中医、中西医结合病历书写基本规范的书写内容

各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。 住院期间病案排列： 出院后病案排列：体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)住院病历(顺序) 入院记录(顺序)入院记录(顺序) 住院病历(顺序)病程记录(顺序) 病程记录(顺序)会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)X线检查记录 护理病历(顺序)特殊检查单 X线检查记录出院记录单 特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)门诊病历 体温单(顺序)护理病历(顺序) 门诊病历

1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。2、各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局。3、为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。4、在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二〇一〇年一月二十二日

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。

病历的基本要求：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写的要求有：1、应当客观、真实、准确、及时、完整，2、书写时应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，3、文字工整、字迹清晰、表述准确，4、由相应医务人员签名。 病历规范书写，一方面可以保护患者权益，提高病历质量，保障医疗质量和安全，另一方面可以防止医患双方发生误解、争执。(一)客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变.按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测.(二)真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转.(三)准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病.书写病历的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整。国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，规范中明确规定书写病历的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整。

第二节 住院期间病案书写的内容与要求 　　一、入院病历 　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。 　　现病史 　　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 　　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 　　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 　　4.过去检查及治疗情况。 　　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。 　　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 　　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 　　过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 　　1.一般健康状况 健康或虚弱。 　　2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 　　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。 　　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 　　个人史 　　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 　　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 　　3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 　　4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录： 　　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32 　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 　　5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 　　6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 　　家庭史 　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 　　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 　　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 　　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。 　　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 .并明确记述其部位、大小及程度等。 　　淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 　　头部 　　头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 　　眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。 　　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。 　　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 　　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 　　颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。 　　胸部 　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。 　　肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。 　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 　　心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 　　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。 　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 3.0 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 　 Ⅴ 8.0 　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。 　　腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 　　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 . 　　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 　　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。 肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 　　外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 　　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 　　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 　　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 　　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。 　　小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 　　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。 　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 　　签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 　　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。 　　二、入院记录 　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。 　　三、诊断讨论及诊疗计划 　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括： 　　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。 　　（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。 　　（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。 　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。 　　四、病程记录 　　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。 　　（二）内容 　　1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。 　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。 　　3.特殊检查结果及其判断。 　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。 　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。 　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。 　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。 　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。 　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。 　　附 病程中一般常规工作 　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。 　　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。 　　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。 　　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。 　　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。 　　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。 　　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。 　　五、转科记录 　　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。 　　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括： 　　1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。 　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。 　　3.体检、检验和其他检查的重要发现； 　　4.本科曾进行的治疗及其效果。 　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见； 　　6.诊断或初步诊断。 　　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。 　　六、出院记录 　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。 　　七 、死亡记录 　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。 　　八、再次入院病历 　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别： 　　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。 　　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 　　九、特别记录 　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。 　　十、病历摘要 　　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。 　　（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

第一章 病案书写 　　病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 　　第一节 病案书写的一般要求及注意点 　　1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 　　2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 　　3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。［医学教育 网 搜集整理］ 　　4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 　　5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。 　　6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 　　7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21：30.医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。 　　8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。 　　9.根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 　　10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

病历书写要求是病历要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。2、各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。4、疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。5、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。6、各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。7、度量单位必须用法定计量单位。8、实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

病历书写规范如下：第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。第二条病历书写是指义务人员通过问诊、查体、辅助检查等。第三条病历书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、第三条——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5、第五条——病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、第六条——病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7、第七条——病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。法律依据：《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。第一章基本要求：第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条　入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容 第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物 过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章住院病历书写要求及内容 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2 病历书写基本规范 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十三条 病程记录的要求及内容。 (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常 病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。(7)度量单位必须用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。【法律依据】《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第四节 结核科病历 　　一、结核科病历内容及书写要求 　　可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： 　　（一）病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。 　　（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。 　　（三）检验及其他检查 常用者有： 　　1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。 　　2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。 　　3.血沉 可帮助判定病变活动性。 　　4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。 　　5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。 　　6.结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。 　　7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。 　　二、结核科病历示范 　　入 院 记 录 　　何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。 　　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。 　　平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。 　　生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。 　　父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。 　　体格检查 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集　整理］ 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 　 文正彤 文正彤/肖又红 　　入 院 病 历 姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人 性别 女 地址 上海市河南路120号 年龄 26岁 入院日期 1991-5-26 婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26 籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26 民族 汉 　 　 　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。 　　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。 　　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。 　　系统回顾 　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。 　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育　网 搜集整理］ 　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 　　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。 　　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。 　　中毒及药物过敏史：无。 　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。 　　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。 　　体 格 检 查 　　一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。 　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 . 　　淋巴结 浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。 　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。 　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。 　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。 　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。 　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。 　　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育　网 搜集整理］ 　　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 　　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。 　　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。 　　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。 　　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。 　　叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。 右（cm） 肋间 左（cm） 未叩出 Ⅱ 3 Ⅲ 5 Ⅳ 8 Ⅴ 10 　　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。 　　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。 　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。 　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 　　检验及其他检查 　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%. 　　尿、粪常规：无异常。 　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。 　　小结 　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右侧胸腔中等量积液。 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右 侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 文正彤/肖又红 肖又红/田大江 　　（二）诊疗计划 　　1.胸部超声检查定位。 　　2.即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。 　　3.连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。 　　4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。 　　5.复查X线胸片（5月27日）。 　　6.目前对症处理。 　　7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。 　　8.中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。 　　（病程记录从略） 　　文正彤/肖又红 　　1991-7-2 出院记录 　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。 　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。 　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条　病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

