病案书写规范病案书写的一般要求及注意点

各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。 住院期间病案排列： 出院后病案排列：体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)住院病历(顺序) 入院记录(顺序)入院记录(顺序) 住院病历(顺序)病程记录(顺序) 病程记录(顺序)会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)X线检查记录 护理病历(顺序)特殊检查单 X线检查记录出院记录单 特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)门诊病历 体温单(顺序)护理病历(顺序) 门诊病历

1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。2、各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局。3、为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。4、在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二〇一〇年一月二十二日

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。

病历的基本要求：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写的要求有：1、应当客观、真实、准确、及时、完整，2、书写时应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，3、文字工整、字迹清晰、表述准确，4、由相应医务人员签名。 病历规范书写，一方面可以保护患者权益，提高病历质量，保障医疗质量和安全，另一方面可以防止医患双方发生误解、争执。(一)客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变.按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测.(二)真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转.(三)准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病.书写病历的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整。国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，规范中明确规定书写病历的基本要求为客观、真实、准确、及时、完整。

第十二条　门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条　门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条　门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条　门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第二节 住院期间病案书写的内容与要求 　　一、入院病历 　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。 　　现病史 　　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 　　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 　　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 　　4.过去检查及治疗情况。 　　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。 　　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 　　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 　　过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 　　1.一般健康状况 健康或虚弱。 　　2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 　　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。 　　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 　　个人史 　　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 　　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 　　3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 　　4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录： 　　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32 　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 　　5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 　　6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 　　家庭史 　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 　　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 　　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 　　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。 　　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 .并明确记述其部位、大小及程度等。 　　淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 　　头部 　　头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 　　眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。 　　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。 　　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 　　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 　　颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。 　　胸部 　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。 　　肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。 　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 　　心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 　　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。 　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 3.0 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 　 Ⅴ 8.0 　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。 　　腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 　　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 . 　　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 　　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。 肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 　　外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 　　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 　　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 　　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 　　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。 　　小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 　　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。 　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 　　签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 　　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。 　　二、入院记录 　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。 　　三、诊断讨论及诊疗计划 　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括： 　　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。 　　（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。 　　（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。 　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。 　　四、病程记录 　　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。 　　（二）内容 　　1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。 　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。 　　3.特殊检查结果及其判断。 　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。 　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。 　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。 　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。 　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。 　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。 　　附 病程中一般常规工作 　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。 　　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。 　　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。 　　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。 　　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。 　　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。 　　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。 　　五、转科记录 　　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。 　　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括： 　　1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。 　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。 　　3.体检、检验和其他检查的重要发现； 　　4.本科曾进行的治疗及其效果。 　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见； 　　6.诊断或初步诊断。 　　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。 　　六、出院记录 　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。 　　七 、死亡记录 　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。 　　八、再次入院病历 　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别： 　　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。 　　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 　　九、特别记录 　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。 　　十、病历摘要 　　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。 　　（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

病历书写要求是病历要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。2、各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。4、疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。5、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。6、各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。7、度量单位必须用法定计量单位。8、实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

病历书写规范如下：第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。第二条病历书写是指义务人员通过问诊、查体、辅助检查等。第三条病历书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、第三条——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5、第五条——病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、第六条——病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7、第七条——病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。法律依据：《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。第一章基本要求：第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条　入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容 第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物 过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章住院病历书写要求及内容 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2 病历书写基本规范 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十三条 病程记录的要求及内容。 (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常 病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。(7)度量单位必须用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。【法律依据】《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第四节 结核科病历 　　一、结核科病历内容及书写要求 　　可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： 　　（一）病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。 　　（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。 　　（三）检验及其他检查 常用者有： 　　1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。 　　2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。 　　3.血沉 可帮助判定病变活动性。 　　4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。 　　5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。 　　6.结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。 　　7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。 　　二、结核科病历示范 　　入 院 记 录 　　何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。 　　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。 　　平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。 　　生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。 　　父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。 　　体格检查 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集　整理］ 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 　 文正彤 文正彤/肖又红 　　入 院 病 历 姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人 性别 女 地址 上海市河南路120号 年龄 26岁 入院日期 1991-5-26 婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26 籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26 民族 汉 　 　 　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。 　　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。 　　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。 　　系统回顾 　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。 　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育　网 搜集整理］ 　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 　　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。 　　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。 　　中毒及药物过敏史：无。 　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。 　　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。 　　体 格 检 查 　　一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。 　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 . 　　淋巴结 浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。 　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。 　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。 　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。 　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。 　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。 　　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育　网 搜集整理］ 　　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 　　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。 　　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。 　　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。 　　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。 　　叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。 右（cm） 肋间 左（cm） 未叩出 Ⅱ 3 Ⅲ 5 Ⅳ 8 Ⅴ 10 　　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。 　　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。 　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。 　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 　　检验及其他检查 　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%. 　　尿、粪常规：无异常。 　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。 　　小结 　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右侧胸腔中等量积液。 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右 侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 文正彤/肖又红 肖又红/田大江 　　（二）诊疗计划 　　1.胸部超声检查定位。 　　2.即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。 　　3.连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。 　　4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。 　　5.复查X线胸片（5月27日）。 　　6.目前对症处理。 　　7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。 　　8.中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。 　　（病程记录从略） 　　文正彤/肖又红 　　1991-7-2 出院记录 　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。 　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。 　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条　病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

1.一般项目 　　同西医住院病历，另加发病节气。 　　2.主诉 　　描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 　　3.现病史 　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 　　4.既往史 　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 　　5.其他史 　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 　　6.四诊检查 　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： 　　(1)望诊：神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状)，其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 　　(2)闻诊：声音(语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等)，气味(包括分泌物、排泌物的气味)。 　　(3)问诊：现在主要症状及其他兼症。 　　(4)切诊：切脉(三部九候)，按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 　　7.辨证分析 　　(1)辨清病因、病机、病位。 　　(2)分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 　　(3)估计病情的发展、预后。 　　8.体检摘要 　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 　　9.理化检查 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10.初步诊断 　　写在右下方。先中后西，双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核;②肺脓疡]。 　　11.签名 　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . 　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . 　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 　　（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 　　（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

（1）体温单（逆序）。 　　（2）医嘱单（逆序）。 　　（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 　　（4）专科病历。 　　（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 　　（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 　　（7）会诊申请单。 　　（8）责任制护理病历。 　　（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 　　（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 　　（11）检验报告单。 　　（12）病历首页。 　　（13）住院病历质量评定表。 　　（14）门诊病历、住院卡。 　　（15）以前住院病历。

建议你去医院问问

（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等 . （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。 （9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。 附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》 1.病历首页的正面 为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。 2.病历首页的设计 考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。 3.列有方格的填写项目 除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。 4.病案采用上部装订的医院 可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。 5.职业 须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。 6.门（急）诊诊断 指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。 7.入院诊断 指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。 8.出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 （1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。 （2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。 （3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。 （4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下： 泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。 下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。 胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染 心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。 烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。 术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。 皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。 腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。 骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。 败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。 脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。 针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。 医学考试网 9.治愈、好转、未愈 由医师根据治疗结果判定。 10.未 愈 指疾病经治疗后无变化或恶化。 11.死 亡 指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。 12.其 他 包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。 13.损伤和中毒的外部原因 指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。 14.麻 醉 指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。 15.切口等级/愈合类别 如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义 Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口愈合化脓 Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 kao120.com Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 16.操作编码 指ICD系统的操作分类编码。 17.病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 18.过敏药物 须填写具体的药物名称。 19.抢救次数及成功标准 （1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 （5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 20.住院费用 由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。 21.病案质量 由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

《中医病历书写基本规范(第1版)》内容简介：自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。《中医病历书写基本规范(第1版)》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范(第1版)》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。《中医病历书写基本规范(第1版)》的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2002年8月6日在全国宣传后，还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下，由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见，2002年9月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会2002/1/8 初稿2002/12/4定稿2003/1/20修定稿第一章 病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。第二章 病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理记录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。（六）、户口地址：按户口所在地填写。（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十）、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）

1、信息要真实、准确、完整、规范。2、要使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。3、书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。

临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 　　1.记录内容及要求 　　根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。 　　2.记录方法 　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。 　　（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。 　　（3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。 　　（4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。 　　（5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 　　每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。 　　每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。 　　床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

1.书写者 　　护理记录由责任护士书写，另立专页。 　　2.护理记录内容 　　（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 　　（2）护理措施的主要理论依据。 　　（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 　　（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 　　（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。 　　（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。 　　（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。 　　3.记录次数 　　一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

卫办医政发〔2010〕125号卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通 知你可以上网上查文件卫办医政发〔2010〕125号哪上面有要求的，要表格式为主，已废除原地方政府下发的护理文理文件书写规范

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。 　　患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。

《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》内容简价：由湖南省卫生厅编著的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。

监督的基本原则是蕴藏于各种具体监督制度中的普遍的，更高层次的监督规则，对各种具体监督制度起基础性，支撑性作用。监督的基本原则对监督主体实施的所有监督活动具有指导和约束作用，即使在监督缺乏具体法律依据时，监督的基本原则也可以为监督主体提供适当的行为准则，监督的基本原则主要包括：依法监督原则；公开监督原则；公正监督原则；全面监督原则；全程监督原则。扩展资料：监督法第三条规定：“各级人民代表大会常务委员会行使监督职权，应当围绕国家工作大局，以经济建设为中心，坚持中国共产党的领导…”这一条规定，是人大常委会行使监督权必须坚定不移予以遵循的指导思想和政治原则。人民代表大会制度是党领导、支持、保证人民当家作主，实现党对国家和社会事务领导的政权组织形式。坚持党的领导，是做好人大一切工作的首要前提和根本保证。各级人大常委会要始终自觉地接受同级党委领导，贯彻党委的决策部署，紧紧围绕中心、服务大局，依法行使监督权，把坚持党的领导、人民当家作主和依法治国有机统一起来。

