医改方案

按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就深化医药卫生体制改革提出如下意见。充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性　健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义的重要举措，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击“非典”取得重大胜利以来，各级政府加大投入，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生加快发展，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作肩负着繁重的任务。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标 深化医药卫生体制改革应遵循以下基本原则：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。坚持从我国的基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；同时，注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。从全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生中存在的突出问题；既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

正的未知数还是：医改立法会让保费加速上升还是放慢增长。美国国会预算办公室（GAO）分析认为，立法不会对保险费产生太大的双面影响。很多人预言，政府要帮助上百万甚至数千万人获得医保，意味着要增加纳税人的负担，因为羊毛出在羊身上，政府的钱就来自老百姓的税收。但包括奥巴马总统在内的其他人却认为，立法会让未来的医疗保险更加便宜。他最近在一次电视采访中表示：“如果我们不通过它（医改方案）……我可以在这里保证：您的保费将会上升，您的雇主一定会让您增加医保费用。” 参议院草案姗姗来迟 据《纽约时报》去年年末报道，经过将近一年的起草和辩论，美参议院终于在去年平安夜以60:39票通过了医改草案。此前，众议院已通过一项医改草案。这意味着美国将有望全面推行医改，再增数千万医保人群。（附：美国立法需要获得参众两院认可，两院草案不同处需做修改、统一，经投票通过后才正式生效。） 医保标准平均化 据悉，参议院医改草案建议修改雇主提供的员工医疗保险，主要针对两个极端，要么太好、要么太差的医保。 按照参议院草案保险消费税计划中的所谓凯迪拉克政策，为员工提供优厚医保计划的雇主要征收40%的税率，约1/5的雇主可能受此影响。据福利咨询公司Mercer预计，这一新税种要在2013年才开始生效，主要针对家庭年医保费超出2.3万美元的医保计划而设，比如2.5万美元的年保费则需为多出来的2000美元支付800美元（40%）的税款。受此影响，约2/3的雇主会选择减少员工的医保福利开支。许多公司将通过所谓试错法找到合适的员工医疗保险计划，增加免赔额和自付金额，尽量把成本转嫁到员工身上，减少企业负担。理论上讲，设置医保消费税的目的是让大家使用价格更低的医疗服务，但可能导致人们减少使用医疗服务。 此外，参议院医改草案对医疗保费的新限制不适用于自我买险的雇主。大企业往往能设立和提供自己的保险，有足够的员工数有效分散支付较大索赔，由于这些公司大部分都提供员工医保，本就符合医疗费用年度限额的最低标准设置，新规则将不会影响这些企业的员工。 小企业则不同，此次医改立法的主要目的之一是让小公司更容易为员工提供个人负担得起的医疗保险计划，扩大医保覆盖面。据估计，约有40%的美国人为私人小企业服务，如果雇主更换医保计划，雇员可能有更广泛和优惠的选择。当然，小企业雇员的医保费用也可能有所改变，年轻健康员工的实际支出会增加，因为“只有年轻健康者与年迈体弱或病况复杂者联合购买医疗保险，保险公司才能提供较低的保费政策而不至于亏本，从而分散医保风险。”无党派团体机构Center forStudyingHealthSystemChange总裁Paul Ginsburg指出。 1.6亿人变化不大 综合参众两院的医改草案来看，对于通过雇主购买医保的1.6亿名美国人而言，未来的医保并无太大变化，立法不能大幅降低员工不断提高的自付费用，惟一的好处是不用担心因解雇或换工作而失去医保。 参众两院的医改草案有两项条例是相同的：一是失业者或就业单位不提供医保福利者应有更好的途径购买适合自己的医保计划（目前的规定是失业者可以在半年至一年内保留原雇主提供的医保计划，此后必须自费购买医保，但自费购买医保的费用往往高于单位集体购买）；一是患有重大疾病或几年后可享受联邦老人医疗保险计划（Medicare）的人群也能轻松购买相对实惠的医保计划。 此外，两院的草案还包含旨在消除终身保险最高限额的措施，但这些政策变化可能只会影响较少人群。因为对加利福尼亚州劳工医保覆盖数据的分析研究发现，许多医保计划设定的个人终生花费上限普遍过高，多数人永远不可能超额。 美国国会正考虑建立普及医疗保险的最低标准，关于自付医疗费用的年度限额问题，众议院的“开价”是5000美元，参议院则接近6000美元。至于是否设置保险者的终身医疗费上限？自付费是否封顶？保险覆盖面的最低标准如何确定？具体标准尚不清楚，可能会继续延用雇主提供的医保计划，自主酌情处理，不做一刀切的硬性规定。 产业界接受现实愿妥协 去年8月，为了赢得药品制造商的政治支持，白宫和参议院财政委员会已与美国研发型制药企业协会（PhRMA）达成上限为800亿美元的削减药品成本协议。参众两院带有自由派色彩的立法者们对此“非常愤怒”，白宫和参议院则坚持协议，医药产业的游说者们称该协议“坚如磐石”。 