1.一般项目 　　同西医住院病历，另加发病节气。 　　2.主诉 　　描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 　　3.现病史 　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 　　4.既往史 　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 　　5.其他史 　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 　　6.四诊检查 　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： 　　(1)望诊：神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状)，其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 　　(2)闻诊：声音(语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等)，气味(包括分泌物、排泌物的气味)。 　　(3)问诊：现在主要症状及其他兼症。 　　(4)切诊：切脉(三部九候)，按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 　　7.辨证分析 　　(1)辨清病因、病机、病位。 　　(2)分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 　　(3)估计病情的发展、预后。 　　8.体检摘要 　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 　　9.理化检查 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10.初步诊断 　　写在右下方。先中后西，双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核;②肺脓疡]。 　　11.签名 　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . 　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . 　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 　　（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 　　（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

（1）体温单（逆序）。 　　（2）医嘱单（逆序）。 　　（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 　　（4）专科病历。 　　（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 　　（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 　　（7）会诊申请单。 　　（8）责任制护理病历。 　　（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 　　（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 　　（11）检验报告单。 　　（12）病历首页。 　　（13）住院病历质量评定表。 　　（14）门诊病历、住院卡。 　　（15）以前住院病历。

建议你去医院问问

（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等 . （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。 （9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。 附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》 1.病历首页的正面 为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。 2.病历首页的设计 考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。 3.列有方格的填写项目 除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。 4.病案采用上部装订的医院 可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。 5.职业 须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。 6.门（急）诊诊断 指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。 7.入院诊断 指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。 8.出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 （1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。 （2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。 （3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。 （4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下： 泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。 下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。 胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染 心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。 烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。 术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。 皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。 腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。 骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。 败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。 脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。 针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。 医学考试网 9.治愈、好转、未愈 由医师根据治疗结果判定。 10.未 愈 指疾病经治疗后无变化或恶化。 11.死 亡 指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。 12.其 他 包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。 13.损伤和中毒的外部原因 指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。 14.麻 醉 指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。 15.切口等级/愈合类别 如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义 Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口愈合化脓 Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 kao120.com Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 16.操作编码 指ICD系统的操作分类编码。 17.病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 18.过敏药物 须填写具体的药物名称。 19.抢救次数及成功标准 （1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 （5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 20.住院费用 由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。 21.病案质量 由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

《中医病历书写基本规范(第1版)》内容简介：自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。《中医病历书写基本规范(第1版)》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范(第1版)》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。《中医病历书写基本规范(第1版)》的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2002年8月6日在全国宣传后，还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下，由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见，2002年9月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会2002/1/8 初稿2002/12/4定稿2003/1/20修定稿第一章 病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。第二章 病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理记录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。（六）、户口地址：按户口所在地填写。（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十）、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）

1、信息要真实、准确、完整、规范。2、要使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。3、书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。

临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 　　1.记录内容及要求 　　根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。 　　2.记录方法 　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。 　　（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。 　　（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。 　　（4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。 　　（5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 　　每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。 　　每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。 　　床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

1.书写者 　　护理记录由责任护士书写，另立专页。 　　2.护理记录内容 　　（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 　　（2）护理措施的主要理论依据。 　　（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 　　（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 　　（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。 　　（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。 　　（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。 　　3.记录次数 　　一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

卫办医政发〔2010〕125号卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通 知你可以上网上查文件卫办医政发〔2010〕125号哪上面有要求的，要表格式为主，已废除原地方政府下发的护理文理文件书写规范