1、坚持对大学生进行爱国主义价值观教育，增强民族自信心，树立以知识报国的高尚情操。当代大学生是跨世纪的一代，是党和国家的财富。2、坚持对大学生进行集体主义价值观教育，弘扬中华传统美德，培养敬业奉献精神。坚持集体主义价值观教育就是要强调个人利益服从集体利益，强调个人利益和集体利益的辩证统一。3、坚持对大学生进行社会主义价值观教育，端正自强自立的主体意识，把个人价值和社会价值有机地结合起来。

公益事业：直接或间接地为经济活动、社会活动和居民生活服务的部门、企业及其设施。主要包括自来水生产供应系统、公共交通系统、电气热供应系统、卫生保健系统、文化教育系统、体育娱乐系统、邮电通讯系统、园林绿化系统等。 公益事业的特点主要有：①外在性。属于公益事业的部门和企业及其活动一般处在直接生产过程、个别经营活动和居民的日常生活之外，独立存在、并行运转，并构成相对独立的系统。②社会性。大部分公益事业主要依靠社会投资和建设，资金依靠国家财政解决，投资主要表现为社会效益和环境效益。③共享性。公益事业的服务是为许多单位和居民共享的。④无形性。公益事业所提供的产品大多是无形的服务，而不是有形的物质产品。⑤福利性。公益事业所提供的产品带有很大成分的社会服务和社会福利性质。 公益事业的建设、经营和管理一般分为3类：①由私人企业投资、建设和经营，并从中实现资本的周转获得一定利润的纯营业性质的公益事业，如电力的生产和供应等。②由国家投资、建设，并交给私人企业经营管理的公益事业，如公共交通公司等。这类公益事业的投资额较大，使用期较长，并且带有一定成分的福利性质。③由政府投资、建设，并由政府组织或责成有关机构直接经营和管理的公益事业，如公园、游泳池、中小学校等。这类公益事业福利性成分较高，营业收入较低。　　慈善事业：私人或社会团体基于慈悲、同情、救助等观念，为灾民、贫民及其他生活困难者举办的施舍、救助活动的统称。其活动对象、范围、标准和项目，由施善者确定。慈善事业常常采用一定的组织机构来进行，这类从事慈善事业的社会团体和工作机构统称为慈善团体，如1949年中国民间举办的各种慈善堂（如育婴、养老、恤孤、习艺、施医、施药、赠棺、赈灾等组织），国外的慈善学校、救济院、慈善姊妹会，以及现代的各种社会福利院、国际SOS儿童村、各种志愿者服务队等。在现代西方国家，出现了各种将私人财富用于公共慈善事业的基金会，这种慈善基金旨在资助诸如教育、科学、医学、公共卫生和社会福利等领域的研究或服务项目，通常采用慈善信托公司或非盈利社团的合法形式。1949年前中国的慈善事业，常常由国外势力或地方封建势力把持，进行文化侵略活动或从中渔利。中华人民共和国建立后，政府对此进行接收改造，使之成为社会救济福利事业。

当我们备受启迪时，可以记录在心得体会中，这样就可以通过不断总结，丰富我们的思想。那么如何写心得体会才能更有感染力呢？下面是我精心整理的青春主题班会心得，希望能够帮助到大家。 青春主题班会心得 篇1 为学习吴健雄先生勇于探索、敢于超越的创新精神，实事求是、严谨治学的科学精神和胸怀祖国、情系中华的爱国精神，感悟到她的人格魅力，敬仰她的治学和研究精神；也为十八大召开之际，宣传爱国情怀，召唤同学们的爱国热情，特组织了此次的班会。作为中国共青团员的我们，我们有责任和义务去爱我们的国家，青春是宝贵的，我们要用我们这宝贵的青春去召唤我们那爱国的热情。 二十一世纪的钟声已经敲响，眺望未来世纪曙光的时候，我们看到的是科学技术的飞速发展，经济全球化的逐步呈现，资源竞争、市场竞争和综合国力的竞争日益激烈。可见，当今社会发展需要高素质的青年建设大军，广大青年要牢固树立终身学习的观念，向书本学习、向实践学习，努力学习新知识、新技术，学习有利于提高素质做好工作的其他一切知识。要在学以致用、学用一致上下功夫，着眼于新形势下共青团工作的理性思考，着眼于自身思想理论水平和服务大局能力的提高，努力做到学与用、知与行的统一，持之以恒、锲而不舍，使自身的知识储备、理论素养和工作能力适应时代发展的要求，在把握大局、服务大局中推进各项工作的新发展。 随着时间的流逝我们迎来了我们国家的第十八次全国人民代表大会，迎来了吴健雄诞辰的100周年，中国共产党的精神和吴健雄先生的精神仍然是我们必须提倡和发扬的。我们不仅要学习先辈们的精神，也需要与时俱进，为其注入时代的特点，注入新的内涵。要充分利用好今天的大好时光和优越条件，学科学，学技术，学管理，学理论，掌握本领，端正思想，规范行为，提高觉悟，为祖国的振兴和繁荣出力加油。 作为新世纪的大学生，肩负着现代化建设的艰巨重任，承载着民族兴旺的光荣使命。在社会主义荣辱观的践行中，在弘扬时代精神，树立科学品格的征途上，大学生责无旁贷！实践荣辱观，我们更要自强不息，立志成才，用无悔的青春创造闪亮的人生，与祖国共奋进，与时代共前行，社会主义荣辱观的坚定践行者 作为青年只有在为祖国和人民做出奉献时，青春才更加亮丽。我们相信，在投身社会主义建设的伟大实践中，广大青年一定会团结拼搏，矢志不渝，用智慧和青春谱写更加绚丽的新篇章，创造新的辉煌。芸芸众生中，我们只是沧海一粟；浩瀚的知识海洋里，我们更像个无知者。但我们不因渺小而枉自菲薄，不因无知而自矮三分。在追逐梦想的征途上，在实现人生价值的征程中，我们时刻不敢放松自己。 在此次的班会中，让我们明白了：我们要用我们的青春去爱我们的国家，用我们的青春去点亮我们国家的未来！ 青春主题班会心得 篇2 青春是人类说不完的话题，因为青春年轻的我们有一颗热情而炽热的心，因为青春的存在更让我们更加有信心的追求我们的梦想。 这次的班会让我重新找回了以前的自信，三年的磨练让我对一些事物看法有所不同，现在的我们不再像以前那样了，是时候身上应要担负点责任了，我们不应该用大把的时间去抱怨，去向别人诉说了，我们从现在就要开始行动，为我们的明天，我们的未来去奋斗了。大学是我们的青春飞扬时代，激情无限的我们要好好把握。 青春的几年时间我们都在大学里度过了，我们到底在大学到了什么，为我们的梦想做了多少准备？现在想来真的浪费了好多时间，本想着我的大学生活是如花儿怒放，如朝阳一样灿烂。这次班主任在班会上的讲话让我久久陷入沉思，生活给每一个人的资本都是公平的，关键是要看你在里面画了什么，也许不是每一个人都做的很优秀，但至少你要做到问心无愧。青春给予了年轻人去奋斗的勇气，因为年轻我们不会在追求梦想路上因失败而停滞不前，我们可以放下一切，还可以对自己说，我还年轻我们还可以重来。 但是身在现代社会的我们，我们不仅要奋斗努力，不怕苦，还要克服社会给我们的压力，只有坚持到最后的人还可能被社会认可，青春是给予我们美好的向往，但也给了我们忙碌的生活，也许正是因为忙碌让我们生活的更加精彩，不会有太多时间去寂寞和孤独。我们要从小在心中留下自己的梦想，在生活中去慢慢实现，一切皆有可能。 在班会上班主任提到了学校即将举行的70周年校庆，到时候肯定有很多有成就的校友来学校参观，我想他们回到母校心里肯定别有一番滋味吧，因为他们也曾经是中北人，曾经在这样释放过自己的青春，也曾在这里为自己的梦想而奋斗拼搏，留下很多难忘的苦与乐吧。不知道在过几十年，我回到母校会是什么样的，我现在要做的是努力学习，珍惜已有时间，不要让自己的青春白白流过。 这次班会真是让我收获不少，希望在以后这段大学时间里过得充实而有意义。 青春主题班会心得 篇3 20xx年x月x日下午，我们材料1102班进行了以“寒假见闻之青春畅想”为主题的班会活动。主持人首先阐述了此次主题班会的前言和意义，激励青春一族的我们要拥有奔向理想的信心，不能把年华虚度。在接下来的活动中同学们以寝室为单位派出代表围绕着主题向我们分享了自己在寒假的见闻以及对青春的一些认识和感想，最后发言的同学又联系自己的寒假见闻对自己的未来做出规划，带动了我们思考自己在以后的日子里该做什么。 在发言中，张帅同学首先指出了他平时看到的我们在大学所养成的一些坏的习惯，比如一些同学上网时间过长以及平时上课不认真的问题，然后他希望我们每个人都能养成好的生活习惯，认真学习，不要浪费过多的时间在一些无关紧要的事情上。然后崔宏图同学向我们讲述了他寒假的经历，像他的同学聚会。假期的时候能和自己的老朋友聚聚，这是一件非常开心的事情，毕竟见面的机会不多。但他在聚会的时候也发现了一些问题，例如铺张浪费，饮酒过度。在之后的发言中，张全振同学向我们提了一些建议，把他所知道的关于大学我们所需要拿到的证书，以及一些对将来走向社会有用的东西拿出来和全班同学分享，希望我们能和他一起努力，找到自己的位置，认清自己的方向。另一方面，女生的代表也讲述了自己寒假的生活及对自己未来的想法。在各代表发言的过程中，相信同学们发现了一些问题，心中也应该有了很多想法。 班会总结出，我们在同学们的生活学习中存在一些问题，同学们要做好这个学期的计划和打算，调整好人生的航标，在新的学期里做出更好的成绩，增进同学们对青春的了解，让大家对自己的前途与未来又更清晰的认识。 总有一天，我们也要走向社会，人生了旅途也会充满艰辛，我们要找到自己的位置，认清自己的方向，为自己的未来做出最有效的规划。 这次班会中，很多同学没有得到发言的机会。我们会在以后的班会中进行改进，使各环节衔接更加顺利，合理安排时间，让更多同学有机会上台发表自己的想法。 青春主题班会心得 篇4 开场曲《我的`未来不是梦》带动了全场的气氛，伴随着激情澎湃的歌声，“舞动青春，放飞理想”主题班会拉开了序幕。 第一个环节是诗歌朗诵《理想》，朗诵者声情并茂地朗诵引领在座的同学都融入到诗歌的意境之中，心中都极其了对理想的渴望。紧接着是知识竞赛环节，同学们对于伟人理想的了解程度不相上下。因此，比赛气氛激烈紧张，比分你追我赶。 在探寻了伟人理想之路后，同学们心中的豪情也被激发出来了，纷纷举手，踊跃地与大家分享自己的理想；在同学都谈过自己的理想之后，我们进入了测一测环节，这个测试，让同学们了解自己离理想还有多远，明确自己需要努力地方向；然后是相声《理想的翅膀》，精彩的表演博得了同学的阵阵掌声；在欢笑声中迎来了杨老师的演讲，杨老师激情四射的演讲，感染了在座所有的同学，同学们发自内心地拍手叫好；最后在全班同学《我相信》的歌声中落下了帷幕。 此次主题班会召开得较为成功，学生通过本次班会，明白了树立人生理想的意义，并努力为之奋力拼搏。同时在班会过程中活跃了班级气氛，加深了同学之间的友谊，在舞动青春中，放飞理想，实现理想。 青春主题班会心得 篇5 为了增加同学们对青春的认识，加强班级学风建设，增强班级凝聚力，长沙理工大学城南学院物流1101班在10月30日晚上举办了以“青春启航”为主题的班会。 班会第一项，学习委员袁怡上台说了开场白：“青春是天边的虹，转瞬即逝，却又柔美异常；青春是清晨的雾，朦胧含蓄，却又适合徜徉；青春是山涧的溪，清丽柔和，却又时常飘荡。每个人都有属于自己的青春，人生中青春是最最美好的，精彩的阶段．经历了青春的酸，甜，苦，辣，你才会成长为一个真正有意义的人．青春，短暂，会从你手边轻轻流走，把握好青春意味着充实的人生就在不远的前方等待着你！” 班会第二项，团支书匡凯谈论了童年，青年，老年人眼中的青春，每个人对青春都有自己的看法，下面进行互动环节，请同学们来谈谈自己的理想及人生规划。 班长张分田首先上台发言，他谈了自己的大学规划，在大学中应该学习只是与经验，在社会中才可以做到有车，有房，有饭吃。 接着何宇同学也谈了自己的看法，他首先给班级提了3个建议，他认为班级气氛比较压抑，同学们应多交流，特别是男女生之间。他的大学规划是争取在4年中做到经济独立，多交朋友，增加人脉。 何姣同学思维比较活跃，他认为在大学中，无论大几，学习时一定要认真的，要少说多做，大一一定要打好基础。 学委袁怡说了她从懂事以来的心路历程，她认为以前自已责任重，负担大，所以过得很压抑。他认为在大学青春时期，人生要完整，做事要快乐与意义并存。 黄华毕同学认为青春永远与快乐并存，想到了什么要勇于尝试，敢于冒险。 这个环节持续了很长时间，同学们都畅所欲言，在大家面前说了自己的心里话，促进了同学之间心灵的交流，直到这个环节结束，很多同学都还意犹未尽，谈论声迟迟没有停息。 班会第三项，范慢慢同学以冰心的一首短诗来总结我们的青春不可以孤芳自赏，要努力的绽放，奋力的拼搏。 今天物流3班的彭琼同学正好在我们班弄东西，作为特邀嘉宾的她也上台谈了自己的看法：她认为青春是最美好的时刻，这个时期，我们趋于成熟，一些事都有了意识亦有了回忆，是在社会中找不到的美好时期。 青春主题班会心得 篇6 “青春是一段跌跌撞撞的旅行，但却拥有着后知后觉的美丽。”为了响应青春的号召，为了让同学们明白梦想力量的伟大，更为了让同学们能够在青春这个拼搏的季节为自己完美和想要的明天洒下拼搏的汗水，留下奋斗的足迹，同时也期望每个同学都能怀揣梦想，勇敢向前，明确自己的人生方向，并为之努力奋斗。为此20XX182401班于20XX年12月召开了关于以“青春、汗水、明天”为主题的主题班会。 首先班会以青春是什么为引题，引发了同学们的深思，其中杨昊同学回答到青春是一张白纸，当你挥洒上色彩时，它便有了另外一名字，叫梦想。熊佳同学回答到青春就是一个时间段，比如说我们此刻就是青春。是的，我们此刻正值青春，所以我们在这个拼搏的季节，我们要做到不负青春时光。 为了集中同学们的注意力，班会过程中安插了微电影《田埂上的梦》给同学们观看，微电影《田野上的梦》讲述了一位执着追梦的少年，在追梦过程中不在乎他人异样的目光，坚持自己的梦想并不断为之努力奋斗，最终以超凡的舞技赢得了大家认可的故事。观看后，同学们纷纷讲述了自己的观后感同时也表达了自己今后的决心。这个影片让同学们明白了梦想力量的伟大，同学们也更加坚信，“有梦想就有未来”这句话的力量。 此次班会让同学们懂得了“青春、汗水、明天”的深刻含义，即挥洒青春的汗水，追求属于自己的完美明天。不仅仅让同学们了解到了梦想力量的伟大，而且还向同学们提出了每个人都应要有梦想，在追梦的过程中更要不惧艰难，勇敢向前，并还要为之奋力拼搏，只有这样才会有成功的可能性，要坚信梦想会让我们与众不同，坚信有梦想就会有未来，坚信奋斗会让我们改变命运！

