病案

　　病案科上半年工作总结 篇1 　　七个月的时间犹如闪电般刹那迅速，竟是如此匆匆而过。这是我进入中医院的“瞬间”。回顾这仅有七个月的时间，对我来说，它却是那么的充实，耐人回味、思考…… 　　20XX年5月4日，我来在中医院开始工作。初次工作对没有任何工作经验的我来说，内心有着无比矛盾的心情与压力。但是我想这对我来说也一种难得的经历和磨练，于是我信心十足的走上了这段旅程。通过自己不段学习及领导的关心，同事的帮助我渐渐融入到了这个大家庭。在这里我领悟到做人的道理，学会了如何为人处事。我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义，严格要求自己，不迟到，不早退，踏实工作，按时参加医院组织的各种活动。 　　病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务能力，严谨干练的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终相信只要自己努力、认真的对待一定能够被认可。 　　我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提高工作能力。不让领导安排的工作在自己这里耽误，不让办理的事项在自己手里积压，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。正确认识病案管理的重要作用，提高病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正位置，尽量把工作安排的井井有条。“既来之，则安之”就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。严格执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足病人的需求。 　　我十分喜欢、珍惜这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，也能展示自己。回顾这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮助是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢！以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不准确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。 　　病案科上半年工作总结 篇2 　　六个月的时间匆匆而过，犹如闪电。这是我进入人民医院的最初的瞬间。回顾这短暂的六个月时间，它是那么的充实、精彩和耐人回味，现将个人工作总结如下： 　　20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。 　　在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的`关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。 　　病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。 　　我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者。 　　病案科上半年工作总结 篇3 　　我国自改革开放以来国民经济连年高速增长，医院现代化步伐也有较快的发展，能表明医院现代化进展的信息——病案、统计工作，在为医疗、教学、科研和管理服务的同时，也从一个方面用数据显现医院现代化科学技术、先进仪器设备和服务态度的变化程度。 　　我国医院病案、统计工作近十年来变化之大、速度之快是常人难以想像的，它在多方面已与国际接轨，很多医院即将与世界发达国家并驾齐驱。具体表现： 　　一、过去病案制卡、登记，统计制表都是手工操作，现在已使用电脑。 　　（一）过去做疾病分类、医疗（手术）操作分类、姓名、医生和随诊索引卡片；住院病人、死亡病人、尸体病理检查都设有登记簿，全是手工操作。现在多数医院在门诊挂号室、住院处、病房、病案、统计科（室）都设有电脑，这些部门分工将“病案首页”分别按要求认真负责一项不漏地输入电脑，即能调出所需各种索引卡片和各种登记项目。卫生行政管理部门规定报送的“医院住院病人疾病分类”统计报表数据，也能按要求从电脑中调出。 　　（二）过去医院住院病人入、出院（包括死亡，下同）人数日报，由各临床科填报，同时填报“出院病人卡片”（病案首页摘要）做为出院病人的依据，统计汇总编制前一工作日的全院入、出院人数日报，报送给院领导和有关科室。现在只要各临床科室上班后，将前一个工作日入、出院人数输入电脑，病案、统计室即可调出“全院住院病人入、出院人数日报”。院领导和有关科室也可从电脑中调出，其数据既准确、统一，又快捷。 　　电脑中贮存的日报，日积月累，卫生行政管理部门规定或院领导要求的日报、月报、季报、半年报和年报都能编制。 　　二、过去住院病案排架一般采用按住院病案号顺序排列。 　　此种方法查找病案容易，回顺比较麻烦，一旦回顺错位，下次很难查到。现在有些医院：如协和、301已采用“尾号排架法”查找回顺都非常方便，不易错位，能提高工作效率数倍，应大力推广。 　　三、病案保存。 　　按卫生部20xx年8月29日第35号令颁布的《医疗机构管理条例》第35条医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。按30年计算：1000张床位的医院，病人平均住院日数13天，年床位周转次数26次，平均每年约出院人数2.6万人，30年应保存病案78万份。一般每万份病案约占用病案库（使用面积）：5㎡，共需占用病案库390㎡，合建筑面积585㎡。按建病案库的防护要求，每㎡造价为4000元（全国平均）左右，包括病案架在内需投资250—300万元。 　　如果每年只贮存10年的病案，前20年52万份病案做缩微胶片或输入光盘贮存，就可少建病案库390㎡，少用建筑投资160～190万元。用节约投资的一半即能解决购买缩微胶片或制造光盘的设备，以及制作缩微胶片或光盘病案。它优于病案库保存的特点是： 　　（一）用缩微或光盘贮存开始时是20年，再过10年就达到30年，以此类推医院缩微或光盘贮存病案逐年增加，实际上是增加了医院用于医教研的无价的医疗资源。 　　（二）存放缩微胶片或光盘采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。 　　（三）采用缩微或光盘贮存病案是国际各国的趋势，是病案管理现代化的标志。 　　（四）随着科学发展，缩微、光盘一类产品价格是逐渐下降趋势，投资也会逐渐减少，还能减轻劳动强度。 　　四、过去医院信息部门设病案、统计、图书、计算机，源于上世纪80年。 　　在南京召开“全国病案统计学术会议”起草的“对医医院病案、统计工作的要求”和卫生部“医院分级管理办法”。90年代世界发达国家医院病案（含统计），发展为信息机构，电脑是信息（病案统计）工作的工具。由于国际学术交流频繁，国内经济发展较快地区京津、长三角、珠三角等一些医院统计并入病案（和病案统计合并不一样），中国医院协会病案管理专业委员会已编制出相应软件，病案、统计所需数据皆可从电脑调出。病案、统计工作和机构，随着电脑的使用也将一体化了。 　　五、病案统计在医院管理中起着带头作用，病案管理统计搞好了，医院管理就向高处发展，并逐渐规范化。医院病案统计合并，病案实现了写好病案、管好病案、用好病案和将《病案首页》输入电脑，即可输出必要的医疗统计指标，供医院管理的参考，这祥病案统计就完成了制度化、规范化和程序化。 　　这是走中国特色社会主义道路（西方国家病案在医院里是单独设置的）的成果。这个成果需要拥有医院病案统计和医院管理知识和经验的专业人员、认真研究、总结，做出结论。这是创新，它不仅将攺变医院病案统计和医院管理工作的现状，也将对全国医院管理产生影响。 　　病案科上半年工作总结 篇4 　　20xx年上半年，在院领导的大力支持下，在科长的正确带领下，病案室人员明确工作重点，落实各项工作任务，全面履行工作职责，为临床一线和病人服好务。现将半年工作情况总结如下： 　　一、业务工作完成情况 　　上半年病案室完成了3287份病历的回收、编码录入、归档上架工作；借阅病历555份（季度评审467份）。