来自《纽约时报》的消息，目前，随着医改草案已走向参众两院的最后协调会议，自由派民主党人士准备在某些问题上做出让步，其中包括拟议的政府管理的保险公司、针对昂贵保健计划设立的凯迪拉克税、设立独立的医疗保险费用控制委员会……与此同时，药物制造商已开始接受现实：去年8月与政府达成的协议还需要修改。 医生受保护 由于美国医学会（AMA）把永久性解决Medicare削减医生支付问题作为支持医改的交换条件之一，新当选的AMA会长Cecil B.Wilson博士和民主党领袖Reid直到最后一分钟仍在努力修改参议院医改草案，力图保证医保支付给医生的费用不被削减。参议院领袖公开“保证”：2月底，国会将通过一项草案，拨出2500亿美元缓解Medicare费用缩减问题，但这笔费用如何落实还不清楚。参众两院领导人在一份军费开支草案中插入了延迟削减医生支付费用的相关条例，让总统办公室先签署成法案，给美国国会两个月时间寻求关于该条例的某种解决方案。 事实上，在过去一段时间里，美国国会经常通过一些短期修正案，推迟执行Medicare减薪计划（该计划将减少医保对医生的支付）。AMA还动员全美医生抗议为55岁以上人群提供联Medicare，因为该计划支付给医生的费用太低。 保险业不满 为此，健康保险业说客向国会抱怨，政府为了赢得医生、药品制造商和其他服务提供者的政治支持，已答应医改草案不会包含对这些群体和产业不利的因素，故健康保险公司成了必须为医改买单的对象。其实，医生是医疗服务的定价者，如果他们的支付不受调整而削减，长远来讲会产生很大问题，即消费者是否负担得起医疗费用。 保险公司现在的重点是设法剥离限制行业运营的措施，比如参众两院对保险公司花费保险费收入用于保险公司的行政开支成本和利润的比例有严格限制，参议院草案的比例是20%，众议院草案为15%。在美国保险业协会主席Karen M.Ignagni看来，这样的上限将会限制保险公司的协调服务能力。 PhRMA松口 据悉，白宫已表示赞同拟议中的凯迪拉克税，尽管这可能会影响雇主与工会谈判中的健康保险计划，同时支持参议院草案提议，设立一个独立的医疗保险费用控制委员会，许多医疗机构反对设立这样的委员会，认为这是对他们收费和收入的威胁，许多众议院民主党人士也表示反对，认为这是对其权力的侵犯。 为了避免这些威胁，行业说客们表示，药品制造商正准备负担更多的药品费用削减指标。由于目前医疗保险药品可报销的金额无法完全承担个人免费用药，也就是说个人仍需支付不少金钱，这可能意味着保险受益人每年要额外支付数千美元的药品费用。此前，业界同意提供优惠药物填补这方面的不足，现在可能只同意未来10年最多再削减200亿美元的药品成本。这是一个明显的转变，因为去年8月，PhRMA主席还坚持800亿美元上限不可变动。 评论 医改是政治游戏的筹码 美医疗改革方案可谓好事多磨、惊险创关，能在圣诞前夜通过参议院版本的医改方案，是奥巴马政府取得的初步胜利。但接下来的日子不轻松，由民主党控制的众议院和参议院领袖们需要有魄力和智慧解决两院的关键分歧。由于共和党的政治立场不变，团结一致地反对医改，所以两院法案差异的协调主要是在民主党自由派与保守派之间的博弈。 民主党必须解决几个主要的内部分歧，比如流产问题，参议院的版本含有不允许政府资金资助流产手术的条款，众议院的版本更严厉，否则威胁不支持医改方案；关于医改资金问题，两院版本的差异更大，众议院的版本要求对富翁征收5.4%的附加税，参议院版本要求对高价保健计划征收附加税。 民主党现在的策略是趁热打铁，尽快协调，并通过法案。面临共和党的拼命抵制，参众两院五个委员会的主席及民主党领导可以选择走捷径，闭门与白宫商妥后直接提交全体投票，不让共和党有机会抗议。 事实上，共和党一边倒的反对主要还是出于政治斗争的考虑。如果让奥巴马得分，就意味着2012年大选没戏；民主党必须在医疗改革上取胜得分，才能在今年11月的中期大选中，保住参众两院的优势。医改法案如获通过将实现民主党多年的政治梦想，其长远影响不可忽略，因此，民主党是志在必得，而要确保几乎到手的胜券，只有党内团结、仔细协调、一往直前，保住现有的赞成票。 那么，会不会出现能让医改方案流产的反对者？不是绝对没有，但几率很小。因为医改是奥巴马当政第一年最重要的任务，大部分人相信，医改方案会在几周内正式通过，并由奥巴马签署后成为法律。共和党并无把握阻止它通过，但可能会设法拖延时间，让奥巴马在本月底2月初发表国民咨文时无法向国民交代，这就是美国政治游戏的无情和无聊之处

2009年最新医改方案 按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就改革提出如下意见。 一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义的重要举措，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显着成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击“非典”取得重大胜利以来，各级政府加大投入，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生加快发展，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作肩负着繁重的任务。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。医药是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。 二、医药体制改革的指导思想、基本原则和总体目标 （一）指导思想。医药体制改革的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。 （二）基本原则。医药体制改革应遵循以下基本原则：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。