。5.磁共振显示除外肿瘤等占位性病变。6.必要时心包活检。（四）治疗原则1.非药物治疗 卧床休息、控制入量，吸氧等。2.心包穿刺应行心包穿刺缓解症状。3.病因治疗尽早给予标准抗结核治疗。4.糖尿病治疗根据检测血糖情况血糖情况，合理使用降糖药。

　　资料提供不全，最基本的还应包括血常规中的RBC,Hb,PLT，肝肾功能中缺少直接胆红素的结果，无法判断是不是梗阻性黄疸。HbcAg？既往有否乙肝病史？是否有输血史及手术、外伤史。　　诊断考虑：　　1、急性丁型肝炎并腹水（HDV-IgM(+)，同时合并肝功能损害）　　2、低蛋白血症（ALB 21.1G/L，双下肢水肿）　　治疗方案　　目前尚无非常有效的治疗方法，可对症（护肝、改善肝功能、补充电解质同时利尿）、支持（补充营养及白蛋白）+抗病毒治疗。据报道，国外用干扰素+及膦羧基甲酸钠比较有效。干扰素300万单位，每周3次，共12周，可使66％的患者血清中丁肝病毒核糖核酸消失，同时使血清转氨酶下降。早期治疗每次900万单位，每周3次，有效率可达70％，使25％的慢性丁型肝炎患者的肝细胞损害减轻。但一旦中断治疗，疾病呈复发倾向，病毒可再度复制。因此为控制丁型肝炎的加重和进行性慢性病例，可能需要长期持久地应用干扰素+治疗。但对干扰素治疗2～3个月后生化上仍无反应的患者，必须立即停用，采用中西药综合治疗为宜。　　膦羧基甲酸钠简称膦甲酸，是一种对逆转录酶有效的抑制剂，广谱抗病毒。已有用该药治疗丁型肝炎与乙型肝炎合并引起暴发型肝炎获得成功的报道。临床上有条件者可试用。

今天我们来讲肺结核的病例分析。男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现咳嗽、少量脓性痰，低热，体温波动于37.6-38.4度午后明显。口服“头孢菌素”治疗无效。3天来咯血，每日数次，为痰中带血。发病以来食欲差，大、小便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2KG。既往体健，外来打工2个月。查体：T37.5度，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2×109/L,N0.68,Hb132g/L.分析步骤：（一）初步诊断右下肺结核（二）诊断依据1.青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。抗感染治疗效果欠佳。2.有午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3.血WBC及中性粒细胞正常。4.右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。（三）鉴别诊断1.肺脓肿2.支气管肺癌3.支气管扩张（四）进一步检查1.痰涂片抗酸染色、痰结核菌培养。2.痰涂片革兰染色、痰细胞培养+药敏。3.PPD皮试。4.必要时胸部CT。5.必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。（五）治疗原则1.休息、加强营养支持。2.抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。

1 多半有缺氧，低氧血症，原因是心衰后心脏供血不足致使全身红细胞缺氧。氧分压PO2会降低，会在40左右徘徊。2 低血钾症、低血钠症。依据是这两项指标降低明显K+2.9mmol/L，Na+112mmol/L。对机体影响巨大：如嗜睡昏迷、四肢无力、横纹肌溶解症、多尿夜尿增多、心律失常如窦缓室速早搏房颤室颤等。3 水肿可以因心衰、水盐代谢紊乱、高血钠症、低氧血症时发生。

1、异位妊娠，依据……2、黄体囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、先兆流产、急性阑尾炎、肾结石等3、生命体征（血压脉搏等）、血象、B超、血HCG。4、保守成功；不成功大量出血，手术5、专业和通俗的解释@