复印病历846次。通过四川省卫生计生统计数据综合采集网络系统上报西医病案首页3287份，平均分96分（目标分90分），产妇分娩上报195人。月报、季报、实时报按时高质量完成上报。每月对医疗质量数据进行监测并撰写分析报告。 　　二、存在的问题 　　（一）全院病历回收期（7天）归档率低(妇产科除外)。 　　（二）病历书写存在不足： 　　一是缺项； 　　二是逻辑错误； 　　三是外伤原因很笼统； 　　四是编码不够准确； 　　五是粗心。 　　（三）病历存放空间不足。因今年上半年业务量相比较大，病案室空间严重不足，立体档案柜一个装1000份，现只剩余9个档案柜，最多只能装1年半时间就全部用完了。而病历保存期限是30年。 　　（四）统计工作不重视。医疗统计重视度不高，收集报表数据较之困难。 　　三、改进措施 　　下半年，针对上述存在的四个问题努力寻求解决办法，提出整改措施。 　　一是学习并落实病案管理制度，逗硬奖惩； 　　二是提高病历评审范围，对个别问题病历抓重点； 　　三是病案室空间不足，立体柜严重不足，须购买； 　　四是加强对统计工作的宣传，提高认识，把握数据质量，统计工作纳入科室绩效考核。 　　病案科上半年工作总结 篇5 　　一、 开展工作 　　1.圆满完成了病案首页的上传工作 　　今年5月份在时间紧、人员少、任务重的情况下，全科人员加班加点，及时完成了编码字典库的转换工作，在信息科的大力帮助下，完成了20xx年—20xx年三年病案首页的上传工作。在病案首页上传过程中，对首页数据不断进行完善和补充，使我院病案首页上传率和准确率都达到了100%。 　　2.在医疗质量上，严把病案首页质量控制关 　　三级医院绩效考核55项指标有26项直接来源于病案首页，为了提高我院病案首页质量，保证病案数据的准确性、科学性和逻辑性，我们开展了以下工作。 　　①组织全院临床科室医务人员进行病案首页规范填写的培训。 　　②将病案首页纳入质控管理。在工作中将发现的问题及时以微信形式反馈给临床医生，并在每月底将科室首页中存在问题以纸质的形式反馈给各科室主任，科主任填写整改意见签字后返回病案室。同时每月底将各科室首页存在的具体问题、首页合格率以电子版的形式上报给医务科，对各科室进行质控考核。 　　二、 工作中遇到的问题 　　1.三级公立医院绩效考核指标中的日间手术占择期手术比例、出院患者微创手术占比，由于我院没有明确的日间手术目录和微创手术目录，统计人员因检索条件不同导致数据不一致。 　　2.手术并发症在纸质首页中没有体现，而在电子病案首页中医生漏填，如术后出血、血肿、切口裂开、切口脂肪液化等，没有填写在电子版手术并发症中，也没有上报医务科，科室也没有记录等导致数据无法准确统计。 　　3.目前病案人员配备严重不足。无法进行岗位分组，并且没有专业的统计人员和编码人员。科室目前7人，3人负责质控（医疗2人，护理1人），统计1人，编码3人，同时还要复印病历、归档、装订、查找和上架。这3人中有2人面临退休，另外1人是今年刚刚来到病案室的。尤其现在三级公立医院绩效统计指标中有115项是由我科上报，且需要每月定期上传首页数据，上报统计指标，工作量大，任务繁重，目前我科统计人员仅有1人，非统计专业毕业，又没有系统培训过，没有替代人员，压力很大。面对即将DRG支付制度的改革，病案编码将成为重要的付费依据，但科室编码人员非专业毕业，又未经过系统培训，故病案编码人员不能完全胜任。 　　三、 计划 　　1.进一步规范病案首页，加大对病案首页的管理，需要医院相关管理部门，临床医生与病案工作人员共同努力，将控制病案质量的责任层层落实到个人，明确责任，进一步加大奖惩力度，注重规范化培训。 　　2.配备专业的统计和编码人员，充实到病案科来。 　　3.加强编码人员的业务培训，分批组织编码人员外出学习，提高自身业务水平。 　　病案科上半年工作总结 篇6 　　20xx年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 　　一、全年业务工作目标完成情况 　　科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。20xx年共复印252本病案。 　　二、以“二甲医院评审”的标准为工作中心 　　在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页 　　病案科上半年工作总结 篇7 　　在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的`指导思想，紧紧围绕医院发展为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。把本年度出院病人309份病案首页进行疾病及手术的编码，上传至徐州卫生局。 　　在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。熟练掌握ICD-10编码，对每份出院病案其主要诊断及手术名称进行编码，微机首页录入，装袋上架存档。对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。 　　病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。 　　病案科上半年工作总结 篇8 　　一、日常管理 　　病案室在上半年期间，完成工作计划中的终末病历质量检查工作，完成12041份出院病历的回收、打印、整理、质控、ICD—10编码审核、归档、上架、供应工作。其中终末质量检查工作中共查出454份出院病案，大大地降低了乙级病案的归档率，全院各科室病案7日回收率已由去年12月份80%上升到现在的99%。病案室在保证日常工作顺利进行的情况下，上半年完成出院病历4149份的复印工作及3000余份出院病案的质控与调阅工作。 　　二、统计 　　病案室自20xx年3月份接收医院工作量统计工作以来，做好医院工作量的日报、月报审核工作，定期上报月报、季度，做好工作量的统计分析工作；很好将ICD编码与医院统计工作相结合，为院内、院外检查工作提供可靠的数据信息调阅。 　　三、病案库房建设 　　目前病案库房共计4个，分别于东病房楼一楼、综合楼二楼、门诊楼五楼。现一楼库房存放病案96000余份（已满），二楼库房存放130000余份，其中新楼建设中占用，已将病案装盒存放，给病案应用带来较大的繁琐，现五楼库房存有病历60700余份，存放空间已达到饱和状态新病房楼的应用，病案室已将面临整体搬迁工作，病案库房建设急切地需要医院考查安置适宜的位置。 　　病案科上半年工作总结 篇9 　　20xx年已悄然离去，20xx年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾20xx年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将20xx年病案室工作总结如下： 　　一、全院各项工作指标完成情况 　　1、全院总住院人数：14461人次 　　2、全院出院人数：14439人次 　　3、全年门诊总人次：150615人次 　　4、病床使用率：83.9% 　　5、平均住院日：12.6天 　　6、病床周转次数：24.1次 　　7、治愈好转率：99.3% 　　8、入院3日确诊率：100% 　　9、甲级病历率：99.3% 　　10、无菌手术切口愈合率：91.9% 　　11、无菌手术切口感染率：0.3% 　　12、危、急、重病人占收治病人数： 　　13、危重病人抢救成功率：96.6% 　　14、入出院诊断符合率：99.9% 　　15、手术前后诊断符合率：100% 　　二、病历超时归档情况 　　全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点： 　　1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。 　　2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。 　　3、思想汇报专题上级医师签字不及时。 　　三、病历的保存 　　1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD—10）、手术操作分类（ICD—9—CM—3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。 　　2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。 　　四、数据的统计 　　医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。 　　五、医德医风劳动纪律 　　科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。 　　六、科室存在的不足之处 　　1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。 　　2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。 　　3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。