坚持从我国的基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；同时，注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。从全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生中存在的突出问题；既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。 （三）总体目标。医药体制改革的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。 （四）全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，并完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。确定公共卫生服务范围。明确国家公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，细化服务和考核标准。鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测。加强城乡急救体系建设。加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，倡导健康文明的生活方式，利用广播、电视、网络、报刊杂志等媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，促进公众合理营养，提高广大人民群众的健康意识和自我保健能力。深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民的生活、工作等方面的卫生环境。加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生和农民工卫生工作。 </br> （五）进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。健全各类医院的功能和职责。优化医院布局和结构，充分发挥城市医院在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。充分发挥包括民族医药在内的中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，在医疗卫生机构中大力推广中医药适宜技术。创造良好的政策环境，扶持中医药发展，促进中医药继承和创新。建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与贫困地区和少数民族地区的县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。 （六）加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题；加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力。完善城乡医疗救助制度。对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。积极做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。 （七）建立健全药品供应保障体系。以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药。建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种和数量。建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入，严格药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药产业优化升级和技术进步，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立覆盖面广、体系健全、便民惠农的农村药品供应网和监督网。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。完善药品储备制度。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警机制和应急处置机制。四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。 （八）建立协调统一的医药卫生管理体制。按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制。实施属地化和全行业管理。所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心、承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市、区）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生机构；其余公立医院由设区的市负责举办。强化区域卫生规划。省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。加强区域卫生规划与城市发展规划、土地利用规划等的衔接。建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。 （九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心，逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制。公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率。

