什么样的病情记录是规范的？什么样的又是不规范的呢？

各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。 住院期间病案排列： 出院后病案排列：体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)住院病历(顺序) 入院记录(顺序)入院记录(顺序) 住院病历(顺序)病程记录(顺序) 病程记录(顺序)会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)X线检查记录 护理病历(顺序)特殊检查单 X线检查记录出院记录单 特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)门诊病历 体温单(顺序)护理病历(顺序) 门诊病历

1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。2、各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局。3、为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。4、在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二〇一〇年一月二十二日

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。

病历的基本要求：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写的要求有：1、应当客观、真实、准确、及时、完整，2、书写时应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，3、文字工整、字迹清晰、表述准确，4、由相应医务人员签名。 病历规范书写，一方面可以保护患者权益，提高病历质量，保障医疗质量和安全，另一方面可以防止医患双方发生误解、争执。(一)客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变.按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测.(二)真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转.(三)准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病.书写病历的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整。国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，规范中明确规定书写病历的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整。

第十二条　门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条　门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条　门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条　门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第二节 住院期间病案书写的内容与要求 　　一、入院病历 　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。 　　现病史 　　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 　　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 　　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 　　4.过去检查及治疗情况。 　　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。 　　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 　　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 　　过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 　　1.一般健康状况 健康或虚弱。 　　2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 　　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。 　　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 　　个人史 　　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 　　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 　　3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 　　4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录： 　　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32 　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 　　5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 　　6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 　　家庭史 　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 　　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 　　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 　　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。 　　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 .并明确记述其部位、大小及程度等。 　　淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 　　头部 　　头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 　　眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。 　　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。 　　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 　　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 　　颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。 　　胸部 　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。 　　肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。 　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 　　心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 　　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。 　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 3.0 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 　 Ⅴ 8.0 　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。 　　腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 　　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 . 　　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 　　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。 肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 　　外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 　　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 　　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 　　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 　　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。 　　小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 　　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。 　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 　　签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 　　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。 　　二、入院记录 　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。 　　三、诊断讨论及诊疗计划 　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括： 　　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。 　　（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。 　　（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。 　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。 　　四、病程记录 　　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。 　　（二）内容 　　1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。 　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。 　　3.特殊检查结果及其判断。 　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。 　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。 　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。 　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。 　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。 　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。 　　附 病程中一般常规工作 　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。 　　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。 　　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。 　　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。 　　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。 　　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。 　　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。 　　五、转科记录 　　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。 　　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括： 　　1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。 　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。 　　3.体检、检验和其他检查的重要发现； 　　4.本科曾进行的治疗及其效果。 　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见； 　　6.诊断或初步诊断。 　　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。 　　六、出院记录 　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。 　　七 、死亡记录 　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。 　　八、再次入院病历 　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别： 　　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。 　　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 　　九、特别记录 　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。 　　十、病历摘要 　　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。 　　（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

第一章 病案书写 　　病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 　　第一节 病案书写的一般要求及注意点 　　1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 　　2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 　　3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。［医学教育 网 搜集整理］ 　　4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 　　5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。 　　6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 　　7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21：30.医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。 　　8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。 　　9.根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 　　10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

病历书写要求是病历要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。2、各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。4、疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。5、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。6、各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。7、度量单位必须用法定计量单位。8、实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

病历书写规范如下：第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。第二条病历书写是指义务人员通过问诊、查体、辅助检查等。第三条病历书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、第三条——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5、第五条——病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、第六条——病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7、第七条——病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。法律依据：《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。第一章基本要求：第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条　入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。(7)度量单位必须用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。【法律依据】《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第四节 结核科病历 　　一、结核科病历内容及书写要求 　　可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： 　　（一）病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。 　　（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。 　　（三）检验及其他检查 常用者有： 　　1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。 　　2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。 　　3.血沉 可帮助判定病变活动性。 　　4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。 　　5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。 　　6.结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。 　　7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。 　　二、结核科病历示范 　　入 院 记 录 　　何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。 　　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。 　　平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。 　　生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。 　　父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。 　　体格检查 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集　整理］ 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 　 文正彤 文正彤/肖又红 　　入 院 病 历 姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人 性别 女 地址 上海市河南路120号 年龄 26岁 入院日期 1991-5-26 婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26 籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26 民族 汉 　 　 　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。 　　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。 　　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。 　　系统回顾 　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。 　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育　网 搜集整理］ 　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 　　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。 　　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。 　　中毒及药物过敏史：无。 　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。 　　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。 　　体 格 检 查 　　一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。 　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 . 　　淋巴结 浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。 　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。 　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。 　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。 　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。 　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。 　　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育　网 搜集整理］ 　　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 　　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。 　　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。 　　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。 　　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。 　　叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。 右（cm） 肋间 左（cm） 未叩出 Ⅱ 3 Ⅲ 5 Ⅳ 8 Ⅴ 10 　　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。 　　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。 　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。 　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 　　检验及其他检查 　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%. 　　尿、粪常规：无异常。 　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。 　　小结 　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右侧胸腔中等量积液。 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右 侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 文正彤/肖又红 肖又红/田大江 　　（二）诊疗计划 　　1.胸部超声检查定位。 　　2.即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。 　　3.连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。 　　4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。 　　5.复查X线胸片（5月27日）。 　　6.目前对症处理。 　　7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。 　　8.中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。 　　（病程记录从略） 　　文正彤/肖又红 　　1991-7-2 出院记录 　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。 　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。 　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条　病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

1.一般项目 　　同西医住院病历，另加发病节气。 　　2.主诉 　　描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 　　3.现病史 　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 　　4.既往史 　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 　　5.其他史 　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 　　6.四诊检查 　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： 　　(1)望诊：神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状)，其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 　　(2)闻诊：声音(语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等)，气味(包括分泌物、排泌物的气味)。 　　(3)问诊：现在主要症状及其他兼症。 　　(4)切诊：切脉(三部九候)，按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 　　7.辨证分析 　　(1)辨清病因、病机、病位。 　　(2)分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 　　(3)估计病情的发展、预后。 　　8.体检摘要 　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 　　9.理化检查 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10.初步诊断 　　写在右下方。先中后西，双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核;②肺脓疡]。 　　11.签名 　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . 　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . 　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 　　（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 　　（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

（1）体温单（逆序）。 　　（2）医嘱单（逆序）。 　　（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 　　（4）专科病历。 　　（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 　　（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 　　（7）会诊申请单。 　　（8）责任制护理病历。 　　（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 　　（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 　　（11）检验报告单。 　　（12）病历首页。 　　（13）住院病历质量评定表。 　　（14）门诊病历、住院卡。 　　（15）以前住院病历。

建议你去医院问问

（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等 . （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。 （9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。 附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》 1.病历首页的正面 为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。 2.病历首页的设计 考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。 3.列有方格的填写项目 除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。 4.病案采用上部装订的医院 可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。 5.职业 须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。 6.门（急）诊诊断 指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。 7.入院诊断 指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。 8.出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 （1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。 （2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。 （3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。 （4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下： 泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。 下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。 胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染 心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。 烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。 术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。 皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。 腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。 骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。 败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。 脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。 针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。 医学考试网 9.治愈、好转、未愈 由医师根据治疗结果判定。 10.未 愈 指疾病经治疗后无变化或恶化。 11.死 亡 指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。 12.其 他 包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。 13.损伤和中毒的外部原因 指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。 14.麻 醉 指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。 15.切口等级/愈合类别 如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义 Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口愈合化脓 Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 kao120.com Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 16.操作编码 指ICD系统的操作分类编码。 17.病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 18.过敏药物 须填写具体的药物名称。 19.抢救次数及成功标准 （1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 （5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 20.住院费用 由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。 21.病案质量 由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

《中医病历书写基本规范(第1版)》内容简介：自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。《中医病历书写基本规范(第1版)》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范(第1版)》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。《中医病历书写基本规范(第1版)》的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2002年8月6日在全国宣传后，还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下，由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见，2002年9月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会2002/1/8 初稿2002/12/4定稿2003/1/20修定稿第一章 病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。第二章 病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理记录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。（六）、户口地址：按户口所在地填写。（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十）、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）

1、信息要真实、准确、完整、规范。2、要使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。3、书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。

临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 　　1.记录内容及要求 　　根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。 　　2.记录方法 　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。 　　（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。 　　（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。 　　（4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。 　　（5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 　　每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。 　　每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。 　　床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

1.书写者 　　护理记录由责任护士书写，另立专页。 　　2.护理记录内容 　　（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 　　（2）护理措施的主要理论依据。 　　（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 　　（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 　　（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。 　　（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。 　　（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。 　　3.记录次数 　　一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

卫办医政发〔2010〕125号卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通 知你可以上网上查文件卫办医政发〔2010〕125号哪上面有要求的，要表格式为主，已废除原地方政府下发的护理文理文件书写规范

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。 　　患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。

《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》内容简价：由湖南省卫生厅编著的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。

树立正确的人生观和价值观。有自己的目标并严格执行，不断完善自我。有乐于奉献，坚信付出就会有回报，在力所能及的范围内帮助身边的人。保持积极乐观的心态去看待身边的人或事。青少年是祖国的未来民族的希望，要增强自己的爱国主义精神，把国家荣誉感和个人荣誉感结合，与国家命运共进退。2、好好学习，天天向上。对于一个当代青少年来说，最重要的还是学习，学习就是我们的责任，只有努力学习，不断地提升自己的知识底蕴，才有机会接受更高层次的教育。“少年兴则国兴，少年强则国强；为中华之崛起而读书”，只有努力学习，长大才能为祖国作出更大的贡献，为实现伟大的民族复兴出一份力。3、养成良好的习惯，早睡早起，热爱生活。杜绝不良嗜好，不抽烟不喝酒，杜绝网瘾，保持健康的娱乐方式，不熬夜，多读书，养成良好的生活习惯，对身心都会有很好的帮助。在生活中要讲卫生，爱劳动，举止文明，勤俭节约，不乱花钱，也不与他人攀比，孝敬父母和长辈。4、听父母和老师的话。因为少年的生活阅历很浅，缺少一些明辨是非的能力，不能准确地判断事物的好坏，需要听从父母老师的劝导。平时要加强与父母和老师的沟通，让老师和家长明白自己的想法并进行参考，使自己拥有正确的目标和方向。5、这个新时代，是承前启后、继往开来、在新的历史条件下继续夺取中国特色社会主义伟大胜利的时代。树立正确的人生观和价值观。好好学习，天天向上为中华之崛起而读书”，实现伟大的民族复兴。然后就是在我们自己的能力范围内，我们需要主动的去帮助有需要的同学朋友。6、成为热爱祖国，有理想的好少年。从讲卫生开始，乱扔纸屑这些不文明行为也是国家的耻辱。大家捡起一张小小的废纸，其实也就是我们爱国的开始。成为勤奋学习，追求上进的好少年。热爱学习、主动学习、积极进取。热爱学习并且积极进取，去成为新时代的好少年。7、百年风雨征程，祖国山河动荡。一股红色的激流，掀起汹涌壮阔的狂澜，荡涤风雨如磐的暗夜，散尽战火硝烟，燃烧热血青春，汇聚成光耀神州大地的绚丽阳光，重燃了民族复兴的希望。吾辈少年，生在红旗下，长在春风里。对生命的思考被唤醒，对过往的感恩萦绕心间，对未来的期待里增添了一往无前的勇气。8、争当热爱祖国、理想远大的好少年，争当勤奋学习、追求上进的好少年，争当品德优良、团结友爱的好少年，争当体魄强健、活泼开朗的好少年。9、不要被任何人打乱自己的脚步，因为没有谁会像你一样清楚和在乎自己的梦想。