完整的病案管理，我想应该包括：病案的收集、整理、归档、统计、分析、使用。

该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。扩展资料病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。参考资料来源：百度百科-病案室

浅析医院病案管理学科建设 　　采取常用的管理工具进行管理我们采取七大管理工具进行各环节的质量管理，以下是我J.L为大家分享的关于医院病案管理学科建设之论文范文。 　　重点学科建设，是综合医院建设的一项非常重要的，具有战略行发展的任务[1]。病案管理学学科作为学科队伍中是一支较为特别的学科，其属于边缘学科，医学的发展和应用的很多数据均来自病案资料。但是医院的病案室(科)多数不被医院重视、人才队伍素质较低、投入不足等各种原因，病案管理工作水平不容乐观，病案室的学科发展速度缓慢，一些医院病案室甚至出现萎缩的现象。伴随着科学技术的进步与发展，医院管理更趋科学化、医学研究也更加广泛深入，病案信息管理与时俱进的随之发展，同时也受到现代化、信息化深度影响与冲击，无论是理念、技术、方法各方面都有重大的变化。在发展过程中，一些理念的错误导致管理产生误区，严重地妨碍了专业的正常发展，影响了医院对病案信息管理的投入，这给病案室的学科建设及发展雪上加霜，也影响了工作人员的积极性。如何在新形势下对病案室进行病案管理学科建设，使之发展，提高病案管理人员的地位和积极性，这是管理者必须深思的问题，也是病案管理人员努力的方向。面对新形势，我院病案室在病案管理学科建设方面做了探索并付出了极大的努力，取得了一定的效果，现提供病案管理者予以借鉴。 　　1领导的重视、各部门的支持、医务人员的理解与配合是首要条件 　　1.1领导的重视与支持是学科建设与发展的前提 　　没有医院领导的重视与支持，要想病案管理学科建设与发展则成为空谈。医院的发展，离不开准确的病案信息，病案信息可为医疗、教学、科研、流行病学、卫生经济学等提供大量的统计分析资料来源;重视病案室的发展和病案资料，将病案中的原始资料进行整理、挖掘、统计分析，能为医院的管理决策提供有力的数据支持，提高医院的管理水平，使医院得到全方位的发展。医院领导具有这些理念，才能重视病案室的学科建设，给予最大的支持。同时，应根据病案管理学的要求，二级医院病案管理科室应直属医院院长、副院长领导，赋以学科带头人决定权和建议权，以使学科得以快速发展。多年来，我院历任领导具有开拓精神、与时俱进，加上我们的多方宣传，医院领导充分意识到病案对医院管理与发展的重要性，2007年将病案室调整设置为医院的业务部门，行使部分职能科室职能，直接隶属于业务副院长领导，正高职称人员担任科主任，并得到了市卫生局的批准。医院领导加大了对病案室学科建设的支持力度，增加了对病案室人力、物力的投入，几年来为病案室的发展投入了几百万的资金，使我病案室在硬件、软件方面更上了一层楼，实现了现代化的管理。 　　1.2各部门的支持是学科建设与发展的不可忽略的力量 　　病案室的设备是否先进、齐全是病案管理学科建设的物质保障，除传统的病案架、密集病案架及桌椅等办公用品外，随着现代化技术在病案信息管理中的应用，其物质保障还包括大量的电子设备如计算机、打印机、条码机、磁盘、数字化翻拍仪、传真机等，这些都离不开医院物质保障部门、计算机中心、财物部门的支持;病案室的人才培养，外出进修学习，离不开医务部及教学部的支持;人才的引进和投入，离不开人事部门的支持等等。因此，得到各部门的支持是学科建设不可忽略的力量。作为病案室主任应不断提高自己的管理水平、创新意识和方方面面的协调能力;病案管理人员也应搞好与各部门人员的人际关系。我院病案室在院领导的重视和各部门的支持下，目前科室配备了电脑、打印机、条码打印机、打包机、打孔机、扫描枪、复印机、密集架、除湿机、空调、温湿度计等。6年多来，我们招收了3名临床专业研究生毕业的人员、本科毕业人员5人;送到国内外参加各种培训交流人员30多人次;使我科的学科建设和发展得到物质和人才的保障。 　　1.3医务人员的理解与配合是学科建设与发展有利条件 　　要让医务人员认识到病案管理的重要性，病案管理人员做的工作并不是单纯的对归档病历进行整理装订上架，而是按病案管理的要求对归档病历进行认真的整理、排序、装订、录入、编码、核对、终末质量的质控、上架等，整个病案管理流程是严谨的;病案管理跟临床医学一样是一门专业;病案管理好坏将影响到医疗质量、防范医疗纠纷、科研管理、科学利用、教学质量等。努力通过宣传与实际工作，让医务人员对病案管理工作的理解与配合，给病案室的学科建设与发展创造有利的条件。我们通过各种场合宣传病案管理工作的重要性，经常反馈医务人员书写的病历中存在的质量问题，给其提出整改意见和建议，杜绝丙级病历和极大地减少了乙级病历，提高各科室的病案甲级率，使临床科室和医务人员减少经济损失和其他处罚，保障了他们的病案通过上级的各种检查。病案室的发展，给临床医务人员提供了各种信息资料，使他们的医疗、科研、教学等水平都更上了一层楼，使他们利用病案信息资料更为快捷方便;同时，辅以病案管理奖罚制度的落实，以提高他们对病案管理工作的依从性。通过这些实际的工作给医务人员带来的好处及制度的约束，让医务人员确切地体会到病案管理工作的重要性，使他们理解和积极配合病案室的工作，病案室的学科建设与发展得以更为顺畅。 　　2明确学科发展规划 　　学科规划是进行学科建设的"蓝图和依据。凝练、明确、把握医院学科主体方向，发展出具有独特能力的优势、特色学科。凝练学科方向是学科建设的关键。应立足当地，向全国先进的同行看齐，根据本单位实际，制定出符合本学科发展的建设规划、计划，明确学科建设的目的、方向和项目领域，并制定人才培养、科学研究和学术梯队建设等。我们根据本院及所在地市、省级医院、国内多家三级甲等的病案管理现状，本专业学科发展水平，制定了三年、五年学科发展规划，并予以逐步实现。首先对我院的现状进行分析，包括人才素质、队伍建设、工作条件、学科管理、科学研究等方面，发现薄弱环节，有针对性的采取措施，不断改进，成就了从传统管理走向现代化管理的转变，使我院科室走向了全省的先进行列。 　　3学科的建设必须建章立制，形成一套高效的运行机制 　　没有规矩不成方圆。建章立制才能形成一套高效的运行机制，保障学科的建设向既定的目标发展。让病案管理人员明确工作的目的、目标、职责、责任、任务完成的标准及奖罚措施，使他们保质保量、团结协作地完成工作任务，同时调动他们的工作积极性，激发他们的工作热情，使全科人员同心协心搞好学科的建设。我们针对病案管理流程各岗位、各工作特点与细节，根据病案管理的有关规定与三级综合医院评审标准，制定出了工作质量标准、设计流程，并制定实施步骤;以岗位和专业组来划分质量单元，根据不同的工作量及职称设定岗位人员编制，并划分责任区。制定出了各种制度、职责、预案和奖罚规定，并予以严格执行。平时自查、互查工作质量，科室也成立了质量控制小组，每月对各环节的质量进行检查，发现问题即要求整改，并予以处罚;对于及时发现问题、纠正别人错误及受到医院和患者表扬者给予奖励，调动工作人员的积极性，做到了环环相扣、互帮互助、层层把关、有奖有罚、责任到人，不断探索和改进工作，保证了学科发展运行顺畅。 　　4学科建设与发展人才是关键 　　4.1学科带头人是决定学科水平、特色和优势的关键因素 　　学科带头人须具有高学历、渊博的学识水平，精湛的专业技术、良好的管理能力和高尚的医德。