（1）社情民意反映制度、专家咨询制度、重大事项社会公示制度、社会听证制度。（4分）（2）我国是人民民主专政的国家，人民是国家的主人；我国政府的权力是人民赋予的，对人民负责是政府工作的基本原则；政府决策是否科学，关系着国计民生，政府必须审慎用权，坚持科学民主决策。（6分）（3）政府主导与发挥市场机制相结合：有利于深化改革，合理配置并有效利用医疗资源。加大政府的财政投入：有利于发挥财政的作用，促进社会公平，改善人民生活，优化资源配置，促进经济增长。以技养医，优劳优得：有利于完善收入分配制度，协调人们之间的经济利益关系。增加医保支付比例：有利于完善社会保障体系和基本医疗卫生制度，保障和提高人民生活水平。政府“购买”基本医疗卫生服务：有利于处理好效率与公平的关系，调动各方面的积极性。降低药品费用：有利于减少药费支出，减轻群众的经济负担，提高群众的生活质量。(共6分。每点2分，学生选择三点内容回答即可。) 略

不可能的

限制你呗

　公立医院改革滞后一直拖累新医改效果，针对这一痛点，作为国家第一批公立医院改革试点城市，北京市昨日发布公立医院改革“大招”。这一酝酿多时的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》(以下简称“方案”)明确指出，到2017年，本市公立医院要全面破除以药补医机制。“此次北京公立医院改革方案，可谓是一剂”猛药“，时间也非常紧迫，要想如期完成存在一定困难，但更重要的是，公立医院改革向来十分复杂，要想让效果持续，必须多方入手”调理“，不能追求短期效应。”上海交大卫生政策与医务管理研究所研究员汪兆平告诉北京商报记者。 　　根据方案，在 总结 北京友谊医院等5家医院的试点经验后，全市公立医院将加快推进医药分开。具体方式包括：统筹考虑各级医院特点，制定有利于实现分级诊疗的医事服务费价格政策，医事服务费纳入医保报销范围;实施医药产品阳光采购，改革支付方式，加强医院内部管理，完善政府投入方式，切实降低医药价格;同步调整医疗服务价格，逐步理顺公立医院补偿渠道，建立科学合理的补偿机制。探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径，破除以药补医机制。 　　自2012年起，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属医院分三批实施医药分开，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费。北京市医管局局长封国生此前表示，截至去年2月底，5家试点医院门诊医保患者的药品占比由过去的70%下降到了现在的58.8%，门诊次均医疗费用减少了54.84元，次均药品费用(门诊看一次病的用药费用)减少了82.85元。患者个人的自付费用减少了60.4元。 　　北京市医改办相关负责人指出，新落地的公立医院改革方案，为达到“腾空间、调结构”目的，取消药品加成，实施阳光采购，为医药分开和医疗服务价格调整腾出空间。特别值得关注的是，新政对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。 　　北京商报记者也注意到，方案指出，在取消药品加成(中药饮片除外)，建立公立医院医药分开的运行新机制过程中，市属医院、区属医院、国家卫计委委属委管医院医药分开工作，由各医院上级单位负责组织实施;军队、武警部队、事业单位、国有企业等举办的医院，由各举办单位负责组织实施。对此，汪兆平分析，北京公立医院的上级单位非常复杂，且没有一个能够统筹管理的部门，这增加了改革的难度。 　　另外，也有业内人士认为，在方案中涉及“北京要改革医院药事管理制度，探索建立总药师制度，开展处方负面清单管理和处方点评”的提法非常新颖，具体操作方式很可能是在医管局药事处下设总药师办公室，从市属三级医院中聘请药师，负责多家医院用药质量与安全，防治用药过度。不过，三级医院中一直设有药师一职，但对过度用药等问题并未起到很大的管控作用，未来总药师制度如何执行还有待细化方案。 　　“其实，几年前国家卫计委就曾提出，到要破除以药补医，但现在来看，时间节点正不断后移，也折射出这一政策推行的难度很大。”汪兆平说，“破除以药补医，不是简单的取消药品加成，当医生服务价格过低、药品招标采购存短板以及大型公立医院长期占据市场垄断地位等行业痼疾难破，通过高压手段可以短时间见效，但要想长期切断以药补医的利益链，必须多政策共同推进，互为支撑。” 　　全文内容如下： 　　北京市城市公立医院综合改革实施方案 　　自2012年本市率先启动城市公立医院综合改革试点以来，各项改革措施相继落地，取得了阶段性成果，积累了宝贵经验，为下一步深化改革奠定了坚实基础。但公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。为深入贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)和《北京市人民政府关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》(京政发〔2014〕30号)要求，进一步推进公立医院综合改革，结合本市实际，特制定本实施方案。 　　一、改革思路、原则与目标 　　(一)总体思路 　　深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，把深化医药卫生体制改革作为保障和改善民生的重要举措，充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任;深化支付方式改革并发挥其关键作用，建立科学合理的补偿机制;调整优化医疗服务体系格局，率先建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，推动全市医药卫生体制改革向纵深发展。