1.主诉： 反复头晕，行走不稳2月。 2.现病史： 患者于 2018年4月1日 开始无明显诱因渐起头晕，头晕与体位改变无关，无明显天旋地转，不伴耳鸣，听力下降，每次发作数小时，症状间断出现，发作后遗留头晕沉重感，休息后可缓解。 于 2018年4月5日 头晕症状加重，伴有恶心、呕吐，并出现行走不稳、复视、重影，但四肢肌力尚可，无麻木疼痛，遂于 2018年4月8日-5月3日 至当地多家医院诊治，行头部CT平扫未见明显异常， 考虑“眩晕症” ，予以改善循环、抗组胺代谢、高压氧和针灸治疗后，恶心呕吐症状消失，头晕程度较前减轻，但仍持续存在。 患者于 2018年5月7日 至广西省某三甲医院，头部MRI结果示：1.左侧小脑半球异常信号灶，考虑肿瘤性病变，低级别胶质瘤可能性大，不除外炎性病变；2.颈髓内未见明显异常信号。诊断 考虑左侧小脑异常信号性质待查 ，给予患者改善循环、营养神经等对症治疗，症状无明显好转。 遂于 2018年5月12日 转至湖南省某省级医院神经外科，复查头部MRI结果示：左侧小脑半球异常信号， 考虑肿瘤性病变，低级别胶质瘤可能，炎性病变待排。 完善腰穿检查（2018.5.14）示：压力70mmH2O，常规、生化、三大染色结果均正常。 为明确病变性质，神经外科建议患者开颅探查 ，但患者表示拒绝，于5月21日出院。 为求进一步诊治，患者于 2018年5月22日 携外院资料至湘雅医院影像学联合门诊阅片（2018.5.22）：左小脑可见团片状混杂信号灶，以长T1长T2信号为主，增强后强化不明显，Flair序列呈高信号，DWI示病灶边缘呈稍高信号， 考虑：炎性病变可能？血管性病变待排。 患者为求进一步求治入住我院神经免疫亚专科病房。 患者自发病以来，精神一般，饮食、二便、睡眠尚可，无发热、盗汗，无抽搐，体重无明显下降。 3.既往史： 2018年3月 因面部潮红水肿，在当地医院疑诊为“接触性皮炎”、“丹毒”，经抗病毒治疗后2天后水肿消退好转，余无特殊。 4.个人史：无特殊 5.婚育史：已婚，育有1子，其夫与子均体健。 6.家族史：无特殊。 一般情况： 慢性病容，浅表淋巴结无肿大，心肺腹（-），双下肢无水肿。 神经专科体查： 神志清楚，双瞳孔3mm等大等圆，对光反射灵敏，计算力、记忆力、定向力正常，双眼球朝各方向活动可，双眼粗大明显的水平性+垂直性眼震，鼻唇沟居中，口角无歪斜，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，四肢肌力5级、肌张力正常，腱反射（++），病理征（-），双侧掌颌反射（+），浅深感觉系统未见明显异常，共济失调：双侧指鼻、轮替、跟膝胫实验（+）、左侧为甚，Romberg征阳性（睁眼+闭眼），脑膜刺激征（-）。 辅助检查： 1.风湿全套：补体C3 3627mg/L。 2.免疫全套：IgG 0.07g/L。 3.狼疮全套：抗核抗体1：80，颗粒型。 4.血沉：17mm/h，CRP：正常。PPD实验（-）。 5.ANA抗体谱、抗心磷脂抗体、血管炎三项、维生素、贫血四项：正常。 6.副肿瘤抗体、血尿轻链：正常。 7.肿瘤C12：糖类抗原72-4（CA72-4 ） ：10.42U/mL。 8.甲功五项：甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）:35.14IU/mL。 9.单纯疱疹病毒两型抗体：单纯疱疹病毒1抗体-IgG（+）。 10.腰穿：压力130mmH2O，常规、生化、三大染色、细胞学、免疫、副肿瘤、C12均正常。 11.腹部B超:胆囊多发息肉样变、胆囊炎。 12.妇科彩超:子宫及双附件未见明显异常。 13.肌电图(多发周围神经)、体感+视觉诱发电位:未见明显异常。 14.肺部CT+盆腔CT (平扫、增强):双肺CT未见异常改变,右附件区环形强化灶,多为生理卵泡。 15.颅脑MRI平扫+增强+ DWI+ MRA+ MRS颈段脊髓MRI平扫+增强( 2018.5.28) : 左侧小脑半球可见不规则片状长-等T2长-等T1信号灶, Flair呈高-低混杂信号，DWI呈等-低混杂信号, ADC呈高低混杂信号,增强后其内可见条状强化灶。与右侧小脑半球正常脑组织MRS对比,左侧小脑半球病灶区MRS示NAA/Cr比值为0.74 , Cho/Cr比值为1.34 ,右侧小脑半球正常脑组织MRS示NAA/Cr比值为1.03 , Cho/Cr比值为1.02 ,病变区NAA峰减低、Cr峰减低、Cho峰稍增高,并可见Lac峰。 