同时，病案室主任应能刻苦学习，掌握国内外卫生信息管理发展动态，对工作和事业极端负责;对科室的管理不断探索，建立有效率和有成效的病案服务工作，善于做好病案科室的计划;合理、有力地进行组织工作;充分利用和发展人力资源;正确指导工作人员，掌握、控制、协调各部门间的工作。病案室主任应至少为副高以上专业职称的人员，并专职于病案管理工作，这样才能把握学科的发展方向，更具责任感和使命感，职、权并存，学科建设才能得到更好的发展。学科带头人有别于学术带头人。学科带头人要能够把握学科的发展方向，制定学科建设规划，确定学科建设目标和重大科研项目，把握全局，积极挖掘出学科建设效益的辐射作用我院病案室主任努力按照院长所要求的学科带头人九要素去做：有事业心、责任感、奉献精神;有创新与发展意识;有较高的情商和团结协作的精神，要能忍耐、肯吃亏，心里能装多少人就能干多少事;要有带动业务医疗水平发展的能力;要有经济管理的头脑;要有科研的质与量;要为人师表，传道授业;要有医疗风险的防控能力;要有迅速的执行力。病案室主任注重病案管理文化建设，不断增强这种文化的吸引力、凝聚力和感染力，有效提高病案工作人员综合素质，并做好了学科发展五年规划、人才培训计划，将病案室原有的传统管理模式逐步转化成了现代化管理模式，使我科成为全市病案管理专业学科的龙头单位及市病案管理专业质控中心的挂靠单位，病案室主任成为市病案管理专业质控中心主任及市疾病操作代码专家组组长;国家二级协会海西医药卫生发展中心病案管理专业委员会主任委员。 　　4.2学科的建设与发展，离不开高素质的人才队伍 　　高素质、技术过硬的人才队伍是完成学科建设的主力军。病案管理涉及多学科的知识与技能，是一门专业性较强的学科，病案管理人员既要掌握一定的临床医学、基础医学知识、医院管理学、信息技术管理学，还必须熟练地掌握疾病分类、手术操作分类、计算机、统计学、病案管理专业等知识，特别是信息技术的发展要求病案管理人员要具备较高的计算机应用能力;人才应在学科建设中形成梯队。只有通过“学历深造、专项进修、国际合作、会议交流、参观访问”等方式为各类人才搭建了不同层次的专业平台，才能建设成具有高素质、技术过硬人才队伍的学科建设主力军。目前国内不少医院由于管理体制和历史的原因，加上有的领导对病案管理重视不够，把一些从临床岗位上退下来的人员安排到病案室，导致当前病案室工作人员存在病案专业人才缺乏、文化层次不合理、人才专业错位、人员老化等现象;同时，不重视病案室人员的培养，导致病案管理专业学科发展停滞不前。我院过去也存在着一些问题，针对这些问题，在医院领导的重视下，我们建立和完善了培养引进人才的工作模式。 　　4.2.1引进人才，培养学科带头人后备人选的选拨和培养学科建设必须要有一个很好的人才梯队，加强学科人才的培养和引进至关重要。针对学历低的问题，我们5年来质控组招收了2名医学临床专业研究生毕业生、编码组招收了3名医院信息管理相关专业的本科生，以提高我科的文化层次，改变人员老化现象。学科建设应重视加强学科带头人后备人选的选拨和培养。建立优秀人才储备库，实施定向跟踪培养，培育学科人才后备军。我们对新来的研究生和本科生，通过下任务、压担子、积极为他们提供必要的工作和学习保障，鼓励他们不断学习、不断提高、不断完善;同时培养他们良好的职业道德素质、较强的组织管理能力、强烈的责任感和事业追求。他们已经成为我们学科建设的中坚力量。 　　4.2.2立足岗位培养由于我科人员大部分从其他专业转岗而来，缺乏系统、规范的病案管理知识和技能。对此，我们采取传、帮、带的方式，让受过病案管理知识和技能培训的人员对他们进行定期或不定期的培训;每个新进人员必须在各岗位轮转2年，经过考核才准予上岗;规定每位外出进修学习交流人员，回科室后应予以汇报传达;平时工作中，碰到问题，科室人员进行讨论并与临床医师沟通交流，以达到共同提高的目的。 　　4.2.3增加病案管理人员外出进修学习培训机会，加强与外界的交流科室制定人员培训计划，结合学科建设需要、专长和岗位需求，有针对性的对人员进行教育培养，派员参加国内外的专业进修、培训、学习交流。初级职称人员3年外出学习交流1～2次，中级职称以上人员每年外出学习培训交流1～2次。5年间共派出国外学习1人次、国内进修2人次、参加学习培训交流33人次。使科室人员开阔了眼界，接受了新知识、新信息，提高了病案管理专业水平。 　　4.2.4加强人员业务素质的培养，提高人员的专业水平多年来，我科承担厦门市一所大专院校卫生信息管理专业的病案管理理论课程的授课任务，派出中级职称以上、受过专业培训的人员进行授课，同时也对各大、专院校的实习生、见习生进行带教;通过授课、带教使人员复习了专业知识，也从中得到了提高，提升了人员的教学水平。要求科室人员，尤其是中级职称以上人员，每年必须完成发表一篇省级以上学术论文，研究生应设法有市级以上的科研立项课题。5年来，全科共发表省级以上学术杂志论文10篇。通过撰写论文，培养了科室人员的科研能力，也知晓了国内外学科发展的趋势。学科建设的核心是人才，专业知识、教学与科研能力是学科建设与发展的必备要素，全方位的发展是努力的方向。 　　5精细化、采用现代化管理手段是学科建设与发展的根本和方向 　　学科的发展不单单要看人员、比较优势、业务前景、本单位的客观条件和相关政策制度，还要密切关注周边单位的情况，预测将来的发展趋势;因此，对学科的发展应有充分的评估、前瞻性、科学的规划。随着信息化的快速发展，病案管理专业面临着挑战，传统的管理模式已经不适应新形势的需要，必须转化管理模式，从精细化、现代化管理转变，才能向学科建设的先进水平迈进。只有管理的精细化，才能使病案管理人员业有所精、质有保障、效能提高;采用现代化管理手段，才能使工作更高效、数据更准确、病案资料应用更便捷与广泛。 　　5.1管理的精细化 　　在医院管理领域，素有“院有优势、科有特色、人有专长”之说，创学科品牌，形成较强的优势特色技术是关键。为使我们的学科建设有着独特的特点，应对面临的内外环境的挑战，增强学科发展的动力，提高本学科的核心竞争力，我们采取了以下措施。 　　5.1.1专业精细化根据各岗位工作职责、细则、人员素质与特长的不同，实行定岗、定编，每个人都从事固定的专业发展方向，使其专业往专、精、尖发展。 　　5.1.2制度、职责、流程、安全措施精细化成功的学科建设离不开科学的强制制度。强制制度建设包括组织机构建设、规章制度建设等方面。组织结构是组织在职、责、权方面的动态结构体系，其本质是为实现组织战略目标而采取的一种分工协作体系。为此，我们根据病案管理各个环节、流程、性质，从病案的回收、整理、排序、装订、编码录入、质控、数字化处理、归档入库上架等流程制定出相应的制度、职责、安全管理措施，对每份病案、每道流程都精细化，责任到人，与其绩效考核挂钩，提高了病案管理质量。 　　5.2管理手段的现代化 　　5.2.1采取常用的管理工具进行管理我们采取七大管理工具进行各环节的质量管理，其为：检查表、层别法、柏拉图、因果图、散布图、直方图、管制图，用于收集和分析各环节的质量数据，分析和确定质量问题，控制和改进质量水平。 　　5.2.2采用现代化技术与设备进行管理采用条形码示踪定位系统管理，根据病案号、科别、出院日期等信息，通过条形码制作软件编制条形码符号，打印后将其贴在归档病历封面上;用条形码阅读器扫描，电脑屏幕即显示该患者的资料;应用到病案管理的各环节、各岗位，便于信息的查询与病案的定位。对电子病案数据加以应用，实现网上申请、网上回退电子病历，制定各级、各种权限，方便医护人员进行调阅、修改;同时，便于病案室网上监控终末质量及采集数据统计、上报卫生部所需的医疗数据。采用数字化病案管理技术，对归档病历进行数字化处理，使所有使用者可以通过病案首页及病案中其他内容进行组合、模糊自定义查询，可在系统内进行摘录、分析和统计、将文档导出应用;其具有广泛、精确、快速检索、统计的效能，影像记录真实，共享性好，节省使用者大量的时间，占用空间小，节约病案存储空间，成本低的优点，满足了我院在医疗、教学、科研、管理等诸多方面对病案的利用需求，具有一定的规范性、安全性、实用性和先进性。采用中间号色标编码法，在病案封面黏贴不同颜色标志病案号码，以颜色区分病案号码，使病案人员便于识别病案号，避免出现归档错误。应用以上现代化技术与设备，使我科管理从传统管理模式转向现代化管理模式，提高了工作质量、工作效率及准确性，实现综合性、多功能、全方位优质服务，为医院的科学决策和预测提供了重要依据。 　　6加强团队建设，赋予一套与时俱进的激励机制 　　团队是指一群互助互利、团结一致为统一目标和标准而坚毅奋斗到底的一群人。团队不仅强调个人的成果，更强调团队的整体业绩。团队是在集体讨论研究和决策以及信息共享和标准强化的基础上，强调通过成员奋斗得到胜利果实，这些果实超过个人业绩的总和。我们要求科室成员相互团结、相互理解、相互信任，集思广益，群策群力。在此前提下，我们发挥了团队的优势，调动了不同类型人才的积极性。人才不断受到激励才能不断创新和提高，才能最大限度地挖掘和发挥自身的潜能去为集体目标奉献，建立可以调动各方面人员积极性的激励机制是十分必要的。对于科室人员的激励办法除按医院的规定执行外，我们还制定了一系列的科室奖励机制，如：论文发表、科研成果、学历提升的奖励;根据学历、工作质量和态度，制定外出参加学术会议、培训进修、学习参观、晋升晋级等的优先权;根据工作表现及各方表扬的情况进行奖励等;在待遇上体现了公平、公正、公开和合理。调动了我科人员工作的积极性、主动性。我院病案室经过几年学科建设的探索，获得了以上的实践经验，仅供同行参考。我们在学科建设中仍存在不少问题，将继续探索、不断地改进工作，以期提高学科建设水平，建立社会影响力大的学科，力争在激烈的竞争环境中，保持与时俱进的核心竞争力，赢得两个效益的双丰收。 ;