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。 　　患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。

《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》内容简价：由湖南省卫生厅编著的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。

　在一个阳光明媚的日子里，孙小圣和胖胖熊去公园玩。孙小圣很高兴，在前往公园的路上一蹦一跳的；胖胖熊也很愉快地跟着孙小圣一步一步地往公园走去。　　他们一来到公园就玩了起来。玩着玩着，孙小圣一高兴就把“爱护公物”这四个字都给忘了。他把两腿夹在一根柱子上，拔出一根毫毛变成一支毛笔。他拿着毛笔在另一根柱子上写了七个字“孙小圣到此一游”。胖胖熊着急地对孙小圣摇摇手说：“别在柱子上乱写乱画，要爱护公物。快下来，把字檫干净！！”孙小圣对胖胖熊做了一个鬼脸，没有理睬他，继续在柱子上面写字。　　胖胖熊实在看不下去了。于是就把孙小圣硬给拉了下来，对他说：“你不能这样做，你这样做是不文明的表现！”孙小圣羞得满脸通红，惭愧地低下了头，说：“我知道错了，下次我一定不这样做了。”

按照中南财经政法大学廉政研究院教授、院长乔新生的观点：中、日两国解决钓鱼岛问题需要从长计议。短期来看，中日两国钓鱼岛争端的解决没有任何可能性。但是从长期来看，随着中、日两国实力的此消彼长，钓鱼岛问题迟早会得到解决。正如中国领导人所指出的那样，当前的任务是建立共同风险管理控制机制，确保钓鱼岛冲突不会持续升级。中、日两国围绕着钓鱼岛及其附属岛屿的冲突，是典型的鹬蚌相争渔翁得利。解决钓鱼岛问题的终极方案是：彻底摆脱对美国的依赖，在搁置主权争议的基础上，建立联合开发公司，共同对钓鱼岛实施资源开发，并在此基础上建立一种新型的领土争端管理模式。