结论: 1.左侧小脑半球异常信号灶,肿瘤性病变?其他待排。2.颈椎稍反曲，C4/5椎间盘稍向后突出。 1.定位定性： 定位：小脑+脑干。 定性：1.肿瘤性？2.炎性/脱髓鞘？3.血管性？4.感染性？ 2.逐一分析： ① 肿瘤：病变部位在左侧小脑半球，MRS示有NAA峰下降、Cho峰升高，但影像学病变的占位效应不明显，与肿瘤的经典强化改变有差异，是否存在低级别胶质瘤等有待进一步排除。 （待排除） ②感染：该患者无发热等感染相关的临床表现，血生化指标+两次腰穿结果正常，无明确感染依据，不提示感染。 （不太支持） ③血管病：起病形式不像血管病，既往无血管病危险因素，辅助检查未提示血管病依据，无明确的血管炎依据。 （不支持） ④炎症，包括有明确免疫抗体介导的炎症和非特异性炎症两大类。 （重点考虑） 抗体介导的脱髓鞘/炎症：抗体介导的脱髓鞘疾病需要明确的阳性抗体，且患者临床表现需要与该抗体对应的临床症状相符。 （待确定） 非感染性非肿瘤性炎症：缺乏明确的阳性抗体支持，又找不到感染或肿瘤依据，但仍考虑炎症可能性大时，可以考虑下此诊断。 （待排除） 3.进一步检查： ①全身PET-CT（2018.6.1）：左侧小脑半球肿胀并其内散在片状密度减低区，糖代谢减低：良性病变可能性大。 （排除了肿瘤） ②抗体筛查：结果：①血清NMDAR抗体 （—） ；脑脊液NMDAR抗体1：32 （＋＋＋） ②血清AQP4抗体1：10 （＋） ；脑脊液AQP4抗体1：1 （＋） ③血清抗GD1b抗体-IgM （＋） ；血清抗GM1抗体-IgM （＋） 但是这么多的抗体，哪一个是致病抗体呢？是单独致病还是联合致病呢？ 4.逐一分析致病抗体 ： ①抗NMDAR？ 自身免疫性脑炎：典型临床表现:精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、意识水平下降、自主植物神经功能障碍 。 虽CSF抗NMDAR抗体( +++ ) ,但缺乏临床表现。 （不支持） ②抗AQP4？ 视神经脊髓炎谱系疾病( NMOSD) :急性脑干综合征:临床表现:头晕、眼球震颤。影像学:四脑室+小脑病灶.中枢脱髓鞘抗体:血清+CSF抗AQP4抗体( + ) . 虽不是最典型的脑干病灶,但基本符合诊断标准。 （较符合） ③抗GD1b？ 神经节苷醋抗体介导的中枢或周围神经系统损害: 抗GD1b抗体介导的小脑炎:临床表现:周围神经系统完好无症状、体征, EMG正常.中枢神经系统小脑病变,共济失调、眼震明显。神经节苷酯抗体谱筛查:抗GD1b抗体( + ).抗GD1b抗体常累及外周导致感觉性共济失调型GBS，但可累及中枢，可导致垂直或水平眼震,少量报道。 （有意义） 结论： 1.拟诊为免疫抗体介导的炎症。 2.抗AQP4抗体为致病抗体，抗GD1b抗体。也有参与。 1 . 住院期间 给予患者大剂量激素冲击治疗: 甲强龙1000mg-500mg-240mg- 120mg静滴/每天,三天一减。 2.出院时 改为后续长程免疫维持治疗: 强的松片60mg/每天,每两周减-一片 ,注意激素副作用。 经治疗患者的症状(头晕、行走不稳、复视)明显缓解;体查眼球震颤程度明显减轻,可下床行走,生活能自理。 3.出院后 患者症状稳定、无复发和波动。头晕、行走不稳、复视症状已完全消失,。 坚持口服激素治疗,遵医嘱减量。 随访体查双眼仍有轻微眼震,双侧指鼻、跟膝胫试验较前稳准。 4.出院3个月后 再次来我院( 2018.8.27 )复查: 头部MRI平扫+增强+ DWI+MRS、外送抗体检测(血清+脑脊液)。 结果示：①左侧小脑病变范围基本同前，病灶强化基本消退，转为陈旧性病灶；②脑脊液NMDA抗体滴度较前下降；③血清＋脑脊液AQP4抗体转阴；④血清抗GM1抗体转阴，血清GD1b抗体持续阳性。 5.长期随访和复查 免疫治疗情况： ①坚持小剂量激素长期维持：强的松片100mg每天一次 ②减轻激素副作用，增强维持疗效：加用硫唑嘌呤片（25mg每天两次，后加至50mg每天两次） ③患者目前病情稳定，仍在长期随访观察。 可见患者的免疫治疗有效。 因此，最终将患者诊断为 神经细胞表面抗体重叠综合征，抗AQP4/GD1b多重抗体介导的自身免疫性脑干小脑炎。 P.s ：本文为观看中南大学湘雅医院神经内科医师胡凯的疑难病例汇后的笔记总结。