　　身为一位到岗不久的教师，课堂教学是我们的工作之一，通过教学反思可以快速积累我们的教学经验，教学反思应该怎么写才好呢？下面是我精心整理的一年级小学语文教师教学反思范文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 一年级小学语文教师教学反思范文1 　　本学期我担任一年级的语文教学工作，不知不觉一学期即将结束了，担任一年级的教学工作我觉得很忙碌很辛苦，其中也充满欢乐。，由于从高一段年级下来对教学一年级经验不足，就向有经验的同事取经，我不断反思自我的教学。总结这一学期语文教学工作如下： 　　一、培养学生的良好习惯。 　　良好的习惯是好的开端，是走向成功的一半，开学我就注重孩子们的习惯培养，做为语文教师我注重孩子们的坐姿站姿，1、在上课前要把语文书和文具盒放在课桌的左上角上，在自我的课桌前坐好要求头要正，身腰直。左手在下右手在上，等待教师上课。有了充分的准备孩子们的精神饱满。有利于上课。2.、写字习惯的培养，让孩子们做到一尺、一寸、一拳头，头正、身直、脚放平。教给孩子握笔姿势。3读书习惯。让孩子们做到开始用手指读，到之后两手捧着用眼读。有了好的习惯让学生做到有条不紊。 　　二、认真钻研教材，备好课。 　　对于一年级教材来说，资料繁琐，做到有计划的教学，需要认真的备好课，我深入学习新课标，明确一年级教学目标，看好参考书，抓住本课的教学重难点，由于部分资料是幼儿学前学过的，我就适当节减，抓住没有巩固好的资料，反复纠正练习，做到有的放矢。除了备好教材，还要备好学生，个别学生没上大班，拼音不好，就要重点辅导。一节课40分钟，中间我采用猜字谜，放儿歌，做游戏的方法调动学生的进取性，这就需要认真备好课。做到不打无备课仗，也适应学校随时推门听课的要求。每个小节认真的在参考书上划出，怎样教记在语文书上，让孩子们做到的我就自我先做到，做到写好每个字，我课前自我先练好写好。 　　三、教给学生学习的方法，兴趣教学。 　　有了很好的习惯，和充分地备课，还要学会放手。这就要教给学生学习的方法，授之以渔，做到事半功倍，如我教给孩子们在课前预习课文怎样预习，读熟二类字，划出自然段，把二类字圈在课文中，找出不认识的字。在教学识字，采用加一加，减一减，利用人名，儿歌，等方法记住汉字，拼音教学中编成儿歌，加深小雨点的记忆，编儿歌一口咬掉牛尾巴，记住“告”。读书，容易读破句子，我就让孩子拍手读书做到不拖腔，不读破词语。兴趣教学是多年来倡导的，兴趣是很好的教师，有了学习兴趣，收获就大。我力争做到兴趣教学，每课我利用多媒体教学，做成教学幻灯，充分利用先进的教学资源，做到直观教学，生动趣味，猜字谜、做游戏，闯关，使学生在游戏中不知不觉的学会知识。 　　四、采用小组合作教学。 　　学校在郭主任的带领下，倡导小组教学，，小组教学不仅仅管好教学纪律，还发挥了学生自主学习，真正做到把课堂交给学生，以学生为主体，知识学生自我掌握牢固，在教学生字时以小组探讨实际的方法，各自说出自我的方法，说出字词的意思，各抒己见。加深理解。发挥每个成员的作用，也做到了面向全体。培养了小教师。 　　五、采用激励表彰法。 　　在每次教学我都要认真的总结表扬，有时穿插表扬，给读书好的的，坐的好的。除了说你这个同学真棒，读书声音真洪亮，写字真漂亮，还要发给孩子小星星，攒到五个后换小红花，或者本子，小小激励调动学生的进取性。 　　六、培养课外阅读习惯。 　　让学生读好小熊过桥经典之外，在家里我坚持学生亲子阅读每周记好1-2篇记录。坚持下来，收获较大，部分孩子能较好的读完一篇文章。对以后课文教学理解有很好的帮忙。 一年级小学语文教师教学反思范文2 　　本学期，我又担任某班的语文教学工作。一学期来，我认真扎实地对待教学，虚心向他人学习，在实践中积累了属于自我的教学感悟。现从以下几个方面加以总结： 　　一、不断提高专业素养，与时俱进。 　　为提高自身的业务水平，本学期我认真参加组内团体备课活动，进取找问题，谦虚请教他人，寻求解决问题的最佳途径。为了上好每一节课，我依然像以前一样认真钻研教材，并结合本班学生的实际特点，备好课，上好课。平时，我坚持自我独立备课，所以在课前的准备是很充分的，为加强教学常规的养成奠定了基础。课堂上，我着力抓好课堂常规。并以学生为主体，有目的、有条理地引导他们进行学习，自主获取知识。经过这段时间的训练，学生们已经学会带着问题认真地进行语文合作学习，学会了针对文本提出一些有质量的问题。课余，我进取参加各级各类组织的教研活动，还经常阅读一些教学书籍，吸收一些适用的方法，更新一些教学理念，从而促进自身专业的发展。 　　二、进取开展语文活动，全面激发学生学习语文的兴趣。 　　一期来，在教学方法上，我总结出了儿歌识字，字谜识字，形象识字，游戏识字，编故事识字等一系列学生喜欢的识字教学方法。平时，我尽量让学生多识字。除了课内识字外，我还鼓励学生在课外识字，引导学生平时留心观察，随时随地识字。课外书，同学朋友的名字，学校各处的名称以及大街上的广告牌，家里的报纸、包装袋、超市的货柜都是我们一年级小朋友识字的好地方。低年级的词语教学是巩固识字、提高语文素养的重要组成部分，在以往的教学过程中我更多关注的是学生对词语是否正确地认读，词语的积累重视不够，而本期我注重了这一点。课堂上，我借助图片或客观事物，化抽象为具体，为学生简便理解词语服务。有时设计多种形式的练习，指导学生反复运用词语，如“连连看”让学生对一些反义词、近义词，“词语接龙”，使学生思维更敏捷，词语得到有效巩固。围绕课文教学，我有目的、有计划地拓展学生的词语积累范围，经过一系列的词语积累练习后，大大丰富了学生的词语库，从而提高学生课堂表达本事。 　　针对本班学生的特点和实际，本着“扎实打基础，认真来学习”的原则，除上好语文课以外，我还组织了以下活动：一是坚持早自习引读生字笔顺训练，培养学生识记生字以及正确书写的本事。二是天天少量的课外阅读活动，提高学生拼读水平，培养学生独立阅读的本事，拓展学生的知识面。三是开放式作业，促进学生观察、思考习惯的`养成，鼓励学生在生活中学语文。 　　三、加强期望生转化工作，缩短学生差距。 　　本班个别学生与其他同学存在着较大的差异，为促使每位学生能在原有的基础上都有所发展，我“抓两头，扶中间”。注重培养优生的特长，同时，在班中成立“互助”小组，利用结对子形式，课外加强辅导工作，课堂中创设机会，给予鼓励，养学生的学习兴趣，促使每一位学生都有提高。 　　总之，本学期师生共同努力下，学生有了很大提高。很多学生已养成了良好的学习习惯，理解本事逐渐增强，并积累了那么多语文知识，每个的学生的语文成绩都有了不一样程度的提高，我内心感到十分充实、安慰。我会继续努力! 一年级小学语文教师教学反思范文3 　　时间毫不停息地走着，我担任一年级的班主任以及本班的语文教学工作也一个学期了，这一个学期在工作中，我不断的反思着自我，努力使自我不会愧对于教师这个神圣的职责。现总结自我的教学工作如下： 　　本学期，我坚决落实学校的有关教育教学计划，严格执行学校的各项教育教学制度和要求，认真完成各项任务，使学生在获得作为一个现代公民所必须的基本语文知识和技能，为学生的终身学习奠定良好的基础。 　　一、抓好学生的学习习惯： 　　作为刚刚进入一年级的小学生来说，如何能让他们在40分钟的课堂上认真地听讲，是十分重要的。所以，培养学生良好的学习习惯是我教学工作开始的重点。刚开学的二个星期里，我采用编儿歌、口令等形式，将学生学习习惯的培养融入情趣之中，让学生在情趣之中慢慢地养成良好的习惯。从坐直到站立，从写字到读书拿书，从坚持正确的读写姿势到爱惜学习用品，都需要教师不厌其烦地讲讲讲、说说说，经过一学期来的培养，我班学生都能养成良好的学习习惯。 　　二、认真备课。 　　不但备学生并且备教材备教法，根据教材资料及学生的实际，设计课的类型，拟定采用的教学方法，并对教学过程的程序及时间安排都作了详细的记录，认真写好教案。每一课都做到“有备而来”，每堂课都在课前做好充分的准备，并制作各种利于吸引学生注意力的趣味教具，课后及时对该课作出总结，写好教学后记。 　　三、抓好学生的基础知识教学： 　　一年级作为学生走进学校的第一步，正如修筑高楼大厦一样，必须要为学生的成长打下坚实的基础。本学期，我主要在注重学生的汉语拼音知识的掌握、写字、读书、课外阅读等方面作了努力。[由Www.QunZou.Com整理] (1)注重汉语拼音知识的掌握： 　　汉语拼音知识既是学生学好语文的基础，又是学好语文的重点。如何让学生能把这看似枯燥的知识学得生动趣味，又能很好地掌握，我与年级里、科组里的教师经常交流，并向她们学习教学经验，以使自我能让学生学得简便、学得扎实。同时，在开学前一个半月教学拼音的时间里，我针对学生因材施教，每一天鼓励学生读课外书，并经常引导学生对已学拼音知识活学活用，经过学儿歌、“摘苹果”游戏等形式激发学生学习的兴趣。 　　(2)抓好写字训练。 　　写字教学是一年级语文教学工作的难点。能让每一个学生写一手好字，是我最大的心愿。所以，在平时的教学工作中，我异常注意对学生写字的要求。首先，要让学生写好字，作为他们的语文教师，我更注重自我在课堂板书、给学生的留言等方面给学生做一个很好的示范。其次，引导学生学会读帖、描红，既从技能方面要求学生，又从习惯方面的要求学生。异常是习惯方面的要求，如怎样握笔，坚持怎样的写字姿势，这些往往容易忽略，而恰恰正是这影响了学生的写字质量的提高，甚至影响到用眼卫生和骨胳发育。所以，在抓好学生写好字的同时，我更注重学生有良好的写字习惯。 　　(3)抓好读书训练。 　　如何让学生能从“阅读”变为“悦读”是一个关键。首先，调动学生读书的进取性是最为重要的，在课堂上，我经常设立各种各样的读书比赛，小组读、男女读、抽生范读、教读等形式在必须程度上激发了学生读书的兴趣;其次，我注重在阅读教学的过程中，尽量引发学生能打开想象的翅膀，读出自我的感受出来。第三，注重自我的示范性。由于一年级的学生模仿性较强，所以在教学生读课文之前，我都要异常注意这篇课文的字音、语速、语调、语感等方面，尽可能地为学生作出很好的示范。 　　四、存在的问题与不足： 　　1、对学困生的关注不够。虽然本次期末考试学生成绩较好，可是班上两三名学生的基础知识掌握得不够扎实，这还需要在下学期给予他们更多的关注与帮忙。 　　2、家长配合不够。说明我一家长的沟通还不够，这将是我要认真思考的问题之一。 一年级小学语文教师教学反思范文4 　　从六年级到一年级，这个跨度真的很大，似乎由一个主角进入到另一个新的主角。这种主角转换让我很难适应，感觉自我这一个学期过得挺浑浑噩噩的，可能忽略掉了很多东西，可是我也在努力摸索，摸索中适应我的新主角，和孩子们一齐成长，一齐收获，去寻找突破，尝试做一个合格的一年级教师。期末了，回想这学期以来的教学工作，感觉真的很累，没有了自我学习的空间，早出晚归整天在学校陪着学生，可是看着学生一天天提高了又觉得很欣慰。具体总结如下： 　　由于我校所居住的二堡村近年很多拆迁，这一届生源复杂，外村镇的占大半，离校远靠车送的也不少，给管理带来难度。家长富了不是那么重视教育，孩子们也没有吃苦耐劳精神凭兴趣，所以让他们喜欢学习寓教于乐更为重要。如何让孩子欢乐学习在不断的反思与实践中，我悟出了一些头绪。 　　一、与生活相联系 　　一年级孩子语文学习的第一张通行证就是汉语拼音。由于孩子的年龄特征，为了使孩子加深印象就必须反复练习，从而就会变得枯燥无味。所以在课堂中我联系实际指导学生用所以说辞说句，有时与某学生与当时发生的事联系上了学生很开心很乐意大胆试着说词说句甚至说一段话。 　　二、儿歌激趣学拼音 　　儿歌里的节奏和韵脚，都可能出此刻孩子们的语言里，至于那些游戏特点十分鲜明的儿歌，更能使幼儿饶有兴趣地诵读不止。幼孩们创造性地运用语言，正是从进取地投入语言游戏开始的，在具体的字母教学中更是不离儿歌。 　　比如张开嘴巴aaa，圆圆嘴巴ooo，扁扁嘴巴eee，一竖加点iii，乌鸦回家uuu，u上两点üüü等等不一而足;不仅仅如此我还鼓励孩子们进行创作，自编了许多琅琅上口的好儿歌，如声母教学中的拉开天线听广播，右下半圆bbb，举着小旗爬山坡，右上半圆ppp……和平鸽，爱和平，9字拐弯ggg，西瓜西瓜我爱吃，像个叉子某x等等等等。我欣喜地发现，孩子们是那么喜欢儿歌，能很快读写拼音字母了。教学也呈现出一派生机勃勃的景象，丝毫不觉得枯燥乏味。声韵搭配进行拼读的时候，我又教他们：前音轻短后音重，两音相连猛一碰;还有标调歌：韵母里头先找a，没a再找o和e，iu都有标尾巴;三拼音有点难，可是用一句儿歌就能搞定:声轻介快韵母响，三拼连读很顺当;还有历年来ü上两点的省写规则这是一个难点，我们也有一首儿歌突破它：jqx真淘气，碰到ü儿两点要摘去，摘去两点还是üüü。 　　三、增强识字味教学趣性 　　利用实物演示法、体态动作演示法、猜谜法、编儿歌方法、联想法、形象实际识字法、故事情趣识字法、溯源识字法、游戏识字法、用常理，避免易错笔画的方法、意义识字法等多种方法激发学生识字兴趣。 　　四、语文教学生活化 　　正如某-12-13星期四这天我的教学反思所记录的《语文生活化生活语文化》： 　　一向以来，总喜欢让学生结合实际尤其是当时情景学习。 　　上午教学《小松鼠找花生》，我要学生观察课文第二幅图，看看有什么变化引导他们发现：花儿谢了;叶不再绿，变黄了飘零了。之后问：“小松鼠的周围没有能听得见话的别的小动物，小松鼠的‘花正被谁摘了呢"是在对谁说”，全班顿时静得出奇。几秒钟后，罗畅突然大声说：“是他自言自语说的。”不错，课文 　　提示语的确写道：小松鼠自言自语地说……罗畅这孩子往往丢三落四的，开学初常常没带本子和铅笔甚至刚刚发的试卷到交卷时也找不着了。今日他是唯一能回答这个问题的，我很惊喜不由得摸摸他的头表扬他会动脑筋也很聪明。接下来的教学中，我引导学生说出自我有没有过自言自语，还创设了几个情景让他们能用自言自语说话。由于今日早辅课不是我上，急于教学中，我忘了晨检。我就在引导学生用课文中的“格外”一词说话时这样问：“谁的小手格外干净谁的小手格外脏”边问就边叫全班：“举起你们的双手，伸直五指，亮出手心我看看;再亮出手背我看看，大家也互相看看评评谁是今日卫生标兵。”孩子们习惯性地转动了小脑袋左顾右看，还转身看后面的。结果李兴纯等几个很干净，李思博等躲躲藏藏没大大方方伸出手，但我看到了他的手很脏。查悦的原本干净，但染了几滴水彩，那尴尬的表情我无法用途语言描述，她向我申明：“我洗过了，但洗不干净。”我安慰她以后细心点别染脏了，回去再用洗手液多洗洗。孩子们经过观察所得，纷纷说了“某的小手格外干净;某x的小手格外脏。”再拓展到别的方面用“格外”说句练习中，也没脱离实际，始终把德育渗透其间。 　　午间打饭时，李兴纯把饭给弄掉了，吴镟琳不声不响提来扫帚和铁撮箕打扫干净了，此刻我表扬了吴镟琳：“吴镟琳，好样的，默默地做好事，很机灵动作很快，他真是我们大家学习的榜样!”这让我想起了前几天学习要认识的生字“样”时，组词“榜样”，我之后问：“在我们班，谁是大家学习的榜样啊”当时常常不按时完成作业，不太讲卫生的罗玉龙举起了手并说：“我!”我想此时的实例和情景才能更好让他们意会什么叫榜样，这比凭空的举例和解释更容易领悟。我之后说：“李兴纯以后可得注意拿稳饭钵，丢了怪可惜的，前几天我们读了练习册上的《悯农》，问我们懂得了什么，李元志就说得很好，他说‘每一颗米都是农民伯伯辛辛苦苦中出来的"”。 　　总之，让学生喜欢学习欢乐成长是我们每一个语文教师所追求的境界，当前的教育仅仅靠埋头苦干强硬逼迫学生学习的负责精神已经落伍了。 一年级小学语文教师教学反思范文5 　　一年级语文教学已经结束，一年级的小朋友们也都学会了怎样样去学习了，这是最令我感到欣慰的地方!这一个学年在工作中，我不断地提高自身文化素养，努力使自我不会愧对于教师这个神圣的职责。现总结自我的教学工作如下： 　　一、认真备课。 　　不但备学生并且备教材备教法，根据教材资料及学生的实际，设计课的类型，拟定采用的教学方法，并对教学过程的程序及时间安排都作了详细的记录，认真写好教案。每一课都做到“有备而来”，每堂课都在课前做好充分的准备，并制作多媒体课件，让每一节课都生动精彩。 　　二、抓好学生的基础知识教学： 　　1.抓好读书训练。 　　如何让学生能从“阅读”变为“悦读”是一个关键。首先，调动学生读书的进取性是最为重要的，在课堂上，我经常设立各种各样的读书比赛，小组读、男女读、抽生范读、教读等形式在必须程度上激发了学生读书的兴趣;其次，我注重在阅读教学的过程中，尽量引发学生能打开想象的翅膀，读出自我的感受出来。第三，注重自我的示范性。由于一年级的学生模仿性较强，所以在教学生读课文之前，我都要异常注意这篇课文的字音、语速、语调、语感等方面，尽可能地为学生作出很好的示范。 　　2，要创设识字情境，激趣乐学 　　教师要在教学中创设一种宽松、愉快的环境，使学生心境愉快，乐于思维，勇于探索。异常是一年级学生在学习过程中易受情感因素的影响，教师更要顺就儿童心理，巧妙地创设各种有利于学生应付字的情境，以调动学生识字的兴趣。我在识字教学实践中，从教学需要出发，依据识字资料创设一些具体场景和氛围，激发和吸引学生主动识字。让学生先感知、体验，再理解运用。在课堂中，教师要创设丰富多彩的教学情境，运用多种形象、直观的教学手段，如挂图、投影、表演、绘画、音乐帮忙学生识字。 　　例如，一年级的上册，在教学“日”时，在多媒体的大屏幕上我首先让孩子们看见一个火红的圆圆的太阳，随着鼠标的控制，那圆圆的红太阳就演变成了一个色彩鲜艳的“日”字。学生看到这奇妙的变化，不禁兴奋地拍起手来。学生的识字兴趣被激发了，这一由形象到抽象的变化，使原本抽象的汉字变得具体可感。在讲授《小小竹排画中游》时，我是这样做的：讲“排”字时，我首先经过多媒体出示了小竹排的样貌，让孩子经过图画去认识竹排，然后又写上“排”字，然后引导孩子们去观察，这个排字和教师多媒体上展示的竹排图有什么关系，孩子们很快的就得出结论，竹子一根一根地排在一齐，然后用绳子绑起来，就成了竹排。将大屏幕上的竹排图与“排”字比较，让学生在比较图与字的共同之处，掌握排的字形与字义。这种形象识字方法，激发了孩子们识字兴趣，很简便容易的孩子们就更好掌握了这个字。 　　一年级的识字量大，课堂教学时间有限。利用多媒体辅助识字教学能够缩短教学时间，增强训练密度，提高识字效率。 　　例如在教学中，我会设计一些识字小游戏，数星星、摘苹果、猴子捞月，拔萝卜等等，孩子们年龄小，爱玩，看到这样的游戏识字，兴致很高。纷纷举起小手，高喊着“我来摘苹果”“我帮猴子捞月亮”……在欢声笑语中，我们一齐认识了一个又一个的生字。有效的提高了识字的效率。 　　3、教给学生识字方法 　　在识字教学中，鼓励学生自创各种各样的识字方法尤为重要。例如：引导学生看拼音识字、看图识字;指导学生学习最常见的偏旁，运用熟字加一加、减一减的方法来学习。在教学中，每出现一个新字，教师就能够问问学生：“你们谁有办法记住这个字?”“你是怎样记这个字的?‘以此来启发学生展开想像，用各种方法来识字。例如在学”羊”字时，学生说，我看到“羊”字就想起羊头的样貌，羊上边的两点好像羊的两只角。一竖像羊的脸和胡子。学生根据自我的生活体验，将一个个汉字还原成一个个生动的画面，这样识字，效果当然就好了。 　　我认为识字学习是一个反复的、长期的过程，教师要创造多种方法和途径，增加汉字和学生见面的机会。在具体教学中，有层次、有梯度地把识字放在必须的语言环境中，与认识事物结合起来，使学生在识字的同时，发展语言，提高认识本事。在语言环境中学到的字词是知的，带着感情去记忆的东西是牢固的，能收到事半功倍的效果， 　　三、课外阅读的开设 　　首先，是让学生有兴趣读书，从阅读课外书的情景看，学生很喜欢看简单的一些课外书，他们喜欢的很简单也很直接，不需要求知欲、好奇心的诱导，只需要激励性的评价和阅读形式的趣味性。我多数采用的方法是利用校本课进行讲故事比赛和表演。有时还借助多媒体辅助资料，学生兴趣很浓。 　　其次，阅读教学不仅仅要读并且要让学生有悟，发表独立的见解，我是利用朗读的形式让学生感悟的，经过语言文字和多媒体展示的音像的结合，指导学生在想象中悟，围绕重点展开讨论和交流，使学生在不断思考和思维的碰撞中悟。 　　一年的小学一年级教师生活，让我充分的体会到了作为一名一年教师的酸甜苦辣!有成绩也有不足，我会继续努力!