【作者简介】 周冬兴，网名落日长河，竹韵清幽诗社社长、盈香文苑顾问。湖南长沙人。出生于楚地诗词世家，自幼研习格律诗词。自称词人、商人。作品散见于国内外各诗词专刊，屡屡应邀担任各级诗词赛事评委。荡迹江湖之余为院校、社会团体作诗词讲座七十余场次。无意出个人专集，耗时四年编撰《百年中长调集粹》（又名：百年词话）即将付梓。八声甘州u2022千年化鹤又归来----纪念黄庭坚诞辰970周年 是千年化鹤又归来，履满故园秋。 幻杭山捧砚，修江漱墨，纵笔遒遒。 重聚苏门把酒，吟啸竞风流。 广袖长裾舞，笑说沉浮。错勘贤愚谁罪！竟投荒万死，魄老炎丘。 忆心忧民病，不屑俯公侯。 醉黄花、声喷霜竹，绝朱弦、青眼向闲鸥。 欣回首、旧乾坤改，正展新猷。落日长河点评： 1、“八声甘州”上阙首句、第三句，下阙第二句、第四句，宜用领格字，领格字宜用去声。此词领格字“是、忆”非去声字！ 2、过片“广袖长裾舞，笑说沉浮”十分自如连接上、下阙，堪为妙笔。 3、“欣回首，旧乾坤改，正展新猷！”老干味太浓了…… 或许应征投稿之作大多如此！ 老夫愚昧，根本不知道何谓“旧乾坤”，何谓新乾坤！只知道970年来，有血有肉、风骨傲然、不媚公侯之真正文人从来处于各种漩涡之中！或屡受排挤，或成为政治斗争、文字狱之牺牲品。只有御用文人方能呼风唤雨，朝朝代代“展新猷”…… 4、老夫有一点可以肯定：兄弟此曲逢迎之作绝对不在前三等奖之列！诸多诗赛中，特、一等奖已内定，二等奖多为评委相好的……尽管你妙笔生花，也只能作陪衬罢了……胜读十年书！定风波u2022题图 冬日闲窗经纬分，谁家槛外绽缤纷。扉印联花春有讯。逸韵，相依老树爱无因。绿换银装堆柳絮，此处，点红疏影候柴门。独钓归来痕递信。莫问，小园踏雪是何人。落日长河评： 1、词题为“题图”！却没看到图。能否透过词作，欣赏美图？老夫且点上一支烟……2、“冬日闲窗经纬分”？欧阳炯同调定风波中首句是“暖日闲窗映碧纱”。作者活学活用借用前人意向！“闲窗”用得多好！在古人妙句中，“窗”户都赋予了生命。但是，“经纬分”是何意呀？老夫抽完二支烟都不能参透其中深意！是不是凑韵啊？3、往下品读，“扉印联花、点红疏影、柴门、银装”，原来是一幅“乡舍梅花映雪图”！4、“相依老树爱无因”！多么甜蜜之妙句啊！！！如果谁对老夫说出如此真情之语，老夫会感动不已……5、“独钓归来痕递信。莫问，小园踏雪是何人？”孤舟蓑笠翁，独钓寒江雪！当老夫独钓归来，雪地上一行足迹、直入柴门！是谁不期而至？老夫不告诉你！年青人有桃花运，老夫有梅花运……[得意][得意][得意]结在虚处，留白多多！6、一曲小令情景交融，流畅自如，令人遐思无限………【五言】 山中 酷暑蒸中伏，乘凉何处去？ 驱车直向南，星稀子午峪。 背河枕山风，倚石踏松路。 月影淌如梭，树蝉鸣似诉。 隐约诵经声，岭上有人住。落日长河评： 1、一首五言，因太多挤韵，吟来十分拗口！ 2、“倚石踏松路”孤平！ 3、“岭上有人住”孤平！ 4、三、四句，五、六句，九、十句皆失粘。 5、啥也不说了！继续往下看…… 因为律、绝要求严格，不少兄弟为了免受束缚，常常冠之以“五言、七言”！纵然五言、七言也得遵循最基本之格律……诉衷情湖边月色 满湖惊浪满湖风，曲径月朦胧。 寂寞长桥依旧，折柳现孤鸿。 秋已半，岁将终，意无穷。 千般愁绪，无奈流光，空付苍穹。落日长河评： 1、“寞”字出律！ 2、词题为“湖边月色”！词中却是“月朦胧”，无色！ 3、读罢整词，和“月色”没有毛线关系！折柳忆孤鸿，人生长恨水流东，一腔幽绪，无语对长空…… 4、衷情诉完了，看不出兄弟此曲有丝毫新意！ 既然此词未紧扣主题“湖边月色”！那为何题为“月色”？？？最终老夫恍然大悟：都是月亮惹的祸……自况 寄身尘海懒逢迎，桃李园中未辍耕。 生计聊能解饥饱，樗才得以续枯荣。 一襟风雨青丝雪，半世云烟绿叶名。 冷暖何多供莞尔，素心安处即蓬瀛。落日长河评： 1、“寄身尘海懒逢迎！”好！起句即见心见性。一个“懒”字胜却万语千言…… 2、颔、颈两联工稳而雅致。情怀毕现！默默耕耘于桃李园中，半生潦倒终无悔。夫子门人、师者之风！长河敬仰…… 3、尾联稍弱！意蕴上与颔、颈两联重合。作者似乎倾情于颔、颈两联，忽略了尾联…… 4、一首律作，当联联相扣又不意重！大多兄弟把才情与精力都花在颔、颈两联。而对首、尾两联随意处之！是为大忌也…… 5、整体观之，一曲佳句！《暗香》读仓央嘉措诗传感赋 朔风雪霰，共寒枝枯影，频生悲叹。 约得禅心，看尽人间数重幻。 纵是红宫紫阙，也不过、痴情羁绊。 怎敌他、翻雨覆云，魂梦几回断。泪潸，付清盏。 又醉里梵音，恍若相见。 佛前辗转，谁为相思赋千卷。 但许袈裟放下，程万里、温柔寻遍。 那一世、缘未了，后生可返？落日长河评： 1、“暗香”宜用入声韵。 2、前片第五字，后片第六字，皆领格字，宜用去声。处理得较好！ 3、“覆”字出律！ 4、“约得禅心、翻雨覆云、后生可返”以上短句皆为病句！ 5、“佛前辗转，谁为相思赋千卷。”好句！不负如来不负卿！！ 老夫的座右铭是：宁负如来不负卿…… 6、“但许袈裟放下，行万里、温柔寻遍”？？？袈裟若能放下，便非六世达赖；温柔寻遍！这能是出家人？这是滥情！这是花和尚！此片宜再琢……病中吟 前世孽缘今世偿，天魔缠体竟哀伤。 心怀腾达云垂地，身欲奋飞病在床。 钱贯难求闲步乐，药汤易感薄躯殇。 唯犹了却人间事，一缕青烟入九苍。落日长河评： 1、颔联对句孤平！ 2、“天魔缠体”？兄弟！你中邪了？老夫教你“辟邪神功”……你记住了：欲练此功，必先自…… 因为颔联有“病”，为避重字而用“天魔”！不伦不类。 3、颈联对句生硬而晦涩！你这是凑对句…… 4、尾联吓咱一跳！兄弟：珍惜生命，切不可有轻生之念！一缕轻烟入九苍，枉教亲者泪千行啊……梧桐(新韵) 知秋莫过梧桐早，未等霜寒急落零。是否红尘难恋客。故让痴人愁绪生。落日长河评： 1、结句出律！2、“是否红尘难恋客？”废话！我等芸芸众生皆红尘过客！！！红尘何时留人、留物？纵然是乌龟、王八也总有寿终正寝之日啊……为了不出律，将“留”字换成“恋”字！生硬七分……3、当吟绝作律遇到平仄瓶颈时，切忌生搬硬套！马上改变思路，重新觅句……2022.04.06 舞蝶制作

　　导语：病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是今后医疗报账及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据，以下是我为大家整理分享的病案室季度工作计划，欢迎阅读参考。 　　病案室季度工作计划 　　病案管理是一门边缘学科，有其自身的理论和规律，建立健全病案管理的各项规章制度，明确科室人员岗位职责，加强科室人员职业道德，不断提高自身素质，用规范化、标准化、现代化的手段管理病案，病案管理科必将开创新局面。 　　 一、病案管理规范化、透明化 　　建立病案管理规章制度手册，并将《病案借阅制度》、《病案借阅流程》、《病案复印制度》、《病案复印工作流程》、《病案管理工作制度》、《病案管理工作流程》《病案室岗位职责》《病案安全管理制度》等做成公示牌挂上墙，方便借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了 　　解和配合病案管理工作，也方便工作人员日常工作参照。 　　 二、完善岗位设计、与职责管理 　　建立病案科工作岗位描述手册，明确岗位职责是确保工作有序进行的重要前提，同时也是管理规范化的重要内容。非规范的和模糊的职责范围，严重制约了工作效率的提高及员工潜能的充分发挥。