案例分析患者，男，23岁，医务工作者，2022年7月1日入院。7日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：血常规：红细胞3.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。[分析讨论]1．死者生前患有那些疾病（病变）？2．通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？

　　在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。以下是我整理的病例分析报告模板，欢迎阅读。 　　 一般资料 　　姓名：刘** 　　性别：男 　　年龄：38岁 　　职业：自由职业者 　　籍贯：湖北咸丰 　　民族：土家族 　　入院日期：2014年4月3日 　　记录日期：2014年4月3日 　　婚姻：已婚 　　病史陈述者：患者本人及家属 　　主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 　　现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。 　　患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。 　　既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。 　　手术及外伤史：无。 　　输血史：无。 　　过敏史：无。 　　个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。 　　婚孕史：已婚，配偶身健。 　　家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。 　　 体格检查 　　体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。 　　入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。 　　 初步诊断： 　　肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张 　　 诊断依据： 　　1.男性患者，38岁。 　　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 　　3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 　　4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 　　5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 　　入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 　　 入院后完善相关辅助检查： 　　血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 　　尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 　　凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 　　生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 　　血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 　　心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 　　食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 　　B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 　　 进一步诊断： 　　肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 　　1.男性患者，38岁。 　　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 　　3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 　　4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 　　5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 　　6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过: 　　入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。 　　 临床讨论与分析： 　　患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 　　 根据患者病情特点，可得到以下总结： 　　1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的 　　晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。 　　2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪 　　性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。 　　3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多 　　种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的`降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。 　　4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。 　　5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 　　综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别: 　　1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史， 　　需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。 　　2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹 　　部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。 　　（3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。 　　3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血 　　应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 　　 根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案： 　　1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会； 　　饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。 　　2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。 　　3. 预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发， 　　防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。 　　4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹 　　水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。 　　5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服 　　用**以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。 　　6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。 　　7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。 　　8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。 　　 预后分析： 肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。