社会公德的主要内容包括（a文明礼貌b尊老爱幼c爱护公物d乐于助人）。社会公德的主要内容包括文明礼貌、助人为乐、保护环境、遵纪守法。社会公德简称“公德”。是指存在于社会群体中间的道德，是生活于社会中的人们为了我们群体的利益而约定俗成的我们应该做什么和不应该做什么的行为规范。社会公德的主要内容：1、文明礼貌：社会公共生活中人与人之间应该和谐相处，举止文明以礼相待。2、助人为乐：见义勇为是社会成员在公共生活交往中用以调整相互关系的最一般的行为规范之一。3、爱护公物：爱护公共财物是社会公德极其重要的内容。尤其在公共场合更要注意这一点。4、保护环境：为了保持社会公共生活的环境整洁、舒适和干净，保障社会成员的身体健康，每个公民都应当讲究公共卫生、保护生活环境，这也是社会公共生活中人们应当遵循的最基本的行为规范。5、遵纪守法：法律是对公民行为的必要约束及规范，是对道德的补充。自觉遵守法律法规、纪律，是社会公德最基本的要求。公民遵守社会公德的作用：1、社会公共生活中人与人之间应该和谐相处，举止文明以礼相待。自觉杜绝说脏话、随便猜疑、欺骗他人等恶习。这是处世做人最起码的要求.2、助人为乐，见义勇为是社会成员在公共生活交往中用以调整相互关系的最一般的行为规范之一。在公共生活中，人与人之间应该团结友爱，相互关心，相互帮助。爱人者人恒爱之，信人者人恒信之。3、爱护公共财物是社会公德极其重要的内容。尤其在公共场合更要注意这一点。要爱护国家及公共财产不受侵犯。4、为了保持社会公共生活的环境整洁、舒适和干净，保障社会成员的身体健康，每个公民都应当讲究公共卫生、保护生活环境，这也是社会公共生活中人们应当遵循的最基本的行为规范。讲究公共卫生，造成优美环境，是人身心健康的重要保证，是社会风尚的一个重要方面，体现出一个民族的文明程度和精神面貌。5、法律是对公民行为的必要约束及规范，是对道德的补充。自觉遵守法律法规、纪律，是社会公德最基本的要求。公共生活中人们要能顺利地进行社会活动，就必须要有规矩可循，就必须遵循一定的行为规范。