　　身为一名人民老师，课堂教学是我们的任务之一，借助教学反思我们可以拓展自己的教学方式，教学反思应该怎么写才好呢？下面是我为大家收集的关于一年级语文教学反思，希望对大家有所帮助。 关于一年级语文教学反思1 　　因为个人原因，今年教一年级语文。回顾这一个多月的教育教学工作，感触颇深，尤其是汉语的拼音教学。觉得拼音教学都有一个固定的模式：看情景图——认识新的拼音字母——识字——学情景歌。每个环节都训练了孩子的某种习惯和素养。每部分都有它的作用和意义。 　　我听了许多老师的课，根据自己上课的实例来说。我觉得要上好一堂一年级的语文课，首先要抓住孩子的注意力。在一年级最好是通过游戏带动吸引每个孩子的注意力，并把他们积极的带动到游戏中去，但不好的是孩子容易过度兴奋，课堂纪律难把握，所以就要求老师驾驭好课堂。其次建立多元的激励手段，适当的鼓励和表扬，树立其自信心。再次我觉得老师的精神面貌同样能影响和带动整个班级孩子的情绪。因此老师首先必须有好的精神面貌。 　　我记得在上《a u iu》这课时，我因为自己身体不舒服，精神确实不佳。课堂效果真得是不太好。第二天，抽查学生发现多数学生没有很好的掌握，真的心里很不是滋味。后来，复习时，我充分调动孩子的积极性，效果很好。所以，我觉得老师的精神面貌，也很重要。因此，为了孩子我们也要善待自己，以最佳的状态站在讲台上…… 　　这些都是我的一些反思和感想，也许还不太成熟。当然，一年级的课堂上需要注意的问题有很多，需要老师精心的准备和更多的耐心。我常对自己说：若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。 关于一年级语文教学反思2 　　走过又一学期，觉得语文教学真是有好多的东西需要在平日教学里勤恳挖掘，就要像蚯蚓不断地去松学生小脑袋里的土壤，使他们获得新鲜的知识的时候又得到新鲜的思维方式。下面从三个方面对本学期教语文心得做以反思： 　　 一、识字。 　　在这册书中大量的识字认字有一定的难度。因此在学习时我采取了多种方法帮助孩子认字识字。 　　1、 根据学校的自主学习研究专题，先交给学生掌握自学生字词的方法。借助拼音识字；和家长一起读一读。 　　2、 在课堂上，对学生的识字采取了各种方法，让学生能跟据自己的经验用加一加、减一减、组词、和自己、同学的名字联一连、等方法识记。 　　通过一个学期的教学，大部分学生都能用自己的方法进行识字，在认字上有了很大的进步。现在班级里有2、3个学生认字速度慢一些，其余学生较好。 　　 二、 朗读。 　　朗读教学也是本册教学的重点。在如何指导好朗读，我采取了如下方法。 　　1、每篇课文先让学生熟读，达到98%的学生熟读。 　　2、老师范读。每一篇课文精彩的地方或是难懂的文字我都要进行范读。使学生在听读的时候揣摩老师为什么这样读，老师为什么要把这个词重读、要把那个句子度的很轻，等。在听读中感悟文字所表达的思想。 　　3、 学生读文我采取多种读文方式，如师生对话，背诵句字男女交换读、小组读、分角色读等形式，让学生充分练习朗读，在读流利的基础上按照自己的理解方式读出情感。在阅读时，结合自己的生活经验体和看图片度课文。遇到自己不理解的地方，小组讨论解答，加深对文章的理解。 　 　三、口语交际。 　　这学期的口语交际基本是根据柏娜老师的《口语交际行为设计》内容上课。 　　1、布置学生根据口语交际的内容进行定向体验（观察周围的事物或有目的的体验活动）。 　　如在教学《我们身边的垃圾》时，我先带领学生去参观操场上，问发现了什么，根据学生的发现让学生谈谈这些垃圾是从哪来的，然后再进行下面的教学，最后在回到家里观察家长是怎么处理，得对不对，还可以怎样更好的进行处理。 　　2、引导学生从六要素上进行口语交流。 　　学生在交流时必须说清楚时间、地点、人物、事件的起因、经过、结果。这样经过一个学期的训练，大部分孩子知道从哪几个方面入手进行说话，而且说得比较清楚。以上就是我本学期教语文的一点反思。 关于一年级语文教学反思3 　　《语文课程标准》明确规定：识字、写字、阅读和写作的基础是1——2年级的教学重点。今年刚入学的一年级学生用鲁教版语文教材，其中上册要求认识的汉字有380个，要求会写的有106个，这一安排，体现认写分开，多识少写的原则。其目的，就是为了让学生尽快地多认识一些汉字，迅速扫除读写障碍，尽快进入阅读和习作。于是，根据语文课程标准的要求，我在我的一年级语文课上主要从识字、阅读、写字三个方面进行。 　　（一）识字教学：万丈高楼平地起 　　我最重视的是一年级学生的识字教学，教材中安排两个单元的识字课，但是纵观整册书，我们会发现识字教学无处不在，我们一年级语文教学就是一个教学生从不会到会的过程，这个过程只不过采取的方式不同。 　　在我近三个月的识字教学课上，主要采用以下几种方式进行课程：一是引导学生发现识字方法、识字规律。对于要认的、特别是要写的字，对于已学过的字，要引导学生在联系中、在比较中找到汉字的共同点，不断发现适合自己的识字方法，点点滴滴的发现积累起来，就会形成比较强的独立识字能力。比方说换偏旁，加一加，猜一猜的识字方法，有趣而又高效。比方说，学“商”字时，我先猜一个谜语：一点一横长，点撇在中央，大口张着口，小口戴帽里面藏。我一边书写一边说，学生们很快就记住这个难字了！二是引导学生在课外、在生活中主动识字。在校内，在家里，在街道，在社区，通过读书、看报、看电视，看商标字、招牌字、广告字……只要见到汉字，就有识字的欲望，就自觉地识记。教师要经常给学生展示课外识字的机会、舞台，让学生不断地交流自主识字的成果。坚持这样引导，学生不仅增识许多汉字（课外识的字甚至比课内识的还要多），而且在学习兴趣、方法、习惯等方面收效良多。三是引导学生在阅读、在运用中巩固识字：儿童识字，认得快，忘得也快。因此，不断复现是巩固识字的重要方法。而把识的字放到语言环境中，巩固的效果最好。教师一方面可以把需要识的.字编成句子、儿歌、短文，让学生阅读，鼓励学生组词、写句子，在读和用中巩固识字。 　　（二）阅读教学：熟读深思子自知 　　进入一年级，我发现很多学生不会读书。这个问题表现在：朗读时拖腔，唱数而不是读书，句子读得不连贯，语气没有抑扬顿挫之感，找不到人物的对话，不能从文本中找到问题的答案。以上种种读书现象，使得在语文教学过程中完不成教学任务，达不到某些教学效果。课外之余我也常常思考这些问题，怎样才能提高学生的朗读水平和阅读能力呢？通过观察发现，学生朗读不流畅原因一：没有牢固掌握课文中的生字，也就是识字量根本不够。一年级学生刚刚接触课文，每课的生字数量增多，难记，特别是这学期，识字任务更大，字行复杂，有些很难找到好的识记方法，没有识字经验，只能死记，所以处理这个问题，除了多给学生提供识字方法外，再就是让学生多读，我要求学生每天回家给家长读《小熊过桥》，让家长给孩子读童话故事，提高孩子的阅读欲望，遍数不限，读完后家长签名。另外一个原因就是学生不理解文章感情，读起句子来不会断句，不会停顿，不会换语气，我想这和学生的理解有关，这就需要我们老师在教学中化大力气教孩子有感情读书。比方说《我多想去看看》一课，我就先讲述文中小朋友家在农村，无法到北京，然后讲升旗仪式的壮观，于是我进行情景换位思考，问学生想看吗？答案是肯定的，于是我趁机让他们读书要读出他们的渴望，于是，我的阅读效果果然就达到了！对于怎样读出美的语气，在学生理解文意的基础上，给学生创设一个情境，让学生进入角色，在对话较多的课文使用，效果不错。阅读教学就是教孩子学会有感情读书，学生能够绘声绘色的读出课文，这也就达到教学要求了。 　　（三）写字教学：绝知此事要躬行 　　在一年级写字教学中，我认为教师的示范对学生有着重要的作用，针对一年级的小学生善于模仿的特点，在教学中要充分发挥教师的主导作用，是言传与身教相结合。教师示范的内容包括坐姿、握笔、书写动作、笔画和结构等。最重要的是课堂示范，这是一种最基本最主要的方法。在学生进行练习之前，教师首先当众进行讲解示范，使学生形成正确的视觉形象，然后让学生模仿书空笔顺，然后描红练习。对于有些难的生字要个别示范，在当众示范以后，有些学生还是掌握不好正确的书写要领，教师就得个别辅导，由于是面对面，学生对老师的示范，往往观察的比较清楚，能较快地纠正自己的错误之处。当然对于一些孩子还得手把手示范，这种方法是针对初步写字的小学生，通过手把手，教师直接牵动学生手指，使其能较快地形成正确的书写动作。尽管教师在课堂上采用了多种不同的示范方法，但学生们在作业中还是会出现这样或那样的问题，这就需要教师在批改作业时，在原字的旁边给以示范或修改，并要及时地总结，使学生清楚地认识到自己的不足之处。 关于一年级语文教学反思4 　　20xx年秋季我担任一年级语文教学工作，本班一共有43个人，平均年龄比较小，有一个才6岁，所以学生的接受能力相对比较弱。一年级第一个学期主要是汉语拼音和短篇课文的教学，这也是我第一次教学汉语拼音，刚刚开始的时候我以为没什么难度，后来实际教学后才发现困难重重。学生的遗忘率高，而且年龄小，遇到困难就会产生厌学情绪。学生常用字词掌握不准确。对于老师布置的课堂作业有部分学生总是不能及时完成，平时上课的时候学生很容易分散注意力。面对这些问题我有种不知所措的感觉，在教学过程当中出现了很多错误。 　　一、学无遗力，浅尝辄止。 　　实际上，一篇课文的学习，学生一遍读过之后，其内容就已知其八九，如果我们依然停留在学生一样或低于学生的水平上与学生交流，学生就会情绪低落甚至厌倦。而我对课文的解读往往还停留在“是什么”的层面上，而无力在“为什么”和“怎么样”上给学生更多的引导和解答。无疑于浪费学生的时间，重复学生的思维，看起来表面热闹，实质里一无所获。 　　二、照本宣科，缺乏创见。 　　注释怎么讲，我就怎么讲。教参怎么讲，我就怎么讲。只愿在技巧上下功夫，在结构上动脑筋，却不愿在解读文本上细琢磨，深钻研。所以，往往是有接触，没感触；有广度，没深度；有他见，没己见。 　　三：我行我素，强加于人。 　　许多时候我只能按预案上课，而不能按实际情况和课堂氛围来调控教学内容，处理偶发事件，所以经常出现生拉硬扯，强加于人的场面。 　　四、画蛇添足，无端延伸。 　　要把一篇好文章读深读透，往往需要大量的背景知识做支撑，需要深厚的教师功底做后盾。所以，现在大多提倡增大课堂容量，加强课内外衔接 ,但是我了解不透彻，结果导致画虎不成反类犬，在课堂上游离课文主旨，肆意发挥，无端延伸，冲淡了文本解读，分散了教学重点。 　　五、良莠不分，一味肯定。 　　平时上课我对学生不但“慈眉善眼”，而且“海纳百川”，学生说什么都是“好”，答什么都是“对”，更有时候，动不动就鼓掌喝采。把求知的学堂变成了作秀的舞台。实际上，这种毫无原则，缺乏理性的肯定，往往只能让学生思想更懒惰，情绪更低落。 　　六、生硬模仿，贻误课堂。 　　从上课文的时候开始，课本剧表演已成为一种教学习惯，即使不能搞整场表演，也要来一点细节模仿。可想而知，学生本来就胆小如鼠，加之又没有受过什么专业训练，自然是群魔乱舞，一笑了之。对于分析人物，理解课文根本起不到任何帮助作用。增一分则太朱，减一分则太白，以后还是一切从学生的实际出发为好。 　　七、语言干瘪，信息量少。 　　一个好的语文教师，每节课除了能够按计划保质保量完成既定教学目标之外，还理所当然应该以自己流利准确的语言，丰富广博的知识，儒雅文明的风度来吸引学生，影响学生，从而使学生经常能有一些意外的收获。而自己由于缺乏应有的自我修养，上课语言干瘪，信息量小，使学生长期处于一种荒芜的语言环境之中，当听说的没有听说，当掌握的没有掌握，从而使学生在其他学科知识及适当的社会知识，人生哲理，语言表达习惯等方面处于一种非常幼稚的状态。理想的课堂语言应该是：讲述时行云流水，提问时准确到位，启发时生动形象，过渡时圆润自如，总结时简洁凝练。这不应该被当作一种过分的要求，而应该被当作一种基本的素养。 　　在课后辅导方面，我做的也有所欠缺主要有以下几方面： 　　一、平时对学生的要求不是很严格，没有让学生明白学习是自己的任务。很多学生还停留在学前教育的状态，思想以玩为主。 　　二、对作业的要求也不是很严格，作业量比较少，以至于学生不能熟练地掌握已学的字词。 　　三、对于差生也没有进行针对性辅导，所以导致成绩普遍低下。 　　任何一个教育者在其教育生涯中，都会犯这样或那样的错误。区别优秀的教育者和平庸的教育者，不在于教育者是否犯错误，而在于他如何对待已经犯了的错误。善于通过反思把教育失误变成教育财富，这是任何一个教育者从普通教师走向教育专家乃至教育家的最关键的因素之一。秋季统考之后，我就作了深刻的反省，不断拷问自己的心灵：我为什么会犯这样的错误呢？这样的错误是出于一时的感情冲动，还是有着必然的思想根源？这样的错误事先能不能够避免？这样的错误是否受到了我期望达到的“教育效果”？如果达到了某种“教育效果”，()那么我付出的代价是么？如果没有达到，那么这次错误所造成的表面的后果和潜在的危机有哪些？这样的错误蕴含着怎样的教育遗憾、教育缺陷乃至教育悲剧？这样的错误可能会在我的学生心灵中造成怎样的伤害？我从这次错误中汲取了教训，并从中获得了新的教育启迪。今后我要做好以下方面的工作： 　　一、加强自己的授课能力，让学生真正投入去学，学而不忘。 　　二、要求学生认真完成每一次作业，并做到及时批改，及时讲评，及时辅导差生。 　　三、引导学生自主学习主动探究的精神，形成一股良好的学风。 　　四、对于学生在校的学习情况，将及时向家长汇报，学校教育和家庭教育一起抓。 　　每一次错误，对所有具备真诚反思精神的教育者来说，都是一个进步的台阶，我们沿着错误的台阶一步一步走向事业成功的高峰。相反，那些敷衍地对待自己的工作并且被某些狭隘的功利思想束缚头脑的人，往往会拼命地掩饰错误，会给自己找许多“借口”和“理由”来原谅自己。对这样的人来说，每一次自我原谅都是新的错误，这个错误同时也是一个陷阱――他们即使可能从这次错误的陷阱中艰难地爬上来，但随时都可能掉进另一个错误的陷阱，而永远不能够走向教育的成功。 　　成长是一个过程，永无止境；反思也是一个过程，永无终点。我的教育之旅还有很长的路要走，我将继续迎来一批又一批新的学生，将继续上好一堂又一堂的课，将继续面对一个又一个预想不到的教育难题……但只要我保持着对教育的激情和反思精神，我就会继续在激情中享受教育的快乐，在反思中提升教育的品质，在实践中丰富教育的智慧。三年级语文教学反思大全语文教学反思范文