重点推进“两个分开，三个机制，两项制度，三个支撑”体制机制改革，即持续推进医药分开、继续深化管办分开，着力在医保调控机制、价格调节机制、财政投入机制改革上取得突破，持续推进人事薪酬制度改革和分级诊疗制度建设，发挥 人才 培养、学科发展和信息化建设支撑作用。 　　(二)基本原则 　　1.坚持政策联动。将公立医院综合改革纳入全市医药卫生体制改革统筹安排，推进医疗、医保、医药联动，推动本市行政区域内公立医院同步改革，兼顾大医院与基层医疗卫生机构改革，兼顾公立医院与社会办医协调发展，兼顾疾病预防控制、治疗和康复，增强改革的系统性、整体性和协同性。 　　2.坚持分类改革。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在提供基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。 　　3.坚持重点突破。在中央确定的改革方向和原则下，大胆探索、锐意创新，着力在医保支付、医药分开、价格改革、人事薪酬、分级诊疗等重点改革领域取得突破，建立符合首都实际的体制机制。 　　本市行政区域内所有三级、二级、一级公立医院均纳入改革范围。规划准入、行业监管、价格、医保、医药分开、药品流通采购、第三方评价等方面改革政策适用于所有公立医院。管理体制、财政投入、人事薪酬、绩效考核等方面改革政策适用于市属、区属公立医院，国家部委、军队、武警部队、事业单位、国有企业等在京举办的医院可参照执行，按照国家和军队有关要求，由其主管部门制定具体细则并保障政策落实。 　　(三)改革目标 　　到2017年底，建立符合首都特点的医院管理体制、运行机制和医疗服务体系，让人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展添活力、资金保障可持续。具体目标： 　　1.科学合理的补偿机制初步建立。以药补医机制全面破除，医疗服务价格逐步理顺，医保支付方式改革取得突破，差别化财政投入政策进一步完善。医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值增幅相协调。 　　2.分级诊疗制度扎实推进。医疗服务体系中不同层级、不同类型公立医院的功能定位更加清晰，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重逐步降低，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式初步构建。 　　3.符合行业特点的人事薪酬制度确立雏形。编制人事制度更加合理，用人机制更加灵活，收入分配机制的激励作用更加积极有效，医务人员技术劳务价值得到合理体现。 　　4.现代医院管理制度初步建立。属地化、全行业的首都医疗管理体系更加完善，公立医院考核评价和监管制度更加健全，政府与社会力量合作办医规范有序。 　　5.医患满意度有效提升。医疗行为更加规范，基本医疗服务更加公平可及，就医环境更加安全有序;就医费用负担保持合理水平，个人卫生支出占卫生总费用比例保持在20%左右;患者和医务人员对公立医院的满意度逐步提升。 　　二、建立公立医院治理新体制 　　(四)落实政府办医责任 　　落实政府在公立医院规划布局、功能定位、目标任务、选配班子等方面的领导责任，在公立医院编制、财政投入、价格、薪酬、基本建设、设备设施购置和维护、重点专科发展、公共卫生投入、突发事件应急保障、建立健全符合公益性的运行机制等方面的保障责任，在公立医院人、财、物等重大决策、对外投资合作、成本费用控制、促进效率和公益性等方面的管理责任，在促进医院和医务人员合法合规执业、提高医疗服务质量、保障安全等方面的监督责任。 　　2016至2017年，着力推动市区两级政府落实办医责任，促进各公立医院办医主体落实责任。 　　(五)深化管办分开改革 　　强化各级卫生计生行政部门对医疗卫生行业统一规划、统一准入、统一监管的职能，完善首都医药卫生协调委员会(以下简称首医委)的统筹协调机制并充分发挥其作用，加强属地协调、区域联动，建立完善全行业管理机制。进一步明确各相关部门对不同类型公立医院的管理权责，明确医院管理部门作为政府出资人代表的办医职责，理清医院管理部门与所办医院间的权责关系。加强对医院的规范管理，推进现代医院管理制度建设，优化医疗资源配置和结构调整。探索中央在京医院共建共管机制，市区两级政府在规划准入、用地保障、建设审批、政府购买服务等方面给予支持。 　　2016至2017年，重点研究深化管办分开改革方案，着力推进对医疗卫生机构的全行业管理，优化政府办医体制，加强医疗卫生机构属地管理与统筹。 　　(六)完善公立医院法人结构和治理机制 　　完善法人治理试点医院的理事会制度、院长负责制和监事会制度，规范医院内部决策和制约机制，进一步落实试点医院的独立法人地位。鼓励资产多元、实行托管的公立医院以及医疗联合体通过多种形式探索建立法人治理结构和治理机制，医院院长和副院长由理事会按规定聘任或解聘，并探索实行公开 竞聘 。推进职业化建设，实行院长任期目标责任考核和问责制，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定和职务任免的重要依据。探索取消公立医院行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。 　　，重点完善北京友谊医院、北京朝阳医院法人治理运行机制。2017年，着力在北京儿童医院、清华长庚医院等医院探索多种法人治理模式。 　　(七)强化公立医院绩效考核和行业评价 　　完善公立医院绩效考核体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，引导公立医院坚持公益性方向;定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。