中美战略经济对话(Strategic and Economic dialogue)是世界上最大的发展中国家和最大的发达国家之间在经济领域的战略性对话。 2006年12月14日至15日，首次对话在北京举行，中国国务院副总理吴仪和美国财政部长保尔森分别作为两国元首的特别代表共同主持此次对话。战略经济对话是中美现有磋商机制中级别最高的一个，也是历史上规格最高的中美经济主管官员的交流活动。该对话一年两次，轮流在两国首都举行。中美都表示希望通过此次对话进一步推动两国在经贸领域的合作。中美战略经济对话机制启动，是近年来中美关系史上具有里程碑意义的一件大事。它表明，当中美两国在经济领域的互动已经具备全球性和战略性的影响力后，协商对话的意义已经从战术层面进入到了战略层面。

监督法主要是保障（）依法行使监督职权 A.各级监察机关 B.各级人民代表大会常务委员会 C.各级检察机关 D.各级政府 正确答案：B

钓鱼岛位于我国东南沿海大陆架自然延伸部分,是中国不可分割的领土.关于钓鱼岛地理位置的重要性有以下几点.　　1.军事战略价值.从地图可以看出钓鱼岛附近海域是我国由近海走向大洋深处的一个重要通道,如果不能控制钓鱼岛,那么以后中国海军想要进入海洋深处的困难将会大幅增加.　　2.经济价值.钓鱼岛周边海域有丰富的渔业资源,是我国渔民传统的捕鱼区,其周围的海底蕴藏着丰富的石油和天然气,在现在能源短缺的大背景下,钓鱼岛有着特殊的经济价值.　　3.东海大陆架划界问题.如果钓鱼岛属于日本,那么日本可以依据钓鱼岛这个支点跟中国讨价还价,到时中国失去的可不只是钓鱼岛及其周边的一些附属岛屿.　　4.自然是领土本事的价值.中国领土有960万平方公里.如果一些争议地区都不能实际控制,那么说不定以后的地理教科书上就不是960万了.