土木工程就业方向及前景如下：一、就业方向房地产类企业：建筑工程、结构工程、造价工程、工程测量、质量监管、工程管理、技术经理、项目经理； 政府、事业类单位：城市规划、道路施工、桥梁建设、工程检修。二、就业前景中国城镇化进程仍在不断向前推进，城镇化率必然会持续提高，随之而来的将是未来几十年我国对土木工程领域人才的需求。因此，土木工程专业无论“前途”还是“钱途”都非常可观，职业发展潜力巨大。土木工程的学生就业很少偏离本专业，是对口就业率的几个专业之一。在阳光高考的专业满意度推荐中，很多高校的土木工程专业满意度都在80%以上，推荐人数更是排在本校专业的前列，足以说明本专业的口碑。培养要求本专业培养掌握工程力学、流体力学、岩土力学和市政工程学科的基本理论和基本知识，具备从事土木工程的项目规划、设计、研究开发、施工及管理的能力，能在房屋建筑、地下建筑、隧道、道路、桥梁、矿井等的设计、研究、施工、教育、管理、投资、开发部门从事技术或管理工作的高级工程技术人才。本专业学生主要学习工程力学、流体力学、岩土力学和市政工程学科的基本理论，受到课程设计、试验仪器操作和现场实习等方面的基本训练，具有从事土木工程的规划、设计、研究、施工、管理的基本能力。以上内容参考 百度百科-土木工程