制定以公益性为导向的行业评价标准，定期组织行业评价，向社会公开考核结果。 　　，对市区两级公立医院开展绩效考核和行业评价。2016至2017年，持续开展公立医院行业评价并向社会公布评价结果。 　　(八)完善多方监管机制 　　强化卫生计生行政部门(含中医药管理部门)医疗服务监管职能。加强医院信息公开，规范信息公开内容，建立定期公示制度。全面实行药品生产、流通环节电子监管，推进药品电子监管向医疗机构延伸，实现从生产到消费者的闭环监管。发挥医疗行业协会、学会作用，加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。建立社会监督员制度，发挥人大、政协、监察、审计机关以及社会层面的监督作用。推进医疗机构和医生信用体系建设。完善第三方专业机构参与考核评价机制。 　　，对三级医院开展巡查工作，公布二级及以上公立医院相关信息。2016至2017年，完善本市医疗机构行业监督管理办法，开展全市医院巡查活动;建立公立医院医疗费用监测体系和医疗费用控制考核问责机制，控制医药费用不合理增长。 　　(九)提高公立医院管理和服务水平 　　加强医院财务会计管理，落实三级公立医院总会计师制度。进一步加强对公立医院收支预算管理，推进公立医院成本核算和成本控制。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。推进医疗服务模式创新，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验，促进医患关系和谐。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素，制定临床路径并加强管理。深入开展优质护理服务。 　　，研究制定加强公立医院综合预算管理指导意见。2016至2017年，规范诊疗行为，继续开展医疗服务模式创新。

上海的120急救服务目前已接近国际先进水平，然而由于受制于部分的“押车”现象，而使这个“先进”的成色略显不足。一段时间以来，部分医院因急诊超负荷而采取“押车”方法，不让急救患者从救护车担架床转至病床，而直接使用救护车担架推车治疗病人，造成救护车不能执行其他的急救任务。新医改则明确要求提高救护车到达速度，保持“绿色通道”畅通，救护车到达后及时接车，严禁医院扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。 　　医改方案内容 　　救护车到达后及时接车救治 　　改善院前急救和医院急诊服务。市、区县两级医疗急救中心要进一步挖掘潜力，增加一线值班救护车数量。合理布局急救站设置，推进急救站标准化建设。提高随车急救医师保障待遇，探索建立医疗救护员制度，解决随车急救人员数量不足的问题。规范医院急诊接诊流程，保持“绿色通道”畅通。二甲以上医院必须确保核定的留观床位数量，加强急诊人员配备，提高收治急诊病人的能力，救护车到达后及时接车救治，确保救护车快速离院。落实就近急诊原则，一般疾病按照就近原则，送往设有急诊的距离最近的医院，各接诊医院必须落实首诊负责制。 　　现状调查 　　病人8小时后才得到治疗 　　“押车”在医疗急救行业里，还有个说法，就叫做“压床”。救护车在将病人送到医院后，由于床位紧张，无法及时交接，救护车只能把担架床“借用”给医院，少则10多分钟，多则个把小时。而这段时间内，救护车只能被迫停留，无法执行其他的急救任务。 　　记者日前从上海市医疗急救中心办公室了解到，救护车出一趟车的平均时间是40分钟至1小时，如遇一次“压床”3小时，可能就会因此耽误3至4个病人的急救。急救高峰时，有的医院最多会一下子压上3到4张担架，导致救护车“停摆”。“压床”现象直接影响救护车的周转效率，尤其沪上一些三级医院，“压床”已经成为一个突出的制约瓶颈，包括中山、华山、瑞金等三级综合性医院。在业内有种说法是“越是大医院，压床就越明显”。 　　去年12月份，赵先生心脏病突发，家人立即为他叫了120急救车，大约等了半小时后，救护车才到家。“等个半小时算正常的，毕竟当时交通有点堵，但是后面的遭遇却让我们全家人不堪回首。”赵先生的女儿赵小丽告诉记者，当赵先生乘坐的救护车抵达医院后，发现急诊门口还停着一辆救护车，车上一位老太太捂着肚子，一脸痛苦的表情。医务人员告诉赵先生，目前床位紧张，需要稍等一下，原来赵先生的救护车在医院遭遇了“押车”。这一等就足足等了8个小时，差点就耽误了治疗。时间一分一秒地过去了，全家人也只能看着痛苦中的赵先生，却毫无办法。当时患者家属抱怨急救人员不作为，而院方的医务人员又责怪急救人员没有做好疏导和分流工作。双方差点就引起一场不必要的冲突。 　　“现在想想就后怕，如果再晚一点，可能我爸的性命都没有了。”在赵小丽看来，这几年马路上的急救车明显多了，但是“押车”这个现象急需要解决，特别对于一些急救病人而言，时间就是生命。 　　急救压力超实际承受能力 　　记者从上海卫生部门了解到，上海市在浦西的市区有33个急救站点，今年还会增加3个站点，急救半径城区达到了2-3公里，平均反应能力达到了11-12分钟。然而，许多病人并不愿意就近送医院，而是认准了大医院。这也在客观上造成了出车时间延长，降低了救护车的周转率。 　　市医疗急救中心一位负责人表示，按正常情况，救护车送人，遵循的是就近原则，只要是二级以上医院，有急救条件的，都符合送人原则。但往往在出车过程中，病人考虑再三，还是会决定去大医院，而不去离得更近的区里的中心医院。 　　记者从上海市医疗急救中心了解到，“压床”现象比较严重的包括中山、华山、瑞金、市六、同济等三级综合性医院，还有一些是周边没有三级医院的医院，比如普陀区中心医院等。由于人力、设备有限，许多医院的急救压力超出了他们的实际承受能力。尽管时有病人投诉，“压床”在医院方面说来，也是在所难免。