日子在弹指一挥间就毫无声息的流逝，我们的工作又将迎来新的进步，现在就让我们好好地规划一下吧。工作计划的开头要怎么写？想必这让大家都很苦恼吧，以下是我收集整理的宣传思想工作计划（精选5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 宣传思想工作计划1 20xx年，xx乡党委宣传部将在县委宣传部的指导下，按照县委工作要求，以学习宣传党的十八大精神为重点，积极开展思想宣传工作，具体计划如下： 一、加强阵地建设，提升综合素质 我乡党委中心组将较好地发挥了带头示范作用，重点抓好了领导班子和领导干部党的十八大精神理论学习，建立和完善了理论学习“一把手”负责制度、学习考勤制度、学习通报制度、学习交流制度、学习检查考核制度等，加强对中心组学习的检查和督促，组织了中心组理论学习交流会，逐步形成了以党委中心组学习带动基层理论学习、以制度建设推动理论学习、以多种形式促进理论学习的新路子，有效地推进了中心组学习的深化和提高。 我乡将正确引导党员干部树立用学习“充电”，靠学习“保鲜”的思想认识，不断提高全心全意为人民服务的本领，使理想信念更加坚强。 一是本着建设学习型党组织的要求，加强和改进中心组理论学习，合理安排学习时间，解决工学矛盾，确保“三会一课”得到有效落实； 二是以“理论下基层”的工作方法，使党的创新理论和方针政策及时进乡村，促进了理论的宣传和普及。 二、加大宣传力度营造舆论氛围 我乡围绕党的十八大精神、科学发展观、作风大整顿等重大主题、重点工作，在加强对新闻宣传管理的同时，着眼于服务经济社会发展大局，重点推出了政府门户网站，以信息量大、更新快，反映身边的人和事，赢得人民群众的一致好评。 将利用农闲的时间，组织全乡的党员干部采取以支部集中学习和培训的方式进行党的十八大精神学习教育，要求参学率达到90%以上。计划举办党的十八大知识竞赛活动，把党的十八大精神深入人心。 三、深化道德建设促进文明创建 在大力推进社会主义核心价值体系建设中，我乡着重融入到人们的日常生活中，贯彻到思想道德建设和精神文明创建工作之中。推进社会公德、职业道德、家庭美德和个人品德建设。 把公民思想道德教育摆在精神文明建设核心位置，并贯穿于经济、社会各项事业发展的全过程，使三个文明相互作用，相互促进。把加强公民思想建设和贯彻落实纲要工作纳入议事日程，坚持常抓不懈。坚持认真评估我乡的现状和发展方向，找出了适合xx乡精神文明和公民道德建设的新思路和新举措，着力强化全乡干部积极参与文明创建的意识和主观能动性。 四、发展文化事业提高精神食粮 我乡将在引导乡村文化、校园文化等群众性文化蓬勃开展的同时，注重文化事业的硬件建设。 我乡以文化项目建设为抓手，引导群众摒弃旧风俗、树立新风尚，推进“文化新农村”建设，促进精神文明建设与农村经济社会协调发展。为满足农民精神文化需求，把完善公共文化服务体系建设纳入该乡发展总体规划之中，集中力量优先解决当前农村带有普遍性的“看书难、看戏难、看电影难”等问题。先后实施了综合文化站、“农家书屋”和文化信息资源共享工程等项目建设。积极联系艺术团、歌咏社来乡演出，着力丰富群众精神文化生活。 五、加强队伍建设提高工作水平 为切实改进工作作风，树立宣传队伍良好的形象，我将乡规范各项管理和工作程序，使工作进一步规范化、制度化。为调动通讯员的工作积极性，大力支持通讯员参加各类业务技能培训，使工作水平不断提升。 宣传思想工作计划2 一、指导思想 坚持以中国特色社会理论体系为指导，深入贯彻落实科学发展，围绕大局、改革创新、服务发展，紧扣“一个主题”（科学发展），围绕“一条主线”（服务科学发展），努力提高宣传思想工作科学化水平，进一步引导和激励广大干部职工解放思想、实干创新，为财政工作创新提供强大的思想保证、精神动力和舆论支撑。 二、组织领导 宣传思想工作在局党组领导下进行，成立宣传思想工作领导小组，局党委书记项小军同志为组长，分管宣传的副局长侯国庆同志为副组长，各股室、财政所负责人为成员。并成立局文明办，由侯国庆同志兼任办公室主任。 三、工作目标 坚持以人为本，弘扬先进文化，塑造财政新形象，多渠道、多形式的开展宣传活动，突出展现我局财政工作的新思路、新举措、新成果，努力打造全方位、多层次、宽领域的宣传格局，实现宣传工作新突破。结合学习贯彻十八精神和开展群众路线教育实践活动，开展创新载体，不断增强宣传思想工作的凝聚力、感召力和影响力。 四、主要工作 1、坚持中心组学习这一形式，完善学习制度，创新学习方式，丰富学习内容，以领导班子和领导干部为重点，突出抓好局中心组理论学习，发挥带头学习的作用；结合我县中心工作和上级财政部门的工作要求，组织开展读书会、学习讨论会、知识竞赛等活动，营造浓厚的学习氛围。积极参加各类专题报告、讲座和培训，切实加强干部职工的政治理论水平，夯实思想基础。 2、围绕财政中心工作和社会群众关注的热点、难点和焦点问题，深入调研，把理论学习的收获与实际工作决策紧密结合起来，促进学习成果转化为推动财政工作的强大动力。 3、以社会主义核心价值体系为主要内容，加强干部、职工思想道德建设，大力弘扬以爱国主义为核心的民族精神和以改革创新为核心的时代精神，努力践行社会主义革命观，在全局形成“知荣辱、讲正气、作贡献、促和谐”的良好风尚。引导干部职工追求更高的理想境界；关心、关注干部职工的思想动态，把解决思想问题与解决实际困难结合起来，及时化解各种矛盾，使思想政治工作不断深入，财政队伍更加团结、和谐、稳定。 4、深入学习贯彻十八精神，开展群众路线教育实践活动，进一步推动广大党员干部牢固树立一心为民的思想观念，提高科学发展的能力。 5、着力培养财政精神。以全国财政工作会议提出的“责任、忠诚、清廉、依法、独立、奉献”的财政核心价值作为引领，培育财政精神。做到坚定信仰、崇尚法律、坚持原则、无私无畏、扎实苦干、求实创新；恪守财政职业操守，做到廉洁、质量、文明；坚守财政职业道德，做到严格依法、正直坦诚、客观公正、勤勉尽责、保守秘密。要把财政精神融入到广大财政人员的思想观念、道德情怀和行为规范，转化为全局财政事业科学发展的强大动力。 6、进一步加大宣传工作的力度，提高新闻报道的深度、广度，特别是要提高主流媒体的.录用稿件数；充分运用新闻媒体的作用，突出展现财政工作在全年目标任务、重大建设成果、内部效能管理、党风廉政建设、政风行风建设、精神文明建设等方面的新思路、新举措、新成果，树立良好的财政形象，提高社会影响力。 7、以文明行业、文明单位等文明创建为载体，不断提升单位的文明创建水平，引导干部职工讲文明、懂礼仪、守秩序，全面提升人员文明素质。 8、加强宣传队伍建设。通过业务培训和强化自学，提高宣传干部的思想政治素质和业务素质，着力培育一批热心于宣传思想工作的人才队伍，为做好宣传工作提供人才保证。 宣传思想工作计划3 近期，教育系统集中学习领会县委工作会议上讲话精神，根据《2017年全县宣传思想文化工作要点》，结合本系统实际，特制定教育系统宣传思想工作计划，计划共分四部分： 一、抓好思想理论学习工作 学习十八届三中、四中、五中、六中全会精神，以六中全会精神为主，学习宣传党的十九大精神。学习党章党规、法律法规、业务文化知识等。中心组开展“五个一”活动，即每周参加一次机关集体学习，每两个月一次集中专题学习，每季度一次基层研讨、撰写文章、进行交流，每半年支部书记参加的一次学习与讨论，每年一次基层理论讲座。设立“教育讲坛”。中心组成员、各股室负责人自选内容，每周五30分钟到1小时讲座。开展县直党员干部理论学习答题活动。中心组带动机关，机关带动系统，形成人人讲学习、爱学习、比学习的风气，进而推动学习型组织、学习型单位建设工作。 二、加强师生思想道德建设 一是认真贯彻《教师职业道德规范》，树立良好的行业形象。开展“我是一名人民教师”主题演讲活动，拟定教师节前举行一次县级优秀教师事迹演讲报告会。先以乡镇、或学校为单位进行事迹报告，推荐人选参加县级事迹报告。 二是组织开展好“最美教师”评选活动和道德模范、身边好人学习宣传活动，营造“好人好报、德有所得”的社会氛围。 三是积极开展“中国梦”主题教育活动，不断培养青少年热爱党、热爱祖国、热爱社会主义情感。七一前后开展一次童心向党歌咏诵读竞赛活动，组织好庆祝建军90周年，纪念抗日战争爆发80周年活动。十一前后爱国主义系列教育活动。拟定四月召开一次未成年人思想道德建设工作座谈汇报会。以“文明宾县伴我行”主题活动为载体，大力开展关爱贫弱群体、关爱自然、文明交通、文明旅游等志愿服务活动。以“少年明德守礼行动”为载体，以立德树人为根本，在中小学校广泛开展“六个一”活动，积极创建文明班级和文明校园。以弘扬雷锋精神为重点，不断深化“做一个有道德的人”主题实践活动。 三、加强舆论文化宣传工作 一是积极向上级行政部门、新闻媒体推荐本单位在师德建设活动中，在办人民满意教育的工作中取得的成绩和经验。全年拟定不少于报道10个教育工作先进单位或个人。要广泛宣传乐于助人、爱心帮困、具有道德礼仪精神和践行雷锋精神的“最美人物”和“身边好人”的感人事迹。二是充分利用学校诸多文化宣传条件，形成良好的文化舆论氛围。建立班级图书角，开放学校图书室，办好橱窗、板报、广播，提倡办校报、班级手抄报。积极引导教师、学生创作文学艺术佳品，利用校园文化阵地宣传思想、展示才艺。为学生积极开辟科技、文艺、绘画、写作等第二课堂，活跃校园文化生活。要大力宣传本学校的先进人和事。三是重视宣传思想工作队伍建设，确保校园宣传思想文化工作得到有效开展。各校要有通讯员，建立通讯信息网络微信群，充分利用微博、微信、微视、手机客户端等新媒体，开展网络文明传播活动。 四、开展精神文明创建活动 一是积极开展争创文明校园活动。教育系统要围绕创建文明城市常态化工作总体部署，根据本单位创建工作方案，开展创建活动。要落实好《教育部、中央文明委关于深入开展文明校园创建活动实施意见》，开展争创文明班级，争做文明职工、文明学生的活动。二是推进学校身边好人榜宣传栏设立工作。广泛开展“讲文明、树新风”活动，扎实推进社会主义核心价值体系建设。三是积极建设优美、和谐、高雅、文明、健康的校园文化环境。拟定搞一次校园文化和环境建设工作检查。结合开学初检查进行。 宣传思想工作计划4 一、以推进学习型党组织建设为重点，坚持用中国特色社会主义理论体系武装干部职工的思想 1、深入推进学习型党组织建设。不断巩固和发展马克思主义在意识形态领域的指导地位，拓展学习内容，建立健全学习制度，探索完善学习方法，积极构建党委、支部、党员“三级联动”学习体系。进一步丰富学习载体，按照县委宣传部每季度理论学习要求，落实好中心组学习，积极参加上级举办专题报告会、理论骨干培训班，并请相关专家、老师和领导来单位宣讲，提高广大党员干部分析和解决问题的能力。在全局形成理论学习的浓厚氛围。 2、围绕“财政改革、业务培训、继续教育”等活动，加强财政业务学习。围绕“十二五”规划、组织开展多种形式的财政政策、财政业务学习、培训活动，把与财政工作相关的法律法规、政策和业务程序编印成册，组织学习，开展领导班子成员带头讲课活动。同时积极组织干部走村入户，进行理论宣传，政策讲解。 二、以提高舆论引导能力为核心，努力营造“全面宣传财政政策、加快财政改革、财政事业发展”的社会舆论环境。 围绕财政工作大局，及时了解群众的思想反映，准确掌握民情民意，完善信息报送工作，提高信息报送的数量和质量。在新形势下，建立和完善科学合理、运转灵活的舆情信息工作机制、舆情信息汇集分析机制和意识形态工作预警机制。围绕社会一些带倾向性的问题和人们普遍关心的社会热点、民生等问题，注重信息收集，形成有情况、有分析、有对策建议的专题舆情分析报告，不断提高对社会舆情的深度把握能力。加强网络宣传。把局党委最新的工作动态上传财政内部网上和石门财政信息上，让大家及时掌握财政工作动态。 三、以推进社会主义核心价值体系建设为主线，拓展思想教育和精神文明创建活动 1、组织开展多种形式的活动。一是精心策划组织好中国共产党建党90周年系列活动，以建党90周年为契机，抓好党员干部思想教育、党性教育。二是继续推进群众性精神文明活动深入开展，组织干部职工开展“群众文体活动”、“传统文化活动”。 2、加强和改进思想政治工作。一是认真贯彻落实《建设社会主义核心价值体系实施纲要》，深入开展理想信念教育、国情教育和形势政策教育，坚持不懈地用以爱国主义为核心的民族精神和以改革创新为核心的时代精神，凝聚民心，鼓舞士气，大力弘扬爱国主义、集体主义、社会主义思想，倡导爱国守法和敬业诚信，传承中华传统美德。二是积极探索并开展“社会公德、职业道德、五好家庭”评选评比争先活动。三是深入贯彻落实《公民道德建设实施纲要》，组织开展好公民道德建设宣传活动，把社会主义荣辱观教育引向深入，倡导积极、进步、先进、文明、和谐的价值导向，形成良好的社会风气。 3、大力抓好经济社会发展的宣传。围绕县委、政府关于经济社会发展方面的重大决策部署，大力宣传县委、政府的工作决策、举措和实效；大力宣传经济社会发展所取得的可喜成绩和有益经验，努力营造用科学发展观统领全局的良好氛围。切实加大对重大项目建设的宣传，加大财政改革工作的宣传。积极做好党风廉政建设宣传工作，抓好“五五”普法、人口与计划生育、安全生产等方面的宣传，努力为我局各项工作的开展营造良好的舆论氛围。 4、积极做好党报党刊征订发行工作。按照县委宣传部、组织部的具体要求，积极完成xx年党报党刊征订工作。 宣传思想工作计划5 20XX年一季度，宣传思想工作要紧紧抓住工作会议精神的宣传贯彻这一中心，认真做好宣传思想政治工作，发挥舆论引导作用。 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，紧紧围绕***总体要求，通过扎实宣传XX年工作会议精神，特别是重点宣传好工作报告精神，使全处员工准确、全面、及时了解掌握工作目标及发展形势，把干部员工的思想认识统一到工作会议精神和统一部署上来，为生产经营开好局起好步奠定坚实的思想基础。 二、认真组织好工作会议精神的宣传 1、会前宣传阶段 （1）加强对XX年工作会议精神的宣传。集中组织一批贯彻工作会议精神的文章在三大媒体上进行宣传，使工作会议精神家喻户晓，人人皆知。 （2）继续加强对冬季安全生产领导干部会议精神的宣传，把思想和行动统一到加快企业发展的各项工作上来。要宣传各基层单位加强安全管理、加强安全监督和检查工作新动态；宣传各基层单位开展“强三基、反三违、除隐患、严达标”的主题活动，不断提高员工的安全生产意识和安全工作水平的好经验和好做法，大力营造安全生产的良好氛围。 2、会中宣传阶段 （1）网页要充分发挥网络宣传时效性强，方式灵活，深受干部员工喜爱的优势，认真报道大会召开的情况。一是做好大会的动态报道，做到当日新闻当日报道。二是认真制作会议专题报道，并开设会议专题报道页面。设立领导讲话、图片报道、交流材料、相关报道、回眸XX、光荣榜等栏目。三是要在会议召开前，制作标语口号。要充分发挥信息容量大，报道内容深等优势，精心策划，对工作会议进行全面及时报道。 （2）处电视台要精心策划电视报道方案，充分发挥电视报道视听结合、深入家庭的优势，以丰富多彩的形式及时报道工作会的情况。一是要认真制作大会新闻和专题新闻片头。二是对大会要进行现场报道，当日新闻当日制作播出。三是要制作大会专题新闻，在会后一周内反复播出。四是做好工作会上工作报告的电视现场直播。五是要在会议召开前在电视上打出宣传标语口号。 3、会后宣传阶段 （1）随时了解掌握各单位学习宣传贯彻勘探局、工作会议精神的情况，并对典型经验以活动简报的形式进行宣传。 （2）要开设“贯彻工作会议精神”专题栏目，对贯彻XX年工作会议精神的动态和典型做法进行及时宣传，并形成系列专访。 三、组织好对生产安全工作的宣传 1、围绕贯彻落实工作会议精神，做好各单位XX年各项安全生产的总结、回顾及XX年生产启动、准备等工作的宣传。 2、深入开展“形势、目标、任务、责任”主题教育活动。广泛开展面向员工群众的宣传教育，通过编写宣传材料，召开座谈讨论会以及网站、电视、宣传橱窗等形式，进一步宣传工作会议精神，凝聚人心、鼓舞士气。 3、要深入挖掘一批贯彻工作会议精神的先进典型，集中宣传一批基层工作的突出亮点，广泛展示员工新风采。 四、抓好日常宣传的几项重点工作 1、做好节日期间“送温暖”及文化娱乐活动等宣传，营造欢乐、祥和的氛围。同时组织通讯报道员深入生产现场进行采访，重点宣传“节日期间”继续坚守生产岗位的一线职工。 2、对XX年各基层通讯报道指标完成情况进行通报，并下达XX年通讯报道分配指标。 3、筹备召开XX年度思想政治工作研究会，并做好会议的宣传报道工作。