　　1、老师者，所以传道授业解惑也；生者，所以求知学习拼搏也；祝福感激呈现也：愿老师每天开心，桃李天下；教书育人，自得其乐；馨德永流传！　　2、数学老师：成功=您的教导+我们的努力。您把公式填了一半给了我们，我们也会出色地完成另一半送给您，相信我们！送上最诚挚的毕业祝福！　　3、略低三毫无胜券，才高二寸有黄金。聪明愚笨师苟教，慧眼灵光辅志凌。不看今朝多雨露，请观遍地寸草芯。所有的教师啊，您辛苦了！祝您快乐！　　4、难忘的校园时光，有着难忘的师生情怀，在这个即将毕业的日子里，我把最真心的祝愿，送给我最尊敬的人：愿我的老师永远健康平安，天天开心！　　5、忙碌了三年了，亲爱的老师，您又送走了一批毕业班，感谢您对我的帮助与关怀，感谢您为我们所做的一切。无论何时何地，您永远是我的好老师！　　6、我们从幼苗长成大树，却永远是您的学生；我不是您最出色的学生，而您却是我最尊敬的老师。在即将毕业的日子里，我要把一份崇高的敬意送给您。　　7、俗话说：科技是第一生产力，而科技需要人才，人才需要学校，学校需要老师！所以按这个逻辑：老师才是第一生产力。祝老师生产科技也生产快乐！　　8、您的频频教导，让我们学到知识，您的敦敦教诲，让我们懂得人生，您的含辛茹苦，让我们走向社会，您的百般嘱咐，让我们受益匪浅，祝您幸福长乐。　　9、您的爱，太阳一般温暖，春风一般和煦，清泉一般甘甜。您的爱，比父爱更严峻，比母爱更细腻，比友爱更纯洁。您——老师的爱，天下最伟大，最高洁。　　10、无怨无悔，点亮知识的明灯，照学子前行。孜孜不倦，守候文明的巢穴，放飞孩童的梦想。耕耘讲台，挥洒汗水，开垦精神的田园。愿老师们节日快乐。

新能源车作为我国汽车行业众所周知的蓝海，目前自主品牌已经成为新能源车终端市场上的主要力量。不过面对这片蓝海，合资、进口品牌声势较弱。其实跨国品牌也并非熟视无睹，并且已经在紧锣密鼓地布局。从目前多个合资、进口品牌公布的战略来看，2020年或会成为新能源车竞争的一个关键节点。据前瞻产业研究院发布的《新能源汽车行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》统计数据显示，2018年8月新能源汽车产销分别完成9.9万辆和10.1万辆，比上年同期分别增长39%和49.5%。累计方面，2018年1-8月新能源汽车产销分别完成60.7万辆和60.1万辆，比上年同期分别增长75.4%和88%。随着新能源汽车性能的不断提升和补贴政策的逐步退出，对消费者来说，2020至2025年将出现新能源汽车的最佳购买时间点。到2025年，新能源汽车销量将达800万辆，而燃油车销量则会达到峰值(约3200万辆)，之后将经历断崖式下滑，预计到2030年燃油车销量将跌至2000万辆。

企业在会计期末利润为啥要按照规定程序分配？我觉得他都有规章制度可遵循的

1.色彩差异首先我们最能一目了然的就是中西文化在婚礼上，使用的颜色的差异，在中国结婚是喜庆的代表色的大红色，希望新人能够红红火火、吉祥如意。但是在国外结婚的代表色彩是白色，纯洁的白色，代表了新人纯真的爱情，因为白色代表的是天使，也是祝愿新人婚后像天使一样生活的美好幸福。2.仪式差异其次，就是婚礼上仪式的区别，比如在中式婚礼中父母环节是很重要的，需要新人双方给父母行叩拜礼，敬茶等，这传扬的是中国的孝道，结婚是感谢父母对自己的养育之恩，以及新人互相讲过对方的父母，正式认门，是非常重要的仪式。而西方国家是没有叩拜礼敬茶这些环节的，我们在婚礼上能看到的关于父母的环节其实就一个，而且还只能看到父亲，就是父亲在进场的时候，女儿挽着父亲的手，父亲亲自将女儿待到新郎面前，将女儿交给对方，希望新郎能像自己一样去爱护呵护自己的女儿。3.服饰差异中国与西方结婚，服饰上的差异也是巨大的，例如在中国基本采用的是唐装或者是汉服，女性穿着就是凤冠霞帔、秀禾服、旗袍等等，男士一般都是唐装或者汉服的马褂新郎服。在西方新娘服饰礼服、婚纱，一般情况下都是婚纱，近年来我国也很多穿婚纱结婚的，男士就是西装，在重要场合男士的服装都是西装，是最得体最隆重的服饰。4.总结如果是一一列举的话肯定还有很多很多，但是近年来的中西方文化的融合发展，互相之间的借鉴采纳，形成了很多结合式的婚礼新形势，比如年轻人喜欢西式也喜欢中式的，在迎亲时候采用中式婚礼格调，酒店仪式的时候采用西式婚礼，这也是很好的结合，也充分体现了现代多元化的文化时代。