思想、工作、学习、生活各个方方面面都要有条理的阐述

G物>F浮，物体沉底G物=F浮，物体悬浮G物<F浮，物体漂浮把这些记下，就不会乱了祝你学习进步

一，饮食观念不同，比如西方人侧重营养，中国人注重美味。二，饮食方式不同，比如西方人侧重交谊，中国人注重气氛和愉悦。三，饮食习惯不同，比如西方人习惯用刀叉，中国人习惯用筷子四，饮食环境不同，比如西方人注重精致，中国人注重排场五，饮食口味不同，比如西方人吃甜食，中国人大多以咸为主。以上只是概略性的说明，你可以展开论述。可参照：略谈中西方饮食文化差异 餐饮产品由于地域特征、气侯环境、风俗习惯等因素的影响，会出现在原料、口味、烹调方法、饮食习惯上的不同程度的差异。正是因为这些差异，餐饮产品具有了强烈的地域性。中西文化之间的差异造就了中西饮食文化的差异，而这种差异来自中西方不同的思维方式和处世哲学。中国人注重“天人合一”，西方人注重“以人为本”。 这里简要从下面三个方面谈谈中西方饮食文化的差异。 一、两种不同的饮食观念 对比注重“味”的中国饮食，西方是一种理性饮食观念。不论食物的色、香、味、形如何，而营养一定要得到保证，讲究一天要摄取多少热量、维生素、蛋白质等等。即便口味千篇一律，也一定要吃下去——因为有营养。这一饮食观念同西方整个哲学体系是相适应的。形而上学是西方哲学的主要特点。西方哲学所研究的对象为事物之理，事物之理常为形上学理，形上学理互相连贯，便结成形上哲学。这一哲学给西方文化带来生机，使之在自然科学上、心理学上、方法论上实现了突飞猛进的发展。但在另一些方面，这种哲学主张大大地起了阻碍作用，如饮食文化。在宴席上，可以讲究餐具，讲究用料，讲究服务，讲究菜之原料的形、色方面的搭配；但不管怎么豪华高档，从洛杉矶到纽约，牛排都只有一种味道，无艺术可言。作为菜肴，鸡就是鸡，牛排就是牛排，纵然有搭配，那也是在盘中进行的，一盘“法式羊排”，一边放土豆泥，旁倚羊排，另一边配煮青豆，加几片番茄便成。色彩上对比鲜明，但在滋味上各种原料互不相干、调和，各是各的味，简单明了。 中国人是很重视“吃”的，“民以食为天”这句谚语就说明我们把吃看得与天一样重要。由于我们这个民族几千年来都处于低下的生产力水平，人们总是吃不饱，所以才会有一种独特的把吃看得重于一切的饮食文化，我想，这大概是出于一种生存需要吧。如果一种文化把吃看成首要的事，那么就会出现两种现象：一方面会把这种吃的功能发挥到极致，不仅维持生存，也利用它维持健康，这也就是”药补不如食补”的文化基础；另一方面，对吃的过份重视，会使人推崇对美味的追求。 在中国的烹调术中，对美味追求几乎达到极致，以至中国人到海外谋生，都以开餐馆为业，成了我们在全世界安身立命的根本！遗憾的是，当我们把追求美味作为第一要求时，我们却忽略了食物最根本的营养价值，我们的很多传统食品都要经过热油炸和长时间的文火饨煮，使菜肴的营养成分受到破坏，许多营养成分都损失在加工过程中了。因而一说到营养问题，实际上就触及到了中国饮食文化的最大弱点。民间有句俗话：“民以食为天，食以味为先”。就是这种对美味的追求，倒使我们忽略了吃饭的真正意义。 中国人在品尝菜肴时，往往会说这盘菜“好吃”，那道菜“不好吃”；然而若要进一步问一下什么叫“好吃”，为什么“好吃”，“好吃”在哪里，恐怕就不容易说清楚了。这说明，中国人对饮食追求的是一种难以言传的“意境”，即使用人们通常所说的“色、香、味、形、器”来把这种“境界”具体化，恐怕仍然是很难涵盖得了的。 中国饮食之所以有其独特的魅力，关键就在于它的味。而美味的产生，在于调和，要使食物的本味，加热以后的熟味，加上配料和辅料的味以及调料的调和之味，交织融合协调在一起，使之互相补充，互助渗透，水乳交融，你中有我，我中有你。中国烹饪讲究的调和之美，是中国烹饪艺术的精要之处。菜点的形和色是外在的东西，而味却是内在的东西，重内在而不刻意修饰外表，重菜肴的味而不过分展露菜肴的形和色，这正是中国美性饮食观的最重要的表现。 在中国，饮食的美性追求显然压倒了理性，这种饮食观与中国传统的哲学思想也是吻合的。作为东方哲学代表的中国哲学，其显著特点是宏观、直观、模糊及不可捉摸。中国菜的制作方法是调和鼎鼐，最终是要调和出一种美好的滋味。这一讲究的就是分寸，就是整体的配合。它包含了中国哲学丰富的辩证法思想，一切以菜的味的美好、谐调为度，度以内的千变万化就决定了中国菜的丰富和富于变化，决定了中国菜菜系的特点乃至每位厨师的特点。 二、中西饮食对象的差异 西方人认为菜肴是充饥的，所以专吃大块肉、整块鸡等“硬菜”。而中国的菜肴是“吃味”的，所以中国烹调在用料上也显出极大的随意性：许多西方人视为弃物的东西，在中国都是极好的原料，外国厨师无法处理的东西，一到中国厨师手里，就可以化腐朽为神奇。足见中国饮食在用料方面的随意性之广博。 据西方的植物学者的调查，中国人吃的菜蔬有600多种，比西方多六倍。实际上，在中国人的菜肴里，素菜是平常食品，荤菜只有在节假日或生活水平较高时，才进入平常的饮食结构，所以自古便有“菜食”之说，菜食在平常的饮食结构中占主导地位。中国人的以植物为主菜，与佛教徒的鼓吹有着千缕万丝的联系。他们视动物为“生灵”，而植物则“无灵”，所以，主张素食主义。 西方人在介绍自己国家的饮食特点时，觉得比中国更重视营养的合理搭配，有较为发达的食品工业，如罐头、快餐等，虽口味千篇一律，但节省时间，且营养良好，故他们国家的人身体普遍比中国人健壮：高个、长腿、宽大的肩、发达的肌肉；而中国人则显得身材瘦小、肩窄腿短、色黄质弱。有人根据中西方饮食对象的明显差异这一特点，把中国人称为植物性格，西方人称为动物性格。 三、饮食方式的不同 中西方的饮食方式有很大不同，这种差异对民族性格也有影响。在中国，任何一个宴席，不管是什么目的，都只会有一种形式，就是大家团团围坐，共享一席。筵席要用圆桌，这就从形式上造成了一种团结、礼貌、共趣的气氛。美味佳肴放在一桌人的中心，它既是一桌人欣赏、品尝的对象，又是一桌人感情交流的媒介物。人们相互敬酒、相互让菜、劝菜，在美好的事物面前，体现了人们之间相互尊重、礼让的美德。虽然从卫生的角度看，这种饮食方式有明显的不足之处，但它符合我们民族“大团圆”的普遍心态，反映了中国古典哲学中“和”这个范畴对后代思想的影响，便于集体的情感交流，因而至今难以改革。 西式饮宴上，食品和酒尽管非常重要，但实际上那是作为陪衬。宴会的核心在于交谊，通过与邻座客人之间的交谈，达到交谊的目的。如果将宴会的交谊性与舞蹈相类比，那么可以说，中式宴席好比是集体舞，而西式宴会好比是男女的交谊舞。由此可见，中式宴会和西式宴会交谊的目的都很明显，只不过中式宴会更多地体现在全席的交谊，而西式宴会多体现于相邻宾客之间的交谊。与中国饮食方式的差异更为明显的是西方流行的自助餐。此法是：将所有食物一一陈列出来，大家各取所需，不必固定在位子上吃，走动自由，这种方式便于个人之间的情感交流，不必将所有的话摆在桌面上，也表现了西方人对个性、对自我的尊重。但各吃各的，互不相扰，缺少了一些中国人聊欢共乐的情调。 所以，归根结底还是感性与理性之间的差异。但是，这种差异似乎在随着科学的发展而变的模糊。越来越多的中国人以不再只注重菜的色、香、味，而更注重它的卫生与营养了。尤其是在经历了非典以后。还有，人们因为越来越繁忙的工作，觉得中餐做起来太麻烦，不如来个汉堡方便等。这样一来在饮食上差异也就不太分明了。