中山医院医务处一负责人就表示，作为一家大型综合性三级医院，从不会对病人说“不”，来了就看，即使没有床位，也永远不可能驱赶病人，而“压床”也是迫不得已。 　　记者在市医疗急救中心了解到，这里的急救调度中心与全市各大医院都设有绿色通道，每家医院急诊科设有直线电话，一旦遇到心脏病、中风等危重病人，急救中心会提前通知医院。同时，这部热线电话也起到了沟通和桥梁的作用。在急诊病人较多的时候，医院会打电话向急救中心的调度室提出类似分流病人的要求。“然而，一旦病人执意要送指定医院，我们是不能强行。” 　　“非急救”队伍发展遇瓶颈 　　记者采访了解到，目前上海全市的急救需求量较大。上海市医疗急救中心给出的数字显示，本市医疗急救车辆只有近500多辆，供不应求。工作人员表示，急救车首先必须保证急救病人的用车，一些从医院出院或转院的，不属于急救病人。由于现在这种“非急救”病人越来越多，其中以出院、转院病人居多，多数是老年人。为应对这种态势，从今年起，急救中心专门成立了一支“非急救”队伍，投入车辆15部左右，从上午8：30至少忙到下午4：30. 　　然而据介绍，目前这支“非急救”队伍的发展却遇到“瓶颈”。“主要问题在于急救医生招不到。他们收入偏低，劳动强度大，导致队伍流动性大，不稳定。”根据要求，急救车上必须配备执业急救医生，由于医生供不应求，故尝试在“非急救”车上配备两名急救员，“严格来讲，他们不是医生”。这也引出另外一个问题：一旦这些急救人员如遇一些棘手情况，如果处置失当，很容易产生医疗纠纷。 　　措施 　　要求到院10分钟内完成交接工作 　　目前，上海市卫生部门为了杜绝救护车滞留压床现象，已经采取措施并明确全市“120”和各医院要做到“四个必须”。首先，全市医疗救护车在执行急救患者转运任务时，必须坚持“就近、快速送院”的原则，除传染病、精神病、中毒、烧伤等专科疾病可送至相关医院外，一律就近送至开设急诊的二、三级医院。 　　此外，各医院对救护车转送的急救患者必须做到及时接车、妥善安置，原则上医院应在救护车辆到院后10分钟内完成接诊和交接工作，确保救护车及时离院执行后续急救任务，不得以任何理由拒绝或延迟安排患者从急救担架转至医院病床；各医院应进一步加强急诊科室建设，增派一线力量，对现有床位资源充分挖潜，切实做好急诊患者分流工作，优先安排救护车转送患者的床位，确保急诊、入院和手术的“绿色通道”畅通。 　　除此之外，各个医院必须将急诊救护车的接诊和交接工作作为重要指标纳入科室考核，并建立医院监督、反馈和责任追究制度。对制度执行不力，仍存急诊“压床”现象的单位和个人进行通报批评。 　　建议 　　开拓资源提高院前急救能力 　　记者了解到，上海的救护车数量从2007年市区只有55辆，到目前已经增加到了500多辆，增加幅度速度是空前的。然而，对应上海百姓的健康要求，上海市医疗急救也必须有一个更大的提升空间。沪上的部分医疗专家也纷纷表示，由于上海将面对人口老龄化构成的新压力，一些病人出院、转院、回家等非急救服务近年来也在大幅递增，这就需要上海在挖掘和提高“院前急救”方面多下工夫。 　　针对医院方面能不能增加急救的医生，徐汇区某三甲医院负责人表示，病人纷纷慕名而来，本身门诊量就非常大，医生每天除了看专家门诊，还要做手术和查房，根本不可能再安排较多人手值班应对急诊手术，就算安排过来，如果同时有一台以上的紧急手术，那人手又会非常紧张。同时，医院一味扩容也不太现实，供氧、呼吸机、心电监护等设备都需要场地和人员，并不是那么简单的事情。 　　“处置急救，倒是应该更有计划性。”该负责人建议说，“在目前上海推行的医疗机构集团化改革，可能会解决这个问题，通过资源整合，把三级医院滞留的需要低水平治疗和护理的病人转到二级或社区医院，三级医院的资源空出来了，就能满足院前急救的需求。”

(1)政治学依据：我国是人民民主专政的国家，人民是国家的主人；我国政府的权力是人民赋予的，对人民负责是政府工作的基本原则：政府决策是否科学，关系着国计民生，政府必须审慎用权，坚持科学民主决策。(3分)世界观依据：人民群众是历史的创造者，是社会变革的决定力量。矛盾普遍性和特殊性是相互联结的。实践和认识是辩证统一的。(每点1分，答出两点即可得3分。)(2)意识对改造客观世界具有指导作用(或社会意识对社会存在具有反作用)(2分)，实践是一种有目的、有意识的改造客观世界的活动(或改造世界是认识的目的和归宿；认识对实践具有反作用)(2分)，价值观对人们的行为具有重要的驱动、制约和导向作用(2分)。树立正确的目标理念，有利于推动新医改的顺利进行，改善民生，维护人民群众的切身利益。(3)政府主导与发挥市场机制相结合：有利于深化改革，合理配置并有效利用医疗资源。加大政府的财政投入：有利于发挥财政的作用，促进社会公平，改善人民生活，优化资源配置，促进经济增长。以技养医，优劳优得：有利于完善收入分配制度，协调人们之间的经济利益关系。增加医保支付比例：有利丁完善社会保障体系和基本医疗卫生制度，保障和提高人民生活水平。政府“购买”基本医疗卫生服务：有利于处理好效率与公平的关系，调动各方面的积极性。降低药品费用：有利于减少药费支出，减轻群众的经济负担，提高群众的生活质量。 (每点2分，回答问题笼统、针对性不强，每点最多得1分。学生选择三点内容回答即可，选择全部内容回答，以前三点内容为准。) 解析见答案