　　 一年级下册语文教学反思 　　 1.《四季的歌》教学反思 　　本课是一首简短的小诗，全文共有四节，每一节都配有一幅插图，按春、夏、秋、冬的顺序依次展开。诗句的语言浅显而流畅，孩子们读起来琅琅上口，富有节奏感。只要你用心去听，一定会听见“丁冬、丁冬”，那是春天的溪水在歌唱；“知了、知了”，那是夏天的金蝉在唱歌；“沙沙、沙沙”，那是秋天的红叶在歌唱；“呼啦、呼啦”，那是冬天的北风在歌唱。啊，大自然的音乐是那么美妙！快看，春天，人们春耕春种忙；夏天，园里瓜果香；秋天，粮食堆满仓；冬天，瑞雪兆丰年，新年好风光。啊！我们的生活是多么美好！ 小语课标明确指出：“学生是语文学习的主人。”在学习本课时，我紧密联系生活实际，引导学生把生活看到的情景说出来，再结合小诗来读，让学生感悟语言文字的魅力。在教学中，如何加强学生自主的语文实践活动，引导他们在实践中主动地获取知识。 　　 2.《滑滑梯》教学反思 　　在本课学习中，二三四段的句式是一样的，我选择第二段作为重点来讲，通过学生的对比朗读，个性朗读，抓重点词“你挤我，我挤你”等，感悟太阳玩滑滑梯的乐趣。并且指导学生在课堂上背诵下来。 在发展学生思维方面，我引导学生联系生活，还会有哪些事物也会在美丽的春天玩滑滑梯。刚开始，学生回答得畏畏缩缩，不够自信，句式也不完整，教师在评价中激励孩子，鼓励他们大胆的说，孩子们情趣被调动起来，小手林立，个个跃跃欲试。 在学生字中，教会学生学习生字的规律，即会读、会认、会写、会用。读：要读准字音，特别是平、翘舌音，前、后鼻音以及整体认读音节的发音；认：要会把生字的结构、偏旁部首以及每个字的笔画认出来；写：即每个生字的书写笔顺、在田字格的正确书写位置等；如，在教，“雨”字时，，我是这样引导孩子们记忆和书写的：第一笔横，我们可以看作是广阔的天空，竖、横折钩我们看作是（生： 　　一间小屋子），另一竖就象（生：一条雨线），四点就是（生：一滴一滴的雨水）。通过这样形象的分析和引导来启发学生掌握生字的方法，且形象易记，从而明白了“雨”字的结构、书写和本质，学生要用就容易多了，同时培养了他们的思维。 　　 3.《有趣的作业》教学反思 　　在本课的学习中，我以“小丽的作业与别人的作业不同在哪里”为主线，同学们很快就找到能代表春天事物的作业，“有···有···有···”，接着老师让学生结合生活实际发挥想象，同学们还会带哪些作品来，孩子们都能说出能代表春天的事物，也有个别学生不知花的开放季节而错，在老师的指引下背诵花的开放的儿歌，在背诵中“温故而知新”。课后，我还要求学生展开了丰富的想象，画出了美的画面，在学生的笔下，出现了粉红的桃花，可爱的金鱼，清澈的湖水，嫩嫩的柳枝?? 由此可见，调动学生的情绪，放手让学生活动，既可以促进学生的学习，还可以激发学生的创造才能。 　　 《春晓》教学反思 　　古诗《春晓》是唐朝大诗人孟浩然的名作。反思自己的教学基本做到了能根据课前准备的教学设计进行教学，并能按既定的教学思路基本完成教学目标。 本节课的目标是通过读的指导，在学生熟读诗歌的基础上，引导学生掌握本课的5个生字，并会背这首诗。同时，激发学生学习古诗的兴趣。教学时，能在一开始就从指导识字入手，并能用各种方法进行教学。在指导朗读这个环节中，我虽然知道学生很多早已会背诵了，但我还是花了大量的时间，用多种方法指导学生进行朗读。通过读，学生体会了春天的美丽和诗人对春天的喜爱之情。大量事实证明：低年级学生学古诗，靠老师的逐句串讲，根本行不通；必须更多地借助读，让学生在反复诵读中识字、学词、析句、理解内容， 　　培养阅读能力及习惯。让学生耳、脑、口、眼协调活动，注意诗的停顿和节奏，读出感情，从中感受到诗的语言美、节奏美、音律美，从而渐入古诗意境。让学生在变换中领会读的乐趣，悟出诗的意境，提高朗读能力。研读古诗时，教师能通过理解重点字来理解诗句，潜移默化的渗透诗歌的情景，对于学生研读古诗有一定的帮助。在以后的教学中更要让学生在自读中感悟，注重要把图和文融合的更加紧密些，要让学生通过看图对文的进一步理解。 　　 4.《不懂就要问》教学反思 　　本单元的重点训练项目是：读课文，边读边思。本课是本单元的第五篇课文。在本课阅读教学时，我以此训练点为重点，让学生带着问题读课文，通过阅读、思考，使学生解决问题，理解课文。 　　教学时，教师提出了问题，学生有了明确的学习目标（边读课文边思考：为什么孙中山明知会挨打，还要向老师提问题），学生就很快地进入了自主学习中，他们各自独立地边读、边想、边划，动眼、动手、动脑。在学生自读时，教师应通过巡视，对学生的学习情况做到心中有数，如：哪些学生已能解答问题，哪些学生在解答问题时遇到了困难。从而对下一步的学习做好准备。 　　“书读百遍，其义自见。”知识的理解和掌握不单单是老师讲出来的，还要有学生去读、去悟。因此，课堂上要给学生更多的地读的机会，教师则是通过学生的朗读，引导学生对课文进行理解、感悟和积累。本课教学中，对教材作了精心的处理，注重从整体着眼，明确课堂的难点和重点，围绕“为什么孙中山明知会挨打，还要向老师提问题”这个主问题展开朗读教学的，学生把讨论解决这个问题作为中心目标，避免了课堂上的“碎问碎答”，学生在反复地朗读（初读、研读、品读）最终体会到“不懂就问是人的美德，更是学习的良好习惯。”的真正含义。 　　 5.《梅兰芳学艺》教学反思 　　《梅兰芳学艺》一课给我们讲述了梅兰芳小时候拜师学艺、勤学苦练、终成大器的故事，全文语言精炼生动，紧扣 “勤学苦练”，将一个勤奋好学的梅兰芳展现在我们面前。 在如何让学生理解“勤学苦练”这个重点词、难点词时，我发现课文第二自然段中有这样一句话：“他常常紧盯空中飞翔的鸽子，或者注视水底游动的鱼儿。” 这不就是对“勤学苦练”最好的具体说明吗？于是， 在理解“勤学苦练”这个词语的教学中我采用模拟生活情境和联想生活情境两种方式，化抽象为具象，取得了极佳的教学效果。 　　教学时，我让孩子们置换角色，像梅兰芳一样去“紧盯”、 “注视”一样物体，接着谈谈自己的感受，有的学生说我头晕了，有的学生说我的眼泪要流下 接着，让学生读句子找找梅兰芳练习的时间长不长？学生从“常常”一词中体会到梅兰芳练习的时间长，再让学生想象、猜测梅兰芳练功的时间，孩子们的头脑中呈现出一幅幅活生生的“看鸽图”、“观鱼图”??至此，梅兰芳“勤学苦练“的形象便在其头脑中鲜活、丰满起来。孩子们在这一直观形象、生动活化的过程中不仅领会了词义，更受到了情 2 感的熏陶和感染，同时也积累了联系生活来理解课文这一宝贵的阅读经验。 　　在了解了梅兰芳“勤学苦练”眼神之后，我紧接着问学生：“要成为著名的京剧大师，仅仅练好了眼神就行了吗？” 学生凭着[内容来于斐-斐_课-件_园 ]自己对京剧的了解，说出：要成为京剧大师还要练好身段、唱腔、动作等等。从而，对“勤学苦练”的认识更深了，对梅兰芳这位著名的京剧大师更敬佩了。 　　 6.《三只小板凳》教学反思 　　这个故事讲了爱因斯坦小时候的故事。老师检查作业的第一天，爱因斯坦没有上交作业，到了第二天交上来一只难看的小板凳，当老师说世界上没有比这更难看的.小板凳时，小爱因斯坦又从抽屉里拿来了两只更难看的小板凳。故事想让孩子们了解爱因斯坦不怕失败，坚持努力的精神。但是这是一级非常高的台阶。尤其是在理解课文内容的过程中，孩子们遇到了很多困难，比如，第一天爱因斯坦为什么没交作业？不交作业对不对？为什么他要把第一天和第二天的作业拿出来看？诸如这些问题，都是孩子们难以理解的，虽然这样的问题并不是课文重点，但是理解这些，对于理解课文的主要内容是有直接铺垫作用的。如果这些内容不理解，孩子们很难达到最后的理解阶层。像上一篇课文一样，仍然是我讲得比较多。觉得很是无奈，我没有想到更好的解决方法。 　　对于这样的课文很有些腹诽，一年级的课文，有必要让孩子懂得那么多的道理吗？在朗朗上口的朗读中，感受朗读的乐趣，在不知不觉中体会语言的曼妙，然后熟读成诵，不就可以了吗？为什么要让还没有太多生活积累的孩子去跳起来摘那看也看不到的苹果呢？试想，如果，一篇充满想像的，充满童趣的课文摆在眼前，在老师声情并茂的带读声中，孩子是不是更愿意去接受它，喜欢它？老师是不是也会更愿意让孩子们去诵读去积累？联想到今天所看到的一篇文章，写的就是现在小学课文，同是《盘古开天地》的故事，但是在两个版本的语文书中，盘古的年龄相差九万多岁，是不是神话就可以随意地编造？是不是小学的课文就可以信口一说？ 　　 《咏柳》教学反思 　　古诗，以其古朴深邃的已经感染着我们。 古诗《咏柳》，通过描写在春风吹拂下，柳树迷人的姿态，赞美了万物复苏、生机盎然的春天。教学中以学生实践导入，并通过温故知新，从以前学过的“咏鹅”理解“咏柳”就是赞美柳树。并鼓励学生带着问题初读课文，自主学习，主动探究，教师适时点拨，引导学生理解“诗人通过赞美柳树，也