首先，大学生也是学生，也应该以学习为重，在大学可以学一些思考问题的方法，并且毕业后，就没有这样充足的时间和精力去学习了，因为你需要花更多的精力去经营你的工作和感情 。作为当代大学生，还必须得树立一个积极乐观的人生态度。人生漫漫，总会遇到各种不愉快或者让你失落的事，再加上社会的发展速度加快，面临的挑战也越来越多，压力也很大，这时候你就需要保持一个乐观向上的心态，笑脸相迎。然后还应该树立谦虚有礼的态度。谦逊是我中华民族的传统美德，从小我们的父辈就教育我们对人要有礼貌，那么作为当代大学生，更应该养成一个谦和有礼的人，不论你学习成绩好不好，品德才是最重要 。树立一个敢于取舍的人。人生处处都是分叉路口，到处都是选择，那么当你选择了 某些事时，就必然意味着你要放弃一些东西，鱼和熊掌不可兼得。大学生还应当树立正确的人生观、世界观、价值观。做一个对自己、对亲人、对社会负责的人，敢于追求一些东西，有目标，积极向上，以一腔热血来对待生活，实现自己的人生价值。人生观的主要内容包括人生目的、人生态度和人生价值。人生目的回答了人为什么活着，人生态度回答人应当如何活着，人生价值回答什么样的人生才有价值。这三个方面相互联系，相辅相成统一为一个有机整体。人生目的规定了人生的方向，对人们所从事的具体活动起着定向作用。为实现人生目的，人们会注重培养能力、磨练意志、努力拼搏。古今中外那些成就了辉煌人生的有志之士，多在青年时就有了自己的人生目的，在面对人生的重大课题时，能做出正确的选择，朝正确的人生方向发展。人生态度是人生观的重要内容，一个人有什么样的人生观也会有什么样的人生态度。正确的人生态度可以使人在追求有意义的人生中保持积极进取、乐观向上的精神状态。反之，一个人如果抱着及时行乐、今朝有酒今朝醉的混世态度，其背后必然是低俗、庸碌和沉沦的人生观。人生价值包括人生的自我价值和社会价值，自我价值表现为对自身物质和精神需求的满足程度，社会价值是个体实践活动对社会、他人所具有的价值。这两者相辅相成，没有社会价值，人生的自我价值就无法存在。人生目的决定了人生价值和人生态度的评判标准，人生态度影响着人们对人生价值和人生目的的实现与否，人生价值又制约着人生目的和人生态度的选择。身为大学生的我们只有准确把握了人生目的、人生态度和人生价值的关系，才能准确把握人生，树立正确的人生观。