中国文化的渊源来自中庸儒学，这决定了中国人非常注重面子，注重尊严，任何有损于面子及集体尊严的事是不可饶恕的。或者说，中国人的行动准则多少有谦牧自守的传统大国观，渗透著“己所不欲，勿施于人”的内敛意味。中美文化本质上的相悖、两者间的内在矛盾是产生摩擦的主要原因，而中美在经济利益上的相互补充又将两国吸引在一起，导致双方为文化上的歧异做出妥协。解决中美之间的问题，文化差异同样不是对决的理由，恰恰相反，中国文化经过上下五千年的历史长河洗礼，具有极强的韧性和包容性，因此中美关系在未来一系列问题上有可能产生摩擦与不和，但这种摩擦与不和不会影响中美关系的长期发展。从历史回顾来看，中美之间走向对抗的理由即使不能说全然不存在，但也至少可以说是屈指可数的。导致中美关系如此欲进而趑趄的原因，恐怕在于随著全球化浪潮的推进，双方对彼此的理解却越来越显得滞后。中美文化差异中国跟美国在有些文化及社会差异上是根深蒂固的，下文提出我观察到的一些例子。笔者在这里要强调这些观点是一般性的，当然仍有个别之特例。一、个人主义美国人相当崇尚个人主义，东方社会 （当然包括中国人） 则强调家族及阶级层次。这是一个非常重要及有影响力的分别。美国人崇尚个人特质的例子很多，父母较少伸手干预子女的发展。二、隐私权美国人通常很尊重别人的隐私。就是知己之间也很少问到别人太"切身"的问题，例如年龄、薪水及婚姻状况等。也应当少谈论第三者的事情。不请自来的访客（包括父母亲）是绝对不受欢迎的。三、不拘礼美国人在衣着娱乐方面，都比较随便。最重要的是人与人之间的交往都比较不拘礼，即使双方在年纪上或地位上有很大分别也不例外。这方面的例子多不胜数，例如很多学生对教授，及晚辈对老人家都直接称呼first name可见一斑。这种"越代"，"越身份"的不拘礼表现，在很多东方人眼中则认为是失礼的行为。四、开放与直接美国人是相当开放和直接的，尤其在专业的讨论，往往秉持着不同意见而争论（注意：是争论，不是拍桌子，摔麦克风的吵架）。相反地，东方人往往不会直接冲突，而是婉转地通过地位比较高的第三者来疏通。五、独立性美国人通常较不喜欢依靠别人，甚至父母的帮忙也不一定乐于接受，而父母亦鼓励子女早早离家，独立地生活与发展。我国青少年在这方面就发展得较慢。对留学生来说，要注意到指导教授非常重视研究生能够独立做研究的能力。而对英文不灵光的留学生来说，当你向美国人借笔记时如被拒绝，不一定表示他们讨厌你，极有可能是他们将心比心，认为你应该独立而已。

浮力的五个计算公式 1、浮力的最原始的计算公式就是浮力产生的原因：即，F浮＝F向上－F向下，“F向上”指下表面受到的向上的力，F向下则相反； 2、根据漂浮、悬浮的物体浮力与自重相等得出：F浮＝G物、ρ液gV排＝ρ物gV物； 3、利用阿基米德原理，得到：F浮＝G排＝ρ液gV排； 4、利用测量浮力时，F浮＝G物－F拉； 5、压力差法：F浮=F↑-F↓（向上与向下的压力差）。 浮力产生的原因： 液体具有流动性，在重力的作用，便向容器壁、容器底流动而产生压力。由于力的作用是相互的，容器底和容器壁也对液体产生一个反作用力，作用力反作用力在液体之间相互作用，就产生了压强。它们大小相等、方向相反，并与深度成正比，同一水平面上，液体向各个方向产生的压强相同。 在没有任何外力的情况下，液体保持静止状态。因为液体具有压强，它们之间才会相互支援，相互联络而形成一个有机的整体。液体中任何一点液压的改变，都会形成压强差，从而引起相邻液压的改变。液体就会打破平衡状态产生流动。 1、液体和液体之间相互产生浮力，压强是产生浮力的原因。 2、浮力和它受到的压力大小相等、方向相反，液体保持平衡状态。 3、浮力的性质、大小并不会因外来物体浸入而改变。 浮力的计算公式 浮力公式的推算 F 浮＝F下表面－F上表面 ＝F向上－F向下 ＝P向上*S－P向下*S ＝ρ液*g*H*S－ρ液*g*h*S ＝ρ液*g*(H－h）*S ＝ρ液*g*△h*S ＝ρ液*g*V排 ＝m排液*g ＝G排液 （1）“F 浮＝F下表面－F上表面”一般作为浮力产生原因，在同步学习（平时的考试）中，考一道填空或选择。在中考中不常出现，如果出现也只是考一道题。还要注意在最后一道浮力计算题中——不会做时，别忘了想想它。 （2）“F 浮＝F下表面－F上表面”与“F浮=ρ液gV排=G排液”的联络，明白就够了，不会考。（说的形状不规则的物体，不好用“F下表面－F上表面”，所以不考。） （3）“F浮=ρ液gV排=G排液”最重要。 但这也没有什么可“推算”的——直接由阿基米德原理把文字表述变成式子就行了：浮力=排开液体所受重力——F浮=G排液＝m排液*g =ρ液gV排 （4）给出沉浮条件（实心物体） ρ物＞ρ液， 下沉 ，G物＞F浮 ρ物=ρ液， 悬浮 ，G物=F浮 ρ物＜ρ液， 上浮，（静止后漂浮）G物=F浮 初中浮力的计算公式 ①F浮=G-F拉（视重）（适用条件：在水中下沉的物体） ②F浮=F下-F上 ③F浮=G排液 ④F浮=ρ液gV排 ⑤F浮=G物（适用条件：漂浮和悬浮的物体） 浮力的计算公式（初二） F浮=ρ液gV排 公式描述：公式中ρ为液体密度，g为重力与质量的比值，单位牛顿，V为排开液体的体积，m为质量。 浮力的所有计算公式 公式一： 浮力的最原始的计算公式就是浮力产生的原因： 即：F浮＝F向上－F向下，“F向上”指下表面受到的向上的力，F向下则相反； 公式二： 利用阿基米德原理，得到：F浮＝G排＝ρ液gV排 公式三： 利用二力平衡，即根据漂浮、悬浮的物体浮力与自重相等： F浮＝G物，即：ρ液gV排＝ρ物gV物 公式四： 利用测量浮力时，F浮＝G物－F拉 所以，浮力计算，从根本上说，只有上面四种计算方式，如果有其它公式，也只能是上述公式的变形。 浮力的有关计算公式 你好！ 阿基米德的浮力公式不是说物体受到的浮力等于物体的重力，而是说物体受到的浮力等于物体排开水的重力。当物体漂浮、悬浮的时候，这个浮力等于重力，等于排开水的重力。当物体下沉时，确实是F浮＜G物。 你从浮力公式也可以看出来ρ液gV排即使排开水的重力 你的题里面，可以得到浮力为10N p水gV=10 所以体积为1*10^-3m^3 也就是一立方分米 这里排开水的体积等于物体的体积 望采纳 计算浮力的公式有 （1）F浮 ＝ G排＝ ρgV排 （‘V排"为排水体积） （2）F浮 ＝ G物-G读 （‘G物"为物体重力，‘G读"为弹簧示数） （3）F浮 ＝ G物 （4）F浮 ＝ F下-F上 （‘F上"为上表面压力，‘F下"为下表面压力） 气体浮力的计算公式是什么? 1、压力差法求浮力：F浮=下表面受压力-上表面受压力。 2、阿基米德原理求浮力：F浮=液体密度*排开液体的体积*g. 3、称重法求浮力：F浮=物体在空气中重力G-物体浸在液体中测力计示数G~。 以下是用到的其它公式： 4、G=mg, m=v*密度。 5、液体内部压强：P=液体密度*g*液体高度。 用得最多的是F浮＝ρ液gV排。 F浮＝ρ液gV排 F浮＝ρ液gV排 F浮=ρ液gV排 浸入水中的物体，受到的浮力等于它所排开水的重力。 一共有五个. F浮＝F下表面-F上表面F浮＝G物-FF浮＝G液漂浮或悬浮时:F浮＝G物 物理浮力的计算公式是什么？ F浮=P液gv排 就是等于排开液体的重力 和液体密度.排开水体积成正比. 而g会随不同地点而变化.

曾在历史课本上触摸到过抗日战争那根敏感的神经：也曾无数次地描绘过那无数仁人志士抛头颅、洒热血的壮怀激烈；提到延安，仍旧想起那曾是一个红旗飘飘令无数中华儿女骄傲自豪的地方,我们也只有去聆听那枪林弹雨中所孕育的中华民族魂。这就是我们的团;这就是我们的先辈团队. 而团员是先进青年的代表，建立一支能够发挥先进模范作用的团员队伍，是团组织战斗力的重要体现，是完成党赋予共青团的各项任务的基本保证，是进一步做好新形势下青年群众工作，巩固和扩大党执政的青年群众基础的根本要求。党的十六届三中、四中全会，团的十五届三中全会等对进一步提高团员的综合素质，发挥团员队伍先进模范作用提出了更新、更高的要求。因此,我们不仅要充分发挥团员的带头模范作用,更要做一名合格的当代优秀团员. “学习是共青团的重要任务。在新的历史条件下，只有不断增强学习能力，团组织才能永葆生机和活力”、“最重要的是兴起学习贯彻‘三个代表"重要思想的新高潮”、“青年要勤于学习”、“青年时期是学习的黄金时期”、“终身学习的观念……”团十五大报告对加强青年学习进行了深入地阐述，报告中涉及到学习的内容有22项之多，由此可见，学习不仅是当前时期，而且是今后一个时期团组织的一项重要任务。结合当前创建学习型企业和争当学习型团员青年的实际，对于贯彻落实团十五大精神，紧跟时代步伐，最重要的就在于增强广大团员青年的学习能力。我们作为建设有中国特色社会主义事业的生力军，如果每个团员都能成为学习型团员，每个团的干部都能成为学习型干部，每个团的组织都能成为学习型组织，在全团中形成浓厚的学习氛围，就能够影响和带动整个团支部的学习热情，加快学习型团支部的建设进程，使广大团员青年成为党和国家事业发展的可靠接班人和强大生力军，使团组织成为党的忠实助手和后备军，成为党联系青年的牢固桥梁和纽带。 我是一名团员，一名永远忠于党，忠于人民的团员，我为此感到光荣，感到骄傲和自豪，团队的生活让我长大了，让我懂得了很多很多：我要做一个有用的人，无论什么时候都严格要求自己，在学习中，有钉子般的钻劲，在生活中，任劳任怨，为别人着（更多精彩文章来自“秘书不求人”）想。我还从团队生活中获得了认同感和归属感。 随着时代的发展,我们作为一名21世纪的团员,不仅要从各方面严格要求自己,更要在各方面都时刻起一个带头作用,既然我们是团队的一分子,我们就要不惜一切代价去维护我们的团的利益,争取在新的世纪,让我们的团在各方面都显示出强大的生命力与生存力,这不仅是我们其中一个团员的神圣职责,更是我们所有团员的历史使命.只要我们大家共同努力,我相信我们的团的明天会更好