你去西方经济学上面找嘛

怎样才能树立正确的世界观、人生观、价值观,有以下途径和方法： 第一,要认真学习.要学习马克思主义哲学、政治经济学、科学社会主义,学会用辨证唯物主义和历史唯物主义的观点和方法去分析问题、解决矛盾.还要学习经济、政治、法律、科技、历史、文学等方面的知识.学习主要靠自学,当然,必要的灌输也是不可少的. 第二,要认真进行思想改造.除认真学习外,最重要的是要经常进行自我改造,这是一个长期而艰苦的过程,而这个改造最主要的在“内因”.要想认真地自我改造,就要以马克思主义世界观为标准,不断检视自己的思想和行为,进行必要的批评和自我批评,克服任性和偏私.还要敢于向一切错误的思想观念、腐朽的生活方式宣战,要勇于接受组织和群众的监督.只有这样,才能达到改造的目的.象周恩来同志那样“活到老、学到老、改造到老”. 第三,要善于区分观念的正确与否,把握好自己的言行.比如享乐主义,这种人生观认为“人生在世,吃喝二字”,因此贪图安逸,追求吃喝玩乐.在它的影响下,一些人讲“不要活得太累”,“过把瘾就死”等.面对灯红酒绿的美食城、歌舞厅、夜总会,有的领导干部经常泡在里面,还美其名曰“工作应酬”.对诸如此类的观念和说法,必须要有一个正确的区分,对错误的东西必须要坚决抵制,否则,你原来正确的世界观、人生观、价值观,也慢慢会被这些所谓的“新观念”所替代 第四,领导干部要正确运用手中的权力,做到全心全意为人民服务.在树立“三观”的过程中,作为领导干部,要经常想一想,“自己手中的权力是谁给的”、“如何用手中的权力为人民造福”.为人民服务的宗旨是每个党员都应该履行的,但作为领导干部责任更大,其作用也更明显,工作有失误,可危害一片.因此,作为领导干部,应该十分珍惜人民赋予自己的权力,时刻把群众的冷暖放在心上,一切从人民的利益出发,真正实践江泽民总书记提出的“三个代表”.

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【答案】：A, B, C[考点]决算草案的审查和批准、听取和审议审计工作报告、规范性文件的备案审查、撤职案的表决 [解析]在考试中，每一年都会涉及《监督法》的一些内容。因为该法条比较复杂，考试主要是对条的直接考查。 关于A选项，依据《监督法》第15条第2款的规定：“县级以上地方各级人民政府应当在每年六月至九月期间，将上一年度的本级决算草案提请本级人民代表大会常务委员会审查和批准。”A选项是对法条的直接考查。正确。 关于B选项，依据同法第20条第1款的规定：“常务委员会组成人员对国民经济和社会发展计划执行情况报告、预算执行情况报告和审计工作报告的审议意见交由本级人民政府研究处理。人民政府应当将研究处理情况向常务委员会提出书面报告。常务委员会认为必要时，可以对审计工作报告作出决议；本级人民政府应当在决议规定的期限内，将执行决议的情况向常务委员会报告。”B选项也是对法条的直接考查，正确。 关于C选项，依据同法第31条：“最高人民法院、最高人民检察院作出的属于审判、检察工作中具体应用法律的解释，应当自公布之日起三十日内报全国人民代表大会常务委员会备案。”C选项也是对法条的直接考查，正确。 关于D选项，依据同法第46条：“撤职案应当写明撤职的对象和理由，并提供有关的材料。撤职案在提请表决前，被提出撤职的人员有权在常务委员会会议上提出申辩意见，或者书面提出申辩意见。由主任会议决定印发常务委员会会议。撤职案的表决采用无记名投票的方式，由常务委员会全体组成人员的过半数通过。”可知撤职案的表决要采用无记名投票的方式而不是记名的方式，故D项错误。 [难度系数]**

鼓浪屿之波简谱：鼓浪屿之波，是1981年由著名作曲家钟立民作曲，张藜、红曙作词的一首歌唱祖国统一的音乐作品，1982年由著名歌唱家李光曦首唱，1984年女高音歌唱家张暴默在央视春节晚会上演唱，经过多年的传唱，已成为厦门的品牌之歌。创作背景1981年底，在海峡两岸“和平统一”的背景下，福建省委对台办、福建省台湾同胞联谊会、福建人民广播电台、福建电视台等联合组织了一次音乐采风创作活动。省内外的十多位词曲作家深入福建省的平潭、晋江、惠安崇武、厦门等地，创作了百余首表达海峡两岸骨肉亲情的台湾题材歌曲，《鼓浪屿之波》是其中流传最广、影响最大的一首。词曲作家张藜、红曙、钟立民在鼓浪屿登上了日光岩，共同写下了《鼓浪屿之波》。

修辞

多年生黑麦、苜蓿都可以

　　身为一位到岗不久的教师，我们都希望有一流的课堂教学能力，通过教学反思可以有效提升自己的课堂经验，那么应当如何写教学反思呢？下面是我精心整理的一年级语文优秀教学反思范文（精选5篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 　　一年级语文教学反思1 　　时光荏苒，岁月如梭，短短的一个月又要过了。仔细回想这一个月，突然发现孩子们长了不少，而自己也成长了不少。最初的孩子们都还没养成良好的学习习惯，但是现在来看他们能够在没有老师的情况下比较安静地在教室上自习，能够很好的完成老师布置的每一项任务，所以孩子们长了不少。相比较而言，我也长了不少，我开始总结经验，知道好孩子是通过鼓励得来的，也知道好学生是通过百分之七十的关爱加百分之三十的教育得来的。 　　过去的一个月，我们重走了语文课文，重新巩固了知识，同时也注重了学生的实践，我们几乎是复习完一个知识点就检验一次，发觉孩子们越来越喜欢这种教学模式，他们觉得是挑战，开始竞争，个个都想做得更好，这让我很意外，这就说明了自己的这种教学模式对于他们来说还是很必要的。 　　一分耕耘，一分收获。孩子们都知道有付出才有收获。所以都很认真努力地在完成每一项任务，在严寒的冬季，在下雪的日子，他们仍然能够漂亮的完成任务实属不易，这让我很感动。他们的手都冻得通红，看着每张稚嫩天真的脸庞，他们充满了对知识的渴望，让我更加爱他们。每天要走一个多小时的`山路回家，还要认真的完成老师布置的家庭作业；每天天没亮就起床，打着电筒来上学，这些都让我觉得羞愧。所以，我从他们那里重新学回了坚强。 　　在这一月中，感觉孩子们似乎还是吃不消的，不仅要重拾忘记的知识，还要牢记他们。几乎每天下午，孩子们都会留下来听写、默写，似乎给他们的任务还是太重，但是由于自己在之前的教学工作中没注意到知识的巩固，所以才会加大他们的复习难度，所以，我要谨记这一点，争取让孩子们学得更轻松。 　　一年级语文教学反思2 　　在教学北师大版小学语文一年级过程中，我有不少收获，也遇到了不少问题，特作反思如下：作为一名小学语文老师，理解课改新理念，感受课改新思维，使用课改新教材，至始至终课改给人一种焕然一新的感觉。课改就像一把钥匙，开启了孩子成功、成才之门。课改需要加强老师之间的交流、探讨。课改，当前来说，缺少成功的经验、样板。课改途中困惑多，疑难多，教具少，信息少。应对共同的处境，老师们就应群策群力，加强课改经验的交流。例如：多组织研讨和现场听课、评课等活动，这些使得课改理念真正体此刻课堂教学，扎根于课堂教学中，作用于每一个学生。俗话说：“三个臭皮匠顶个诸葛亮”交流对话中大家思维的火。花得到碰撞，思路被打开了，思路又指引着出路，出路又决定课改教育的前途。 　　课改需要加强教材、理念与家长的对话。课改涉及千家万户，家长的理解与支持是新课程能否顺利实施的一个重要因素。课改不仅仅对老师提出要求，也对家长提出了新的要求。许多家长不理解，常常反应“孩子回家怎样不做作业了？”“这样的教学，孩子能学到啥？”。让家长了解新课程，取得家长对课改的支持，是课改成功的一个重要条件。我采取了多种办法与家长沟通，让家长了解新课程是怎样一回事，教师要以一个参与者、研究者的身份出此刻学生的探索、研究、讨论之中。与学生一齐发表自我的观点，交换自我的看法。教师用商量的、研讨的口吻与学生对话，鼓励学生相互补充，展开讨论。比如“我想这样做，大家看行不行？”“这位同学是这么想的，你有什么不一样的看法？”如果学生向教师提问题。教师要热情对待，用心回答。在对话中，要有充分的时光和空间让学生把话说完。 　　一年级语文教学反思3 　　教学本课时，我故意变换了一下导入的顺序：在课间就播放音乐《快乐的节日》为课堂渲染气氛。上课一开始，我就出示插图，问学生，你从图中知道了哪些信息？指名学生回答后，由于学生说得比较凌乱，我就随机点拨：小朋友们在草地上干什么？这是什么季节呢？你从哪些地方可以看出来？最后选一位小朋友把图中地意思完整连贯并按一定地顺序表达出来。 　　总结归纳图意以后老师小结：原来这些小朋友在一起是在庆祝快乐的节日，板书课题，指名读时强调快乐的心情。 　　揭题后再欣赏课前就播放过的歌曲《快乐的节日》。这首歌欢快又有韵律，这不仅是一首歌的歌词而且还是一首小诗呢！听老师朗诵，学生听清生字的读音、重音和停顿。在识字教学时读音注意点可以引导学生归类：前鼻音的字：艳、巾、健、敢，后鼻音的字 　　；敬，康、勇，引导学生善于归类善于观察。在识记生字时，我注重了每个生字的不同侧重点，如：艳，掌握新偏旁色字旁，并通过字形理解字义：丰富多彩的颜色让我们的图画变得很鲜艳。再如教学“爱”字时，由于学生已经认识了“暖”，很可能会搞错，所以，我让学生就“爱"字找敲门，最后我们找到这样的昊方法：怎样才是真正地关爱同学呢，当这是一个下雨天，没有雨伞和雨衣地情况下，你只有一顶帽子，你会把唯一地一顶帽子给你的昊朋友戴上，并且还要用手为她遮风挡雨。这才是真正地”爱“，学生们通过帽子知道爱地中间是：突宝盖”通过用手遮雨，知道了最上边是“爪字头”，而且通过讲解字形，学生最“爱”也又了深刻地理解，明白什么叫关爱别人，实现了语文课程与品德课程地整合。 　　通过我们的识字教学，其实很多时候也体现了课程地整合。 　　一年级语文教学反思4 　　走过又一学期，觉得语文教学真是有好多的东西需要在平日教学里勤恳挖掘，就要像蚯蚓不断地去松学生小脑袋里的土壤，使他们获得新鲜的知识的时候又得到新鲜的思维方式。下面从三个方面对本学期教语文心得做以反思： 　　一、识字。 　　在这册书中大量的识字认字有一定的难度。因此在学习时我采取了多种方法帮助孩子认字识字。 　　1、根据学校的自主学习研究专题，先交给学生掌握自学生字词的方法。借助拼音识字；和家长一起读一读。 　　2、在课堂上，对学生的识字采取了各种方法，让学生能跟据自己的经验用加一加、减一减、组词、和自己、同学的名字联一连、等方法识记。 　　通过一个学期的教学，大部分学生都能用自己的方法进行识字，在认字上有了很大的进步。现在班级里有2、3个学生认字速度慢一些，其余学生较好。 　　二、朗读。 　　朗读教学也是本册教学的重点。在如何指导好朗读，我采取了如下方法。 　　1、每篇课文先让学生熟读，达到98%的学生熟读。 　　2、老师范读。每一篇课文精彩的地方或是难懂的文字我都要进行范读。使学生在听读的时候揣摩老师为什么这样读，老师为什么要把这个词重读、要把那个句子度的很轻，等。在听读中感悟文字所表达的思想。 　　3、学生读文我采取多种读文方式，如师生对话，背诵句字男女交换读、小组读、分角色读等形式，让学生充分练习朗读，在读流利的基础上按照自己的理解方式读出情感。在阅读时，结合自己的生活经验体和看图片度课文。遇到自己不理解的地方，小组讨论解答，加深对文章的理解。 　　一年级语文教学反思5 　　转眼间，一个学期马上就要结束了，我们一年级结束了拼音教学开始识字教学也已经有一段时间了，但在识字方面也遇到了不少难以问题。 　　比方说，有的孩子没有上过学前班，认识的字比较少，基础比较差，但有的孩子一册书已经学过好几遍了。所以在教学过程中，进度过快，会基础薄弱的孩子会跟不上；进度过慢，程度较好的孩子就会感觉腻味，提不起学习兴趣，所以很难把握。 　　再比如说，中国文化博大精深，汉字的结构很难把握，现阶段接触到的汉字笔画，不管是程度好还是不好的孩子都有难度。程度好的孩子在以前接收制式的过程中可能会形成一种错误的习惯，如“皮”字的笔顺，第一笔是横钩，第二笔应该是撇，但有的孩子习惯先写竖再写撇。还有“火”字，应该是先写两个点，再写“人”字，有的孩子也会写错。这些虽然都是很细微的错误，但是如果不能从小改过来，随着年龄的增长会更加难已改正。 　　另外，大部分的孩子词语积累量还过于少，语言表达能力也有欠缺，不会说完整的话，用单个的词语回答问题，这一方面也需要从小加强。 　　针对这几个情况，我准备采取以下措施： 　　1、教学进度要兼顾所有孩子，既让后进生跟上进度，又让优等生提起学习兴趣，加强学习积极性。 　　2、在教学实践中要从细节入手，关注孩子的写字习惯。 　　3、在教学中要注重运用归类的方法帮助孩子增加词语的积累量，在课堂上锻炼他们的语言表达能力，让他们能够敢说话，会说话。 　　总而言之，在以后的教学中，我会再接再厉，能定会取得成绩。