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爱护公物新中国公民应该具备的一种基本美德。公物，包括所有的公共设施，在社会主义国家，都是属于国家和集体的。它是人民辛勤劳动的成果和血汗的结晶。热爱公共财产是热爱社会主义的一项重要内容，是热爱祖国、热爱人民和保护社会主义制度的具体表现。为了使社会主义的公共财产不受损害，我国宪法规定：“社会主义公共财产神圣不可侵犯。”爱护公共财产是公民应尽义务的重要内容之一，每个公民都有责任爱护和保护公共财产，坚决同一切损害和侵犯公共财产的违法犯罪行为作斗争。学校是一个大家庭，学校里的每一件物品都是公物。爱护公物要从每天的日常生活做起，从小事做起。同学们每天都接触的课桌椅就是公物，爱护公物就要爱惜课桌椅。现在同学们的学习环境比起当年好十倍，从小学到中学用的全是现在这种新桌椅，但有个别同学并不懂得珍惜，喜欢在桌面上乱写乱画，甚至还用小刀刻上字，这是极不文明的行为。待你毕业离校后，这不文明的劣迹还会留下，当低年级的同学再使用这样的课桌时，将会留下很坏的影响，这实际上是一种耻辱，是不自爱的表现。爱护公物，更要保护财物。现在我们的教室里都放有一些比较贵重的教学设施，所以教室的门窗一定在保证完好无缺，放学后要把门窗关好，以防设施被盗。爱护公物不仅表现在校内，在校外也应自觉爱护公用设施、文物古迹。文物古迹是国之瑰宝，是中华民族几千年文明史的象征，是优秀文化遗产的重要组成部分。爱护文物是每个中学生应尽的社会责任，也是讲道德、讲文明，有修养的外在表现。

中央政策研究室国际局局长 方立 党的十六大报告从社会主义现代化建设的战略全局，把社会主义政治文明同物质文明、精神文明一道，作为现代化建设的基本目标明确提了出来。这是十六大报告的一个重要思想，不仅丰富了社会主义政治建设的内涵，也丰富和发展了社会主义现代化建设的理论。正确认识和把握“三个文明”的本质关系，对于发展社会主义市场经济、社会主义民主政治和社会主义先进文化，不断促进物质文明、政治文明和精神文明的协调发展，具有十分重要的意义。 人类社会是经济、政治和文化形态的有机统一体，人类文明也是由物质文明、政治文明和精神文明有机构成的统一体。物质文明、政治文明与精神文明都是人类社会实践的伟大成果。人们在改造客观世界的实践中，主观世界也得到了改造；不但创造出日益增多的物质财富，也不断提高认识世界的能力，推动政治生活的进步，促进科学、艺术和人们思想道德水平的提高，推进政治文明和精神文明的发展。人们在改造客观世界的实践活动中形成的有益成果，表现为物质生产方式和经济生活的进步即物质文明；在政治实践活动中形成的有益成果，表现为政治生活的进步即政治文明；在改造客观世界的同时改造主观世界中形成的有益成果，表现为精神生活的进步即精神文明。一方面，在人类社会发展进程中，“三个文明”从来是互为条件、互为目的、互相促进的，这是整个人类社会文明发展的普遍规律；另一方面，政治文明和精神文明一旦形成，便具有相对独立性和历史继承性，有其自身发展的特殊性。因此，不能简单地把政治文明和精神文明看作是物质文明的派生物或附属品，而应探求和遵循政治文明与精神文明自身的发展规律，自觉推进政治文明和精神文明建设。 社会主义物质文明、政治文明和精神文明是一个紧密联系的整体，统一于社会主义现代化建设的实践。社会主义社会是一个物质文明、政治文明和精神文明全面发展的社会。社会主义现代化建设的伟大实践，归根到底是推进社会主义经济、政治、文化建设，发展社会主义市场经济、社会主义民主政治和社会主义先进文化，不断促进社会主义物质文明、政治文明和精神文明协调发展的伟大实践。全面建设小康社会，也是一个经济、政治、文化全面发展的目标。在政治方面，就是要使“社会主义民主更加完善，社会主义法制更加完备，依法治国基本方略得到全面落实，人民的政治、经济和文化权益得到切实尊重和保障。基层民主更加健全，社会秩序良好，人民安居乐业。”实现这一目标，不仅是发展社会主义民主政治、建设社会主义政治文明的需要，也是实现全面建设小康社会各项奋斗目标的重要保证，关系到我国社会主义现代化建设的战略全局。 在社会主义现代化建设的全过程，我们必须坚持全面的发展观，“三个文明”一起抓。物质文明处于基础和中心的地位。“三个文明”一起抓，最根本的是坚持以经济建设为中心，不断解放和发展生产力。政治文明和精神文明的发展，归根到底要受到物质文明发展水平的制约。离开了经济建设这个中心，物质文明上不去，政治文明和精神文明建设就有失去基础的危险。社会主义政治文明的核心是人民当家作主，包括人民当家作主的政治制度、政治体制、政治思想文化等内容。政治文明的发展受一定的经济文化发展的制约和影响，同时又反作用于一定的物质文明和精神文明。它不仅是促进先进生产力发展的有力杠杆，而且决定着先进文化的前进方向。社会主义精神文明为物质文明和政治文明建设提供思想保证和智力支持。建设社会主义精神文明，不仅是满足和提高小康社会人民群众精神文化生活水平的客观要求，而且构成一个国家综合国力的重要组成部分。在推进经济、政治建设的同时，能否促进精神文明建设，促进人的全面发展，不仅直接关系到社会的协调、和谐与稳定，而且关系到能否为现代化建设提供持久的精神动力和智力支持，关系到经济、政治发展能否获得持续的后劲和扩张力。正如十六大报告指出的，当今世界，文化与经济和政治相互交融，在综合国力竞争中的地位和作用越来越突出。文化的力量，深深熔铸在民族的生命力、创造力和凝聚力之中。