慈善是一个古老而又常新的观念。作为与市场经济相适应的价值取向，慈善观念与行为具有现时代的特征。在当代，慈善事业成为现代社会发展的一个重要组成部分。　　一般认为，慈善行为过程的两个端点是捐助人和受益人。慈善就是个人或群体通过某种途径自愿地向社会及受益人提供无偿的援助。这些援助包括资金、实物及劳务等方面。从慈善行为的主体看，有个人行为，也有组织行为。　　慈善事业的重要载体是各种慈善组织或机构。有的组织或机构专门从事慈善事业，有的则是部分地参与慈善活动或者在其运作过程中程度不同地涉及或可能涉及慈善内容。与慈善相关的组织可以分为两大类：社会服务组织和基金组织。在整个慈善行为过程中，基金组织与服务组织的位置、功能是不同的。社会服务组织的基本定位在于服务，利用慈善资源只是其发展的一种形式。在捐助人和受益人之间，社会服务组织起到组织和连接作用，其形式是运用捐助的资源服务于受益人

可以去施工单位，建设单位，监理单位，设计勘察单位，政府部门

作为一位刚到岗的教师，课堂教学是我们的工作之一，借助教学反思我们可以学习到很多讲课技巧，如何把教学反思做到重点突出呢？下面是我帮大家整理的一年级语文教学反思范文（通用6篇），欢迎阅读与收藏。 一年级语文教学反思1 一、游戏引路 一年级小朋友，特别喜欢玩。很多事情，如果你强制性告诉他们要怎么做，小朋友不一定买老师的账，如果换一种方式，以游戏的方式出现，他们也便欢喜不已。 这个月，我们以学习拼音为主。拼音符号的枯燥，教过的人都会知道，这对学生而言是有困难的，因此在教学时，我尽量化静为动，化枯燥为生动。 拼音教学的四声，对小朋友来说是有一定难度的。我便根据四声的样子，编成体操的形式，让小朋友课堂上能动一动，像是在做游戏。每次读到四声，让小朋友起来做一做，他们都很开心。 像读字母时，我会带领小朋友做猜一猜的游戏，或拍手歌的游戏，或者带拼音字母回家的游戏。在拼读教学时，我会让小朋友玩一玩找朋友的游戏。 总之，课堂力求动静结合，让小朋友在游戏中学习拼音，在游戏中巩固所学知识。 二、表扬带动 一年级小朋友，估计对他们凶的效果不如对他们赞的来得有效。课堂上还是会一表扬为主，以表扬个别带动全班小朋友去学习。 良好的开端是成功的一半，课前准备做好的，我会当众表扬学生，让他们知道做好课前准本是很重要的。课堂上，积极发言的会得到表扬，认真倾听的，也会得到表扬。如何以表扬个别带动全班呢？比如：Bu拼读这个音节时，我出示卡片，问：它是谁，谁能把它带回家？小朋友举手示意，表示几声。他们回答时：我是bu，我能把它带回家。当学生举手表示几声，并读得标准时，我会说：“谢谢你，很热心，很能干，我把bu奖给你。其他小朋友听得很认真，告诉我刚才他把谁领回家？” “爱心帮助在继续，它是谁，谁能带它回家？我要把机会给刚才听得特别认真的小朋友。”就是以这样的方式，将学生各种好的习惯在表扬声中，不断地巩固和复现，让小朋友知道怎么做就能得到老师表扬。 三、奖励规范 课堂常规的落实，是需要常抓不懈的。刚起步，小朋友的习惯尤为重要，因此，需要我们老师，一点点，一天天去规范，去引领。一年级组，除了班级争章之外，我的课堂特意设置了三种卡片，以小卡片去规范小朋友的行为。课前同桌互相帮助，做好课前准备，做得好的小朋友奖励合作卡。课堂中，发言积极的奖励发言卡，认真倾听的，奖励倾听卡。 以奖励来规范小朋友的行为，让他们在得卡的过程中，知道课堂应该如何倾听和发言的。 目前，我的语文课堂上，运用上述三种办法，努力调动学生多种感官参与，让他们在课堂学习中有所进步，能慢慢沉潜下来，认真倾听，积极动脑，热爱学习。 一年级语文教学反思2 很快，一周的时间就这样过去了，这一周刚过到周三的时候嗓子已经哑得说不出话来了，说实话，这一周很累，想不充实都难。 这一周最让我开心的事情是见到了我可爱的孩子们，而且发现过了个年，他们个个变得更加懂事，更加优秀了。 在这一周里，我重点在安全，纪律，卫生和学习这四个方面对他们进行了严格的要求。孩子们很听话，对我的要求都很认真的完成，各方面做得都还不错，我感到很欣慰。 我们学习了四课，识字量由上个学期的七八个增加到了十四个，要求会写的字也由4个增加到了8个，对孩子们来说任务量很重，特别是对于后进生，我的担心是存在的，有五六个孩子对要求认识的字不认识，要求会写的字写不出来，让我苦恼的是新课逐步进行，不会的东西会日积月累，这将会是个大问题，所以，每天过关是是我的必修课，可是收到的效果并不是很好，难道是我急于求成么？也许孩子们慢慢的就会了，就接受了，我想这样安慰自己一下，自己也需要反思一下这个问题到底该怎么解决？ 希望自己放松心情，尽量抽出一些时间给后进生补补吧！这是我现在能想到的办法。 一年级语文教学反思3 本次公开课活动我准备的是一节识字课，课题是《袋鼠妈妈》。活动结束后，我对本次活动的教学过程进行了以下反思和整理。 一、选材 之所以选择《袋鼠妈妈》这首儿歌，是因为这首儿歌充满童趣，而且儿歌句子整齐、压韵，还是关于小动物的所以我相信孩子们会很喜欢这首儿歌。 二、导入部分 兴趣是激发孩子学习的动力。课堂一开始我就通过分组赢苹果的赛制来控制课堂纪律，在比赛中激发孩子的识字兴趣，接着我以猜字谜游戏引入课堂，再次激发孩子的学习欲望，通过多媒体出示袋鼠妈妈的图片吸引孩子的注意力，让孩子看图观察袋鼠妈妈，说说袋鼠的特征有哪些，培养孩子的口头表达能力，最后师做小结。 三、朗读儿歌部分 （一）师范读课文并提问“为什么说儿歌中的袋鼠妈妈很奇怪？”袋鼠妈妈把孩子。萝卜。青菜装在了哪里？此环节的设计目的是让孩子认真听儿歌，并帮助孩子更好的了解儿歌的内容。 （二）师范读，生跟读。目的是让孩子跟着老师读准字音，并在读中认字宝宝。 （三）孩子齐声读，拍手读，分组读等多种方式读，目的就是让孩子通过多种方式朗读，读准儿歌，熟读儿歌，理解儿歌，认读儿歌中的字宝宝。 四、识字部分 我设计了以袋鼠妈妈去买菜，而字宝宝在家呆无聊了，偷偷跟着袋鼠宝宝出去玩迷路为由，把字宝宝藏在花园中让孩子自己通过观察找到袋鼠宝宝，让孩子读字宝宝并充当小老师带领其他孩子一块读字宝宝，本次的目的是让孩子自己当学习的主人，把课堂还给孩子，因为有时孩子教学孩子比老师教学效果更佳，孩子学习更有激情。接着通过小转盘，开火车等多种方式读字宝宝，通过标序号。剪刀石头。把字宝宝送回家，摘苹果等游戏加深孩子对本课教学生字的巩固和印象，让孩子们在玩中学，学中玩。 五、书写部分 书写部分同样注重以孩子为主导，让孩子们边说笔顺边书空写，而师则在黑板上示范正确写法。 六、师小结 一节课有良好的开端，也要有完美的结束，要善始善终。完美的结束不仅保证课堂教学结构的完整。同时，也能令人回味无穷，留恋往返。本课的最后我以袋鼠妈妈和我们做了好朋友，现在袋鼠妈妈要回家了，我们用美美的声音齐读儿歌送袋鼠妈妈回家，和袋鼠妈妈说再见吧，轻松的结束了本课的教学。 七、此次活动不足之处如下： 1、在出示袋鼠妈妈多媒体图片让生讨论袋鼠妈妈特征，师做小结环节时应结合生活中的例子加深孩子对袋鼠妈妈善跳这一习性的理解。 2、在朗读儿歌部分，通过提问让生注意倾听儿歌这点虽好，但是应该考虑孩子的差异，多让孩子读几遍之后在让孩子从儿歌中找出答案回答问题。而且读儿歌的时间太久，没有把握好朗读时间。 3、识字部分，识字分为基础识字和扩展识字。在这两个识字读的环节，形式有点单一，而且在扩展识字这块有点限制了孩子的思维，除了课文中的组词，应多让孩子发散思维，开动脑筋，多组些和课文中不一样的词语。 4、书写部分，由于前面朗读儿歌花的时间太多，导致后面没有时间让孩子拿出书本学习书写。 5、教学过渡语不够清晰。一个个教学活动好比是一颗颗珍珠，而各活动环节间的过渡语则是串连珍珠的丝线。本次的教学活动中，在过渡语方面我仍需加强，因为如果过渡语运用得好，对于提高课堂教学有效性，增加课堂教学效益，起着有益的作用。 通过这次公开课，我看到了自己依然有很多的不足需要我去改正，在此谢谢我的师傅和各位学前组的老师们对我的耐心指导和细心点评。我会努力完善自己，把接下来的教学工作做得更好。 一年级语文教学反思4 这个学期我担任一年级语文教学工作。很快的，一个学期将要过去，回首过去的日子，反思一学期的教学经历，也有一些收获和问题。一年级教材编写的意图在于注重人的发展，用生活的情景呈现学习内容，让学生感受知识与生活的联系，体会学知识的目的在于用知识解决问题，这就对以往没用的内容进行删除，所学的全是对以后步入社会有所帮助的，教材中的生活场景自然就很多，内容看似简单，实施起来却很难。 