美国医改来龙去脉 建立全民医疗保障体系，是美国人的一个梦，尤其是美国民主党近一个世纪以来的梦想，也是美国很多经济学家和卫生学家所致力推动的。奥巴马的上台以及当前所面临的严峻的经济危机，似乎给了美国一个极好的改革机会。 于是，奥巴马推出了他的医改方案，其宏伟目标和中国一样，同样是两个——“广覆盖”和“低成本”，最终目的是为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险。 美国为什么要医改？ 美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出： 首先，美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重为17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国目前还有50 00万人口没有医疗保险(主要是65岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人)，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。 其次，美国的昂贵的医疗费用使得有商业保险或者享有老年医疗保险和穷人医疗保险的患者也承担不起，因为即使有保险，个人也还要支付一定的比例。卫生经济学早已证明，有了保险之后，会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之，会使患者负担更重。美国的媒体称之为医疗费用的螺旋式上升。奥巴马以他母亲为例说，很多患者即使有保险，但在生命的最后时期，整天担心保险公司会以各种理由拒付，更担心很多医疗项目报销不了而支付不起。 低效率问题主要体现于医生和医疗机构层面。当前，美国的医生花费了大量的时间和精力用于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，则倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。 更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。 在此次金融危机之前，福特、通用汽车等美国大企业就已经因为医疗保险负担而难以为继。奥巴马呼吁说，美国的医疗体制再不改革，将拖垮整个美国。因此他将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。由此可见奥巴马政府对于医改的重视程度和医改在美国的战略高度。 美国医改要改什么？ 广覆盖和低成本意味着，不仅要扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗项目，同时，还要通过信息化等手段控制美国整体医疗系统螺旋式上升的成本。 奥巴马指出，改革将要建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。 目前，奥巴马政府拟定的医改的具体内容包括几个方面。比如，政府应该严格管制商业保险公司的行为，不允许保险公司“撇奶油”——这个词的原意是把牛奶里的奶油撇走，指保险公司总是倾向于把保险卖给健康、年轻和高收入人群，而给年老体弱和低收入人群设置苛刻的条件。奥巴马的医改方案要对这种状况下刀，要求保险公司必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费，而且，保险方案还提出，要防止保险公司缩小报销的项目，保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”。 而联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，而对于低收入者，应该有穷人医疗保险的适合人群。 为了压缩老人医疗保险的巨额费用负担，奥巴马提出应该改革支付方式，以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。 虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。而据《纽约时报》的分析，争论的焦点集中在两个：一是这个庞大的医改计划要花多少钱；二是建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群，会不会改变美国的“自由市场”价值观。 美国国会预算办公室最早估计这次医改计划要耗资1万亿美元，这不免触动着经济危机中广大纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更多的保费或者税收的增加。后来计划进行调整，瘦身到2000亿美元，但是，共和党和美国医疗协会的反对者们依然不买账。更大的分歧在于奥巴马的全民医保，将通过建立一个政府运行的医疗保险项目的方式推行，因为这触动了美国“自由市场”的价值理念，也触动了特殊的利益集团，尤其是保险业的利益。而这些将是美国医改推动致命的阻力，而且这也不是当前才有的阻力。 一个最发达的国家花费了最贵的医疗费用却是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家。 美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。 比意识形态的作用更加巨大、更加现实的，是特殊利益集团。每个社会群体都可以有自己的正当利益，这不叫做“特殊利益集团”，所谓“特殊利益集团”，是指占人口比例极小、但是对政策的影响力远远大于其占人口规模的集团，利用其政策影响力，极力维护有利于自己而有违于社会福利的政策。 哪些利益集团反对医改呢？那就要看看，医改损害了哪些集团的利益。美国医改要实现“低成本、广覆盖”，受到损害的利益集团主要有三个： 一是商业保险公司，因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘； 二是药品企业，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小； 三是医生协会，与我国对医生的劳务报酬过低不同，在美国，医生是最体面的职业，医生协会也担心医改会损害医生的利益。 纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。 历史是不断重复的，当下奥巴马同样面临着诸多前任们类似的难题。经济危机的出现，似乎为美国医改提供了更多的动力。不过，要真正在意识形态上被大家接受，与特殊利益集团达成妥协，奥巴马政府还有很长的路要走。