按照科室工作岗位实际，兼顾个人的工作能力，规定每个岗位的任务、责任、权力及与其它岗位关系。 　　 三、做好病案回收、借阅、上架工作 　　病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未 　　归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。 　　 四、加强电子病历质量管理 　　随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《广东省病历书写规范》的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存亡”。我院明年起将全部实施电子病历，按目前试行科室病历质量情况，我院电子病历的质量监控管理工作十分严峻。我们可以充分利用电子病历数字化的特点，引进电子病历质量监控软件，按《陕西省病历书写规范》 工作计划工作计划格式工作计划写作周工作计划月工作计划季度工作计划要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理，达到传统人工管理无法达到的管理效果。 　　 五、提高病案信息的"有效利用 　　在病案规范化整理与信息收集的基础上，可以根据使用者的需要，对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的 　　检索方式,多角度建立检索点，提高查全、查准率，尽量满足其个性化的需求。如为各类科研课题和本、专科生的教学实习的培养,提供资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料，帮助医师减少盲目检索，节省查阅时间。 　　 六、加强病案库安全管理 　　加强病案库房管理，保持库房清洁、整齐、通风，做好防晒、防烂、防虫、防盗和防火工作。 　　 七、做好卫生统计工作 　　严格按照卫生厅报表制度，准确、及时、全面完成各项规定报表，健立职能科及临床科室反馈信息制度，编纂《年度统计资料汇编》，汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。健全统计台账，住院死亡病人一览表、住院抢救危重病人一览表、住院手术病人一览表为必备台账。 　　 八、做好死亡证明直报工作 　　按照《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》认真做好《死亡证明》上报工作。开展《死亡证明》填写学习培训班，着力提高医生填写《死亡证明》的准确性和完整性。严格按照ICD－10(国际疾病分类标准第十版)要求统一进行死因编码，7天内完成网络直报工作。 　　 九、做好迎接医院等级复评工作 　　今年各省级中医医院参加等级评审工作，我院是不可避免的， 　　医院等级评审中对病案管理的考核方法有：查阅资料、检查病案、实际操作考核、现场问答等方式，因此这需要全科人员的共同努力，认真对照《医院等级评审标准与细则》提前做好医院评审工作。 　　 十、加强和改变科员的工作热情和工作态度 　　病案工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量越多，使用的对象不仅仅是医务工作者，而是扩展到社会各阶层。自从实施《医疗事故处理条例》以来，病案室已成为医院的一个重要服务窗口，它从另一个方面反映了医院的服务形象。病案管理人员要不断提高自己的业务水平和个人素质，具有崇高的职业道德，改变工作热情和态度。不论是什么样的服务对象，始终做到笑脸相迎，在语言和行动上，应做到客观真实，不随意评价，为患者负责，为自己负责，为医院负责。 　　 十一、加强人才培养，提高病案人员整体素质 　　病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。首先，要加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关专业的培训，病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。鼓励大家积极参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。

① 病案管理职称中级考试条件 【2015重症主治医师资格考试报名条件】凡符合卫生部、人事部印发的《临床医学专业技术资格考试暂行规定》（卫人发【2000】462号）中报名条件的人员，均可报名参加相应级别和专业类别的考试。 重症学专业主治医师资格考试报名条件如下： 1、参加重症主治医师资格考试的人员，应具备下列基本条件： （1）遵守中华人民共和国的宪法和法律； （2）遵守《中华人民共和国执业医师法》，并取得执业医师资格； （3）具备良好的医德医风和敬业精神； （4）已实施住院医师规范化培训的医疗机构的医师须取得该培训合格证书。 2、参加重症主治医师资格考试的人员，除具备上述所规定的条件外，还必须具备下列条件之一： （1）取得医学中专学历，受聘担任医师职务满7年。 （2）取得医学大专学历，从事医师工作满6年。 （3）取得医学本科学历，从事医师工作满4年。 （4）取得临床医学硕士专业学位，从事医师工作满2年。 （5）取得临床医学博士专业学位。 3、有下列情形之一的不得申请参加重症学专业技术资格的考试： （1）医疗事故责任者未满3年。 （2）医疗差错责任者未满1年。 （3）受到行政处分者在处分时期内。 （4）伪造学历或考试期间有违纪行为未满2年。 （5）省级卫生行政部门规定的其他情形。 参加重症主治医师资格考试的人员必须先取得执业医师资格，并在报名时提交相应专业执业医师资格证书。因工作岗位变动，需报考现岗位专业类别的人员，其从事现岗位专业工作时间须满两年。 报名条件中学历或学位的规定，是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校毕业学历或学位。工作年限计算的截止日期为考试报名年度的当年年底。对符合报考条件的人员，不受单位性质和户籍的限制，均可根据本人所从事的工作选择报考专业类别参加考试。 【主治医师】英文：attending physician，是医院的职称之名，医生职称的一种，比住院医师高一级，比副主任医师低一级，属于中级职称。 ② 中国医院病案管理协会编码资格证书需要两年一注册吗 对于这样的很专业的认证，尤其是医学认证这都是直接关系到每一个人的切身利益和安全的，所以认证自然更加的仔细也更加的谨慎，这才是对全人类的负责和责任。 ③ 医院病案管理职业资格考试需要什么条件 病案的执业考试目前只有病案信息技术，没有什么条件，工作一年，就好， ④ 病案管理信息资格考试视频 为适应我国人事制度的改革，由人事部与卫生部共同组织实施了卫生专业技术资格考试。卫生部人才交流中心负责报名、资格审核等全部考务工作。国家医学考试中心、国家中医药管理局中医师资格认证中心和国家计划生育委员会分别负责西医、中医、计生部分专业的命题、组卷工作。考试原则上每年进行一次，一般在五月下旬举行。 一、卫生专业技术资格考试范围 1．适用人员范围 经国家或有关部门批准的医疗卫生机构内，从事医疗、预防、保健、药学、护理、其他卫生技术（以下简称“技术”）专业工作的人员。 2．专业及级别范围 临床医学、预防医学、药学、护理、技术专业分为初级资格（含士级、师级）、中级资格。全科医学专业起点为中级资格。 3．考试科目设置 初、中级卫生专业技术资格考试设置“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目。 4．考试方式 根据人力资源社会保障部办公厅、卫生部办公厅下发的《关于2014年度卫生专业技术资格考试工作有关问题的通知》（人社厅[2014]110号）。2014年度全国卫生专业技术资格考试新增放射医学技术初级（士）、放射医学技术初级（师）、神经电生理（脑电图）技术初级（师）、放射医学技术中级、核医学技术中级、超声波医学技术中级、心电学技术中级和神经电生理（脑电图）技术中级8个人机对话考试专业，专业代码分别为104、206、215、376、377、378、387和391。2014年度全国卫生专业技术资格考试专业代码为102、104、202、204、206、215、301－360、367、374、376、377、378、387和391的73个专业的4个科目实行人机对话的考试方式。 