2012年9月14日8时40分许，中国海监15船则驶达离钓鱼岛1.55海里（是钓鱼岛内水）处进行维权巡航。1996年7月14日，日本右翼分子在钓鱼岛列岛的北小岛设置了一座灯塔。8月18日，日本右翼分子又在钓鱼岛上竖起绘有“太阳旗”和纪念死者字样的木牌。我们不拆除是因为中国海监的职权范围在水面。岛上不属于中国海监的职权范围。

先明确将所有者权益转为债权

鼓浪屿之波简谱：鼓浪屿之波，是1981年由著名作曲家钟立民作曲，张藜、红曙作词的一首歌唱祖国统一的音乐作品，1982年由著名歌唱家李光曦首唱，1984年女高音歌唱家张暴默在央视春节晚会上演唱，经过多年的传唱，已成为厦门的品牌之歌。创作背景1981年底，在海峡两岸“和平统一”的背景下，福建省委对台办、福建省台湾同胞联谊会、福建人民广播电台、福建电视台等联合组织了一次音乐采风创作活动。省内外的十多位词曲作家深入福建省的平潭、晋江、惠安崇武、厦门等地，创作了百余首表达海峡两岸骨肉亲情的台湾题材歌曲，《鼓浪屿之波》是其中流传最广、影响最大的一首。词曲作家张藜、红曙、钟立民在鼓浪屿登上了日光岩，共同写下了《鼓浪屿之波》。

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中美文化的差距还是非常大的，美国人喜欢跳舞，喝酒，闲聊，中国喜欢吃饭，打麻将，唱歌。

法律分析：一、国家监督。这是根据监督主体享有监督权的属性不同进行的分类。国家监督以国家强制力为后盾，是一种有效的监督方式。二、社会监督。社会监督又称非国家机关的监督，通常是指政党、社会团体和社会组织、新闻舆论媒体、人民群众等对行政机关及其工作人员的行政执法行为实施的监督。其最主要的特点是，监督权不具有“国家权力”的属性，只是一种具有法律影响力的活动。三、权力机关的监督，即由各级人民代表大会及其常委会通过听取和审议政府工作报告，调查、质询、询问、视察和检查等手段对行政机关及其工作人员实施的全方位监督。四、行政机关内部监督，是由行政系统内的各级政府及其所属的各个工作部门之间对行政行为的实施所进行的监察和督促。包括层级监督和专门监督。法律依据：《中华人民共和国监督法》第二条　各级人民代表大会常务委员会依据宪法和有关法律的规定，行使监督职权。各级人民代表大会常务委员会行使监督职权的程序，适用本法；本法没有规定的，适用有关法律的规定。