　　 咳嗽 不止，治疗了很长时间还是一直干咳，这是怎么回事?咳嗽久治不愈的话，要警惕了，这可能是 哮喘 的征兆。以下是我为大家整理的哮喘案例，希望对大家有所帮助。 　　哮喘案例 　　女 性病 人，20岁，自述因气候变化而出现咳嗽、咳痰、气短不能平卧。检查发现病人烦躁不安，发绀明显，胸廓呈桶状，呼气性 呼吸 困难, 两肺满布哮鸣音。经吸入沙丁胺醇后症状缓解，诊断为支气管哮喘。回答下面问题： 　　1.引起哮喘发作的激发因素有哪些? 　　2.典型哮喘发作的表现有哪些? 　　3.缓解哮喘发作的药物有哪些? 　　参考答案 　　1.引起哮喘的激发因素有：吸入性变应原、感染、食物、药物、其他 　　2.典型哮喘发作的表现为：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 　　3.缓解哮喘发作的药物有：u03b22肾上腺素受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药 　　病人，女，54岁，教师。以咳嗽、咳痰10余年，伴喘息、气急3年，加重4天，于2009年3月20日入院。病人慢性咳嗽、咳痰10余年，近3年来渐感呼吸急促、胸闷，活动时尤甚。4天前因受凉后咳嗽、咳痰加重，咳大量黄色粘稠痰液，咳痰不畅时，出现明显胸闷气急，不能入睡，食欲明显下降。体格检查：T37.9℃、P106次/分、R26次/分，呼气时间延长伴哮鸣音，BP120/80mmHg。口唇发绀，自感疲乏无力，说话费力。桶状胸，听诊两中下肺有湿罗音，余查体未见明显异常。辅助检查：动脉血气分析：PaO2:78mmHg，PaCO2：40mmHg。胸部X线检查显示，两肺野透亮度增加，膈肌下移。 　　临床诊断：慢性支 气管炎 、阻塞性 肺气肿 、肺心病代偿期。入院后给予抗生素控制感染、吸氧、镇咳祛痰及 营养 支持治疗。请讨论： 　　1.引起COPD的病因有哪些? 　　2.慢支及肺气肿的主要临床表现。 　　3.进行家庭氧疗的指征及要求。 　　参考答案 　　1.COPD的病因：吸烟、感染因素、理化因素、气候、过敏因素、其他 　　2.慢支的临床表现：症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息及反复感染。体征：急性发作期可在背部或双肺底听到散在的干湿性啰音，咳嗽后减少或消失。喘息型慢支可听到哮鸣音和呼气延长。 　　哮喘的症状 　　症状一、喘息，喘息是哮喘发作最常见的一个症状，患者在哮喘发作时，会出现发作性喘息，伴哮鸣声，呼吸气短。这种症状多是在夜间或是在凌晨发作，短者出现数分钟，长者持续数小时甚至数天。 　　症状二、咳嗽，咳嗽对于正常人来说再正常不过了，但对于哮喘患者来说，咳嗽可能会是发作的前兆。哮喘发作前多为刺激性干咳，发作时咳嗽反而有所减轻，以喘息为主，发作趋于缓解时咳痰较多，若无合并感染，常为无色或白色半透明粘痰，质韧，有时呈米饭粒状或粘液柱状。部分患者发作时或趋于发作缓解时可咳出大量的无色或白色半透明泡沫痰。咳嗽可与胸闷、喘息同时存在，也可以是哮喘病的唯一症状，如咳嗽变异型哮喘，其特点为干咳或少痰液，使用抗生素无效，患者常被漏诊或误诊 　　症状三、胸闷，当哮喘患者出现胸闷时，就预示着可能会哮喘发生。因为在哮喘发作时，患者感觉吸入的空气不够用，严重的会有窒息感。 　　哮喘的治疗 　　(1)氧疗 哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧，吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%，此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。 　　(2)u03b2受体激动药 对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药,因为此时患者无法深吸气，屏气，也不能协调喷药与呼吸同步，可供选择的给药方式包括：①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入u03b22受体激动药。②借助储雾罐使用MDI：给予u03b22受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20分钟可重复一次。③静脉或皮下给药：沙丁胺醇或特布他林皮下注射。注意：高龄患者，患有严重高 血压 病，心律失常的患者或成人心率超过140次/分钟时应慎将u03b2受体激动药静脉或皮下使用。一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，待病情控制和缓解后再逐渐减量。 　　(3)静脉给予氨茶碱 首剂氨茶碱静滴或静推(不少于20分钟)，对于老年人，幼儿及肝 肾功能 障碍， 甲亢 或同时使用西咪替丁，喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。 　　(4)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，可阻断节后迷走 神经 传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较u03b22受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少，可与u03b22受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。 　　(5)纠正脱水 哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成，根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000毫升。 　　(6)积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 哮喘持续状态时，由于缺氧，过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒，由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾，低氯性碱中毒，故应予以补充。 　　(7)诱因和并发症或伴发症预防及处理 如及时脱离致敏环境;对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素，另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常，颅内高压，脑水肿， 消化 道出血等。