在教学方面，我认真学习《语文课程标准》。课程标准是现行教学的总体思路，它致力于全面提高学生的语文素养，正确把握了语文教学的特点，倡导自主、合作、探究的学习方式，努力建设开放而有活力的语文课程，在反复研读《课程标准》的过程中，我有所感悟，把理论运用到课堂实践上，有很大的收获。 1、创设平等、和谐的课堂氛围。教师在新课程中最大的`是角色的变化，教师将不再只是知识的传授者和管理者，更是学生发展的促进者和引导者。在新课程中，学生的学习方式从传统的接受学习向探究学习转变，而教师的工作就在于帮助孩子们确定适当的学习目标，并确定和协调达到目标的最佳途径；知道学生养成良好的学习习惯，掌握学习的策略和发展能力；创设丰富的教学情境，激发学生的学习动机和学习兴趣，充分调动学生的学习积极性。在教学活动中，教师与学生是平等的，不是服从与被服从的关系，教师应尊重每一个学生，多一些鼓励。 2、结合多元智能更好理解文本。智力作为一个整体，是认识活动的综合能力。通常人们的认识活动并非一种而是几种智力在相互作用。学生的学习也是各种智力相互影响、相互作用的过程。因此，不能只用认识智力去衡量学生的能力，而要切切实实地去培养和开发学生的多元智力，使教育教学真正地面向全体学生，培养出全面发展的创新型人才。 3、把语文学科和其他学科融合起来。《全日制义务教育课程标准》中指出：“应拓宽语文学习和运用的领域，注重跨学科的学习和现代科技手段的运用，使学生在不同内容和方法的相互交叉、渗透和整合中开阔视野，提高学习效率，初步获得现代社会所需要的语文实践能力。” 《标准》中明确地指出：提倡跨学科教学，与其他课程相融合。这是因为要培养有创新意识和实践能力的学生仅靠语文教材内容和传统教学方法，已远远不够。而需要各学科在教学方法、教学内容、思维方式、知识背景等方面相互渗透，再通过有创新地教学才能达到培养目标。如把作文教学与各学科融合起来。 一年级语文教学反思5 一、情况分析 本次考试题目难度不算大，考试内容大多在平时的训练中都练习过多次，学生成绩比较理想。全班均分为96。3分，及格率100%，优秀率98%。 二、试题分析 1、第一题考查了10个根据拼音写汉字的能力，学生的得分较高，有两个学生把“西瓜”的“瓜”写错，是拼音拼错了，写成了“果”，还有一名学生把“左右”的“右”写成了“有”看来平时对拼音的拼读练习还要强化训练，多指导、多检测、多纠正、多比较。 2、第二题“圈出正确的字”，这是平时的认读字，有9名学生在此失了分，其中有8名学生把“来吧”的“吧”选成了“巴”，这是我平时所疏忽强调不多的，还有一名学生把“一棵松树”的“棵”选错了，看来这些学生对字的理解还不是很到位，应及时让学生对他们进行比较和区分。 3、第三题是“我会变”，把字加一笔写下来，这是平时训练最多的，有3名学生写错了字而失分。 4、第四题是认读字组词和形近字组词，第六题是“连线”，第八题是“填合适的字”，我班学生这三道题没有失分现象，学生对这些知识掌握的比较扎实。 5、第五题是考查反义词的积累。学困生一时不知道“丑”的反义词是什么。积累应加强。 6、第八题是填合适的字，确切地进行词语搭配理解字义。在填写的过程中，错误频繁，总之，教师平时要把握好识字关，既要鼓励多识字，培养识字兴趣，也要引导学生正确识字，正确运用。 7、第七题是“照样子写词语”，除了“雪白雪白”平时没有训练过，学生错的较多，还有“越下越大”中的“越”字学生也错的很多，平时应倡导学生多多积累词语。 8、第十题是“补充句子”，这也是平时常训练的类型，但还是有个别学生把字写错，导致失分。 9、看图写话 习作主要是考查学生的观察力和语言表达能力。从学生作文试卷来看，大部分学生学生能很好地把握图意。但还没有养成修改文章的习惯，在错别字、拼音，声调、标点符号等问题上出错较多。有小部分学生在这道题失分惨重，没有看清题意，没有用上“有的…有的…还有的…”说话，这是我平时要求不严格造成的。 三、分析总结 1、从这次检测中可以看出，部分记忆力较差的同学在“看拼音写词语”方面和“看图说话”方面有较大的欠缺，需要加强训练。在审题方面也需要多加培养。 2、在今后的教学当中，主要从以下几个方面加以整改：一是要加强平时学生对所学知识的掌握。二是要抓好家庭作业的质量和完成量。三是及时查漏补缺，抓好学困生的转化工作。四是加强积累运用。五是加强与学生家长的联系，使学生养成良好的学习习惯。 3、语文的世界是广阔的，提高学生的语文素养也是势在必行的。问题虽然存在很多，可喜的是我们已自上而下认识了阅读的重要性。并在努力的实践中，摸索提高学生阅读能力和阅读兴趣的方法，我会结合试卷上出现的问题，及时调整教学策略，使学生爱上阅读，爱上语文，提高语文综合素养。 一年级语文教学反思6 语文教学经过多年的改革，已经出现了可喜的局面，但是，以整体而言，语文教学效率偏低的问题仍然没有得到很好地解决。面对学生不懂文体，不会谋篇，词不达意，表达不清，错别字连篇等诸多语文能力的缺漏，人们在思考，语文教学怎样才能走出颓靡的困境？怎样才能大面积提高语文教学质量以适应四个现代化建设的发展与需要？ 首先，应摆脱操作上的简单化。 国家教育部门为方便教师查找备课资料，编写了教学参考书，其目的主要是让教师在备课时，参考使用一些资料，因此在表达形式上并不那么深入浅出和有条理性、逻辑性。而有些教师则不加思考的地将教参上的内容照搬到课堂上，不结合本地区，本班的学生情况，这样的传授知识，学生如何能接受？于是就形成了“千节一面”的情况，甚至包括有些优质课、观摩课也是如出一辙，缺少新意。提高语文教学效率就只能成为一种良好的愿望。 其次，升学考试导致了语文教学中的短期行为，诱使教学中的简单化。 多年来，各级教育部门的领导，学生家长及至教师本人已经习惯和认同了成绩就是效果，考分就是质量。于是教师为考而考，学生为考而学，领导以考视人。把繁纷复杂的、丰富厚实的语文世界收缩于考试说明之中，排斥了除考试说明之外的其它内容。教师将丰富多彩、优秀生动的课文，分解成支离破碎的骷髅，难怪教师教得累，学生学得苦，本来贴近学生生活，感情丰富，吸引学生的文章，学生会觉得学起来枯燥乏味。我们看到不少教师，为了应付考试，把语文课上成了应考训练课，题型分析，应考技巧，大量的时间被消耗了，这无疑大大限制了教师教学的创造性和学生在语文学习中的积极性，如果不摆脱为应试而采取的简单的短期行为，那么大面积提高语文教学质量的路子会越走越窄。 第三，要大面积提高语文教学质量，还应遵循语文学科自身的教学规律。 语文教学中的简单化，还表现为排斥与不重视语文学习中的直觉，领悟等非理性现象的存在。近年来，不少地方把语文教学量化了，甚至把理科教学中的某些做法引进了语文教学领域。语文学习不像数、理、化那样容易操作。认识若干生字、背诵一篇课文可以在一定时间完成，而要理解、体味一段或一篇文章则不一定能在一定时间完成或取得满意效果。中学生已具备了一定的阅读能力，因此自觉与感知对于他们学习语文来说是十分可贵的潜能。所以我们的前人十分重视学生读的功能，把入学学习称之为“读书”。“读”是我们教学中的优秀传统。可我们现在大多数教师却忽略了学生的读，而特别重视学生的写与对文章的分析。汉语言较之其他语言而言，更有许多不确定性，如果把晏殊的“无可奈何花落去，似曾相识燕归来”译成白话，就会索然寡味。叶圣陶先生说：“课文无非几个例子”如果不加强对语文教学规律的研究，不能把学习“例子”转换成技能，则学生只能得到死的知识，大面积提高语文教学质量的问题则无从谈起。

强啊 这样的题也有问的 而且竟然有回答的可惜我上学那会儿没百度知道 555~

傅莹说，钓鱼岛的基本事实非常清楚。一是，1895年甲午战争后日本从当时中国的清政府手中窃取了钓鱼岛，这个历史事实是清楚的，日本政府的文件、档案和日本学者的书里，对这个都有记载。“我真的希望能够把这些情况如实地让日本的人民听到。”二是，世界反法西斯战争胜利之后，根据《开罗宣言》和《波斯坦公告》，日本占领的中国领土都要归还中国，这个历史事实也是清楚的。所以中国讲到钓鱼岛的时候，总要讲要尊重“二战”之后的胜利成果。三是，日本政府采取“购岛”行为，它违背了两国建交时达成的共识，因为这个共识不存在了，中国的克制也没有基础了，所以中国的海监船到钓鱼岛海域巡航是必然的。

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