爱护公物，讲究卫生，从我做起 一说起爱护公物，也许有人会认为这是老生常谈，因为类似“爱护公物光荣，破坏公物可耻”、“爱护公物，人人有责”这样的口号恐怕连幼儿园小朋友也能说上几条。 但现实生活中的我们又做得怎么样呢？细心观察就会发现，校园里破坏公物的现象比比皆是：有的同学为求近路而不惜践踏草坪；踢球时不小心打碎了教室的门窗；户外运动中弄坏了校园里的公共桌椅、栏杆和垃圾桶；课桌椅上经常会看见各式各样的涂鸦……你有没有想过，不论是有意还是无意，这些行为都对公物造成了损坏，也给其他同学的学习和生活带来了不必要的麻烦，还会增加学校对公物的维修费用，这可是一笔不小的开支。 每当看到这些不文明行为，你也许会皱着眉头嘟囔一句：缺德！是的，这些人所缺少的正是“公德心”，不讲社会公德，不遵规守纪。他们从来也不曾意识到原来自己也是这些公物的“主人”，不知道公物是大家公用的物品，每一个人都有爱护公物的义务。 “人无德不立，国无德不兴”。公民道德的好坏，体现着一个民族的精神状态，影响着一个民族事业的兴衰。一个人的言行，往往表现出个人素质的高低，进而影响整个集体的总体素质状况。一个公民是否爱护公共设施，从小处讲可以反映出一个人道德素质的高低，一个学校校风的好坏；从大处讲也反映了一个国家文明程度及民族素质的高低。古人云：“勿以善小而不为，勿以恶小而为之。“其实爱护公物做起来也很简单，只要拥有一颗公德之心，处处遵守学校的各项规章制度，就能保证公共设施的完好无损与正常使用。”

互文是指两个或多个文本之间互相参照、联系、引用和对话的一种现象。1.互文的定义互文是指各种文本之间的联系、关联、参考等。互文有时是因为一个作家受到了另一个作家作品的影响，对自己的作品发生了改变，它也可以指一篇文章引用了另一篇文章中有关的观点和论述等。2.互文的类型互文可以分为两大类：显性互文和隐性互文。显性互文是指文本直接引用、模仿或借鉴另外一篇文本的内容。而隐性互文则是指具有某种程度上的往返关系、相互演绎的文本内在之间联系。3.互文的作用互文可以给读者提供更加丰富、更加深入的阅读体验。互文不仅是一种创新，更是一种修辞手法。通过引用其他文本的构思和语言，我们可以强化自己的见解、深入探讨更加复杂的主题，并加强读者对作品的理解与感悟。4.互文的例子莎士比亚和海明威这两位文学巨匠都有着广泛的隐性互文关系。海明威对莎士比亚的作品十分钦佩，他借鉴了许多莎士比亚的文学技巧，并运用到自己的作品中，同时也进行了对莎翁作品的注解。莎士比亚通过在戏剧中引用古代希腊神话、欧洲诗歌和历史事件，创造了一种充满趣味和反讽意味的隐性互文。5.互文的应用场景互文的应用非常广泛，在各种文化和市场环境下，人们都会使用互文来表达自己的观点或者产品理念。音乐、电影、文学、舞蹈等领域内，艺术家们也会运用互文来表达更加深刻的意义，从而使作品显得更加丰富多彩。6.深层次互文在现代社会中，互联网时代和新媒体的兴起，使得互文获得了新的发展空间。在这个背景下，互文已经演变成一个更加广泛和多样化的现象，它不仅是文本之间的互相参照和借鉴，还包括了其他形式的互动、回应和对话。

一、云计算技术与应用专业学什么 云计算技术与应用专业主要学习课程有Java程序设计、数据结构基础、数据库应用、计算机网络、Linux操作系统应用、MySQL管理、云计算应用开发、云平台构建、虚拟化技术与应用、Web后台技术开发等。 二、云计算技术与应用专业特色 我校为了适应软件市场的需求,自2012年便开设了云计算技术与应用专业方向,目前已经与华为集团、北京中软国际信息技术有限公司等进行了深入的校企合作,开展订单培养,是黑龙江省云计算技术与应用专业方向开展订单培养最早的高职专业。 本专业教学资源雄厚,专业课程体系成熟,一直以来将专业发展与行业发展需求紧密结合,加强校企“双主体”合作办学模式,与华为集团、北京中软国际信息技术有限公司等云计算企业共建实践平台,让学生真正动手做“云”和“云”的应用,毕业生供不应求,深受企业的青睐和好评。 三、云计算技术与应用专业培养目标 本专业服务面向的区域主要是云计算解决方案集成商、云服务提供商、大型企业IT维护部门、大型企业信息中心、大数据解决方案提供商、虚拟化研发厂商等,需要掌握扎实的计算机网络、存储、服务器等硬件基础知识,了解虚拟化的原理、方案设计、操作流程,熟悉以服务的形式提供的Hadoop组件、云安全技术、Openstack组件的架构和功能。 ;

把题目拍下传上来呢