我们来讲一下昨天的病例，男性，32岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀、排便有里急后重感。查体：T 39度，P 98次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽搐少量脓性液体。血白细胞16.0×109/l,中性粒细胞90%。腹部X线**可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）T39度，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征。（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，**有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。3.进一步检查（1）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（2）腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3）X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。4.治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（2）手术治疗，行阑尾切除术。

现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。主要作用：（1）、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。（2）、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。（4）、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。（5）、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。（6）、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。

你好，病历分析就是针对某一个病例，然后通过对他的各种资料进行分析判断，得出某一个结论。

病例分析万能模板（一）初步诊断（万万不能出错）（4 分）：1、首要诊断：诊断要规范（如 COPD 二级、如高血压 I 级高危组）2、次要诊断：把所有能想到的诊断都说出来。（二）诊断依据：（可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分）1、病史2、症状3、体征4、辅助检查注意要有条理，病史写一行，体征写一行。（5 分）（三）鉴别诊断（4 分）1、病例公式中鉴别诊断需牢记。2、如不记得：主要根据题干中各个症状、体征写出可能的疾病：如：痰中带血，可写肺癌、肺结核；所写的鉴别诊断一定要在题干症状中有体现。（四）进一步检查（5 分）1、确诊检查（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）；2、排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病一一写出能够鉴别他们的检查）3、该病病情发展变化所做检查。当你想不出检查的时候，不妨套用些万能检查万能生化检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析；影像学检查：X 片、 CT、 B 超、 MRI外科检查：剖腹探查、某器官活检。循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查。（五）治疗原则（4 分）1、一般治疗：休息、饮食、运动。（这个一般都能得分）2、病因治疗：治疗病根儿。3、对症治疗：对伴随症状治疗（如抗感染、抗休克）4、外科治疗或放化疗、免疫治疗

相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分 钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方 法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题： 　　一、诊断及诊断依据 　　（一）诊断 　　这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分：主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。 　　1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致 的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病 变：消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；若主诉是“胸痛、 咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变；又如主诉是“排便次数增加 ，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；有“ 尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年 龄也有一定的参考意义。 　　2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。 　　3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。 　　（二）诊断依据 　　就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。 　　二、鉴别诊断 　　将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。 　　三、进一步检查 　　是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气 管镜检查等。 　　四、治疗原则 　　根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位 ，石膏托外固定等，逐一列出。

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