构图要素：整个图标由心、儿童、托举的双手构成。寓意：多颗“心”汇集，寓意为来自四面八方的爱心因慈善而汇聚到一起；变形的双手托举着儿童，寓意为共同呵护、关爱与援助儿童。中华慈善总会成立于1994年，是经中国政府批准依法注册登记，由热心慈善事业的公民、法人及其他社会组织志愿参加的全国性非营利公益社会团体，在全国拥有273个会员单位。其宗旨是：发扬人道主义精神，弘扬中华民族扶贫济困的传统美德，帮助社会上不幸的个人和困难群体，开展多种形式的社会救助工作。扩展资料：主要职责1、项目工作的方向是安老助孤，扶贫济困。着重支持民办非赢利机构，重视支持社区项目。2、推动一批不同档次的老人公寓或老人服务机构改善条件，搞好老人服务，注重独居老人照顾。3、开展孤儿康复项目，推动孤儿唇腭裂矫治及可能矫治的肢残手术。4、进行救灾赈济工作，扶助灾区的福利院、敬老院进行灾后修复，帮助灾区人民渡过难关。5、组织社会力量，帮助和支持城乡生活贫困的人群。夕阳工程“夕阳工程”是中华慈善总会发起并组织实施的一项重大的社会公益事业。它秉承“老吾老，以及人之老”的核心价值理念，以中华民族扶贫济困的传统美德和人道主义精神为纽带，通过在海内外展开各种方式的大规模资金筹募活动。为政府分忧，替百姓解难，为中国几个亿的老年人养老、安居、健康提供最全面的服务，从而动员全社会的力量共同迎接中国老龄化社会的严峻挑战。“夕阳工程”将积极调动社会各方面力量为老年群体在生活中的健康监护、日常照顾、精神慰藉、心理支持、康复、护理、临终关怀、紧急救助等方面提供最全方位的服务，访贫问苦，帮助孤寡老人和贫困家庭解决生活困难，真正使中国老年人老有所养、老有所医、老有所学、老有所教、老有所为、老有所乐，促进社会稳定、和谐。“夕阳工程” 将通过电视、广播、报刊、网络等社会媒体对慈善事业进行广泛深入的宣传报道，从而激发社会各阶层人士积极参与慈善事业，关心老龄事业，吸引更多的人参与慈善事业、奉献慈善事业。将极大的推动中国慈善事业和老龄服务事业的发展，在全社会形成尊老敬老社会风尚营造良好舆论氛围，保障老年人的合法权益，都具有重大的社会意义和影响。参考资料来源：百度百科-中华慈善总会

法律监督（2010年新增） （一）法律监督的概念 1、我国法律监督的主体 （1）国家机关和武装力量。包括各级人民代表大会及其常务委员会、各级人 民政府及其所属的行政主管部门、各级军事机关、审判机关和检察机关等。这种法律监督构成我国法律监督体系的核心。 （2）各政党、社会团体和组织。包括中国共产党的各级组织、人民政协、各民主党派、群众团体以及企业事业组织。 （3）人民群众。 2、我国法律监督的客体 在我国，受法律监督的客体包括进行各种活动的所有国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织、全体公民。也就是说，人人都必须受监督。 3、我国法律监督的内容 在法律监督的内容中，对国家机关制定法律、法规和规章的活动、行政机关的执法活动、司法机关的司法活动等是否合法，是法律监督的重点。 （二）法律监督的种类 1、按照监督的主体，可以分为国家监督和社会监督。 （1）国家监督即国家机关进行的法律监督，又可以分为权力机关的监督、行政机关的监督和司法机关的监督等； （2）社会监督即各政党、社会团体、组织和人民群众所进行的监督。 2、按照监督的客体和内容，可以分为对执行公务的国家机关及其工作人员的监督和对各政党、社会团体、组织和公民的监督。 3、按照监督的方法，可以分为对法律事实的监督和对法律文件的监督。 4、按照监督的时间，可以分为事前的监督、事后的监督和事前与事后相结合的监督。 （三）我国国家法律监督的基本形式 1、对立法活动的监督 （1）全国人民代表大会监督宪法的实施，有权改变或者撤销全国人大常委会不适当的决定； （2）全国人大常委会监督宪法的实施，有权撤销国务院制定的同宪法、法律相抵触的行政法规、决定和命令，有权撤销省、自治区、直辖市国家权力机关制定的同宪法、法律和行政法规相抵触的地方性法规和决议； （3）国务院有权改变或者撤销各部、各委员会发布的不适当的命令、指示和规章，有权改变或者撤销地方各级国家行政机关的不适当的决定和命令； （4）县级以上地方各级人民代表大会有权改变或者撤销本级人大常委会不适当的决定； （5）县级以上地方各级人大常委会有权撤销本级人民政府的不适当的决定和命令，有权撤销下一级人民代表大会的不适当的决议； （6）县级以上地方各级人民政府有权改变或者撤销所属工作部门和下级人民政府的不适当的决定。 2、对行政活动的监督 （1）国家权力机关对同级行政机关的活动的监督； （2）上级行政机关对下级行政机关的监督。上级行政机关基于隶属关系，通过报告工作、执法检查、备案批准等方式对下级行政机关的具体行政行为和抽象行政行为的合法性进行监督。 （3）审计机关的监督。审计机关在国务院总理领导下，依照法律规定独立行使审计监督权，不受其他行政机关、社会团体和个人的干涉。 提示：县级以上的地方各级人民政府设立审计机关，地方各级审计机关依照法律规定独立行使审计监督权，对本级人民政府和上一级审计机关负责。 （4）监察机关的监督。 （5）人民检察院的监督。人民检察院对全国人大和全国人大常委会负责；地方各级人民检察院对产生它的国家权力机关和上级人民检察院负责。 （6）人民法院的监督。人民法院对行政活动的监督主要是通过行政诉讼进行的。 3、对司法活动的监督 （1）人民检察院领导地方各级人民检察院和专门人民检察院的工作，上级人民检察院领导下级人民检察院的工作。 （2）检察机关对法院审判活动、判决、裁定是否合法进行监督，具体包括对法院刑事、民事、行政审判活动三个方面。 （四）各级人大常委会的监督 2006年8月27日由十届全国人大第二十三次会议通过了《中华人民共和国各级人民代表大会常务委员会监督法》，自2007年1月1日起施行。《监督法》对各级人大常委会对本级人民政府、人民法院和人民检察院的工作实施的监督作了规范化、程序化的规定，对于推进我国的法律监督工作具有重要作用。

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