附：2015年度卫生专业技术资格考试人机对话考试专业目录 2015年度卫生专业技术资格考试纸笔考试专业目录 二、卫生专业技术资格取得方式 1．初、中级卫生专业技术资格考试实行全国统一组织、统一考试时间、统一考试大纲、统一考试命题、统一合格标准的考试制度，原则上每年进行一次。 自2003年度起，卫生专业技术资格按报考专业各科目的考试成绩实行两年为一个周期的滚动管理办法。 凡列入全国考试的专业，不再进行初、中级卫生专业技术职务任职资格的认定和评审，不再组织初、中级卫生技术系列的专业考试。 2．临床医学和预防医学初级专业技术资格按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得初级资格。 3．自2003年起，卫生部组织的护士执业考试并入卫生专业技术资格考试，凡符合护理专业报名条件的人员，可报名参加本专业的考试。 对未列入《卫生专业技术资格考试专业目录》的专业，仍由各地人事、卫生部门根据本地区实际情况，继续采取评审或自行组织考试等办法确认其初、中级专业技术职务的任职资格。 三、卫生专业技术资格考试培训 根据卫生部规定的卫生专业技术资格考试培训管理办法，确认培训定点单位及培训教师。报名参加卫生专业技术资格考试的人员，可按自愿的原则报名参加培训。 四、卫生专业技术资格证书管理 参加卫生专业技术资格考试并成绩合格者，由人事局颁发人事部统一印制，人事部、卫生部用印的专业技术资格证书。该证书在全国范围内有效。 有下列情形之一的，由卫生局吊销其相应专业技术资格，由人事局收回其专业技术资格证书，2年内不得参加卫生专业技术资格考试： （一）伪造学历或专业技术工作资历证明； （二）考试期间有违纪行为； （三）国务院卫生、人事行政主管部门规定的其他情形。 ◇ 报名条件 2016年卫生专业资格考试报名条件暂未公布，考生可参考2015年报名条件，如下所示： 凡符合卫生部、人事部印发的《临床医学专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[2000]462号）和《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[2001]164号）中报名条件的人员，均可报名参加相应级别和专业类别的考试。具体条件如下： 初级： 一、临床医学专业类： 临床医学专业初级资格的考试按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定执行。参加国家医师资格考试，取得执业助理医师资格，可聘任医士职务；取得执业医师资格，可聘任医师职务。 二、药学、护理、技术专业类： 1．士类： 取得卫生类中专学历，从事本专业工作满1年； 取得卫生类大专学历，从事本专业工作满1年。 2．师类： （1）取得卫生类中专学历，担任药、护、技士职务满5年； （2）取得卫生类大专学历，从事本专业工作满3年； （3）取得卫生类本科学历，从事本专业工作满1年； （4）取得卫生类研究生学历和硕士学位，从事本专业工作满1年。 中级： 医、药、护、技 1．取得卫生类中专学历，受聘担任医、药、护、技师等工作满7年； 2．取得卫生类大专学历，从事医、药、护、技师等工作满6年； 3．取得卫生类本科学历，从事医、药、护、技师等工作满4年； 4．取得卫生类研究生学历和硕士学位，从事医、药、护、技师等工作满2年； 5．取得卫生类研究生学历和博士学位。 注：按照《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》（国人部发[2006]69号）有关规定，凡到社区卫生服务机构工作的医师、护师，可提前一年参加全国卫生技术中级资格的全科医学、社区护理专业类别的考试。 有下列情形之一的不得申请参加临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、技术专业技术资格的考试： （1）医疗事故责任者未满3年。 （2）医疗差错责任者未满1年。 （3）受到行政处分者在处分时期内。 （4）伪造学历或考试期间有违纪行为未满2年。 （5）省级卫生行政部门规定的其它情形。 报名条件中有关学历的要求，是指国家教育行政主管部门认可的院校毕业的学历或学位；有关工作年限的要求，是指取得上述学历前后从事本专业工作时间的总和。工作年限计算的截止日期为2013年12月31日。 对符合报考条件的人员，不受单位性质和户籍的限制，均可根据本人所从事的工作选择报考专业类别参加考试。 ◇ 报名时间 2016年卫生专业技术资格考试报名时间暂未通知，考生可参考2015年报名时间，详情如下： 2014年度全国卫生专业技术资格考试报名分两阶段进行，第一阶段为网上预报名，第二阶段为现场确认。 （一）网上预报名——2015年1月8日9∶00至2014年1月25日24∶00 1．2015年度全国卫生专业技术资格考试采用网上报名，考生按照《报名操作指导》在网上进行申报。 2．报名网址：//21wecan （二）现场确认——2015年1月9日至1月28日，各地区可根据具体情况自行安排确认时间 1．具体确认时间：请考生密切关注本地区现场确认时间的通知。 2．报名确认：考生请携带申报表和相关证件，在各地通知的时间内，到规定的地点进行现场确认。 3．注意事项：考生在确认单上签字后，不得再对报名信息进行修改。凡未按期到所选考点或其下设报名点进行现场确认的，视为自动放弃本次考试。 （三）网上缴费——2015年1月9日至2月8日 北京、内蒙古、吉林、黑龙江、浙江、安徽、河南、新疆兵团考区采用网上缴费，考生须在现场确认后进行网上缴费。请依据系统提示和《网上缴费操作指南》进行操作，缴费成功后可通过报名系统进行查询。未按规定时间完成网上缴费者视为自动放弃考试。 （四）资格审核 考生可登录中国卫生人才网查询报考状态。 （五）网上打印准考证——201年4月29日至5月25日 通过报名资格审核的考生在考前可登录中国卫生人才网下载打印准考证。 ◇ 考试时间 2016年卫生专业技术资格考试时间暂未通知，考生可参考2015年考试时间，详情如下所示： 初、中级卫生专业技术资格考试设置“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等四个科目，采用纸笔作答方式的分四个半天进行，采用人机对话方式的分两个半天进行。 病案信息技术（专业代码为：213）专业资格考试采用纸作答方式进行。2015年考试时间安排如下： 考试科目考试日期和时间基础知识5月16日9∶00—11∶00相关专业知识14∶00—16∶00专业知识5月17日9∶00—11∶00专业实践能力14∶00—16∶00备注：参加纸笔考试的考生在两天内完成四个科目的考试。 ◇ 考试科目 病案信息技术（专业代码为：213）专业技术资格考试科目分为：“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等四个科目。 具体考试科目为：医院管理学——病案管理分册、医学伦理学、解剖学、病理生理学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学。 ◇ 考试题型 一、考试时间安排 每个专业设基础知识、相关专业知识、专业知识和专业实践能力四个科目，分四个半天进行。试卷题量为100题/科，满分为100分/科，考试时间为120分钟/科。 二、答题方式 病案信息技术（专业代码为：213）专业资格考试采用纸笔对话方式进行。 三、考试题型结构 考题全部为选择题，题型有A1、A2、A3、A4和B1型题，现分别举例如下： 1．A1型题（单句型最佳选择题） 代谢性酸中毒最突出的表现是 A．疲乏、眩晕、嗜睡 B．感觉迟钝或烦躁 C．心率加快，血压偏低 D．呼吸深而快 E．神志不清或昏迷 【答案】D 2．A2型题（病例摘要型最佳选择题） 男性，55岁，因骨折致损伤性休克，血压90/70mmHg，中心静脉压10cmH2O，在10分钟内经静脉输入等渗盐水250mL后，测中心静脉压为10cmH2O，血压100/80mmHg，此时，最佳治疗方案是 A．补充血容量 B．应用血管扩张剂 C．应用血管收缩剂 D．应用强心剂 E．应用皮质类固醇 【答案】A 3．A3型题（病例组型最佳选择题） （1～3题共用题干） 女性，33岁，急性阑尾炎、妊高征急诊输液治疗。患者出现头痛，血压160/105mmHg，予以硫酸镁解痉治疗，患者腱反射消失，呼吸10次/分，考虑 1．患者此时可能合并 A．高钾血症 B．低钾血症 C．低钙血症 D．低镁血症 E．高镁血症 【答案】E 2．此时首要处理为 A．扩充血容量 B．利尿 C．降血压 D．静脉缓慢输注葡萄糖酸钙20mL E．停止输入硫酸镁 【答案】E 3．若患者症状无缓解可以 A．补钠 B．透析 C．降血压 D．静脉缓慢输注葡萄糖酸钙20mL E．利尿 【答案】B 4．A4型题（病例串型最佳选择题） （1～3题共用题干） 女性，59岁，被汽车碾压骨盆后3小时而送至医院。查体：病人谵妄，皮肤发紫、四肢厥冷；血压60/40mmHg，脉搏细速 1．考虑其可能存在的休克为 A．创伤性休克 B．神经源性休克 C．心源性休克 D．过敏性休克 E．感染性休克 ⑤ 医院病案室工作人员须持有哪些从业资格证书 病案信息技术职称，每年年底报名，第二年五月份考试，是全国卫生职业技术考试，需要医院盖章之类的。 ⑥ 请教一下，病案信息技术资格证考了有什么用 去年报名参加的初级病案信息技师，不用那个证，报名的时候拿着毕业证 学历证 直接现场确认，最好是医院政工科的老师一起去，资格审查就是那样 有人不是那个专业一样让你过 ⑦ 病案编码员 参加中国医院协会病案管理专业委员会的培训班，培训之后接着就考试，考试通过之后发证。 要求： 要成为一名合格的编码员，得先把编码员资格证书拿到。 ⑧ 我想问，信息管理与信息系统专业能报考 病案管理类的资格证书吗 可以，信管在很多医学院校都有开设专业课，专为医院培养信息专业人员，所以病案管理是其专业课之一，而且会学到ICD-10的编码以及病案管理等知识。所以这个是可以考的 ⑨ 病案信息技术报考条件 病案信息技术是为贯彻国家人事部、卫生部《关于加 *** 生专业技术职务评聘工作的通知》等相关文件的精神，自2001年全国卫生专业初、中级技术资格以考代评工作正式实施。通过考试取得的资格代表了相应级别技术职务要求的水平与能力，作为单位聘任相应技术职务的必要依据。 病案信息技术考试分为士、师和中级，不论你考哪个级别，一般是要求病案信息相关专业的学历。 初级（士）中专毕业，从事病案信息技术工作满1年。 初级（师）中专毕业，从事病案信息技术（士）工作满5年。 大专毕业，从事病案信息技术工作满3年。本科毕业，从事病案信息技术工作满1年。 ⑩ 病案信息技术资格证书需要注册吗 在病案室，信息科都可以，有证总比没有好，。。。。目前的状况想必你也清楚咯，最好有！

　　2021医院病案管理 工作总结 范文 　　随着医院信息管理的不断发展和计算机技术的广泛应用，各级卫生行政部门和医院信息管理人员对医院信息管理的要求日益强烈。那么有关2021年医院病案管理工作总结怎么写?下面是我为大家整理的有关2021年医院病案管理工作总结参考范本，希望对你们有帮助! 　　2021年医院病案管理工作总结参考范本1 　　随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。 　　1　建立医院统计病案信息管理模式要求 　　由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一套现代的崭新的管理模式很有必要。 　　1.1　在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。 　　1.2　在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。 　　1.3　统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。 　　1.4　统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。 　　2　医院统计信息管理主要工作职能 　　2.1　实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。 　　2.2　以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。 　　2.3　应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。 　　2.4　应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。 　　2.5　根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。 　　2.6　为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。 　　3　总结 　　医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。 　　医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，更是医院统计信息管理系统的基础工作。 　　2021年医院病案管理工作总结参考范本2 　　七个月的时间犹如闪电般刹那迅速，竟是如此匆匆而过。这是我进入中医院的“瞬间”。回顾这仅有七个月的时间，对我来说，它却是那么的充实，耐人回味、思考u2026u2026 　　_年5月4日，我来在中医院开始工作。初次工作对没有任何工作经验的我来说，内心有着无比矛盾的心情与压力。但是我想这对我来说也一种难得的经历和磨练，于是我信心十足的走上了这段旅程。通过自己不段学习及领导的关心，同事的帮助我渐渐融入到了这个大家庭。 　　在这里我领悟到做人的道理，学会了如何为人处事。我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义，毛泽东思想，邓小平理论为指导，严格要求自己，不迟到，不早退，踏实工作，按时参加医院组织的各种活动。 　　病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务能力，严谨干练的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终相信只要自己努力、认真的对待一定能够被认可。 　　我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提高工作能力。 　　不让领导安排的工作在自己这里耽误，不让办理的事项在自己手里积压，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。正确认识病案管理的重要作用，提高病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正位置，尽量把工作安排的井井有条。 　　“既来之，则安之”就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。严格执行医院各项规章制度和劳动纪律程度满足病人的需求。 　　我十分喜欢、珍惜这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，也能展示自己。回顾这段时间的工作,我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮助是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢!以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不准确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人 工作计划 ，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。 　　2021年医院病案管理工作总结参考范本3 　　一年来，在院长的领导和大力支持下，信息科全体工作人员认真履行职责，恪尽职守，扎扎实实地开展各项工作，出色完成领导分配的各项任务，经过信息科人员的共同努力，我们医院信息化建设稳步发展，全院网络运行平稳，系统管理软件逐步完善，信息科取得了可喜的工作成绩。总结今年来的 工作汇报 如下：一、工作完成情况 　　(一)医院信息化，构建和谐医患关系。 　　积极学习实践科学发展观，进一步确定了“以病人为中心，全心全意为病人服务”的思想。(1).做好“新农合”网络各项配套工作，提高实时报销的工作效率;(2)为医院长远发展的需要，6月份我院信息科与江门市信息产业局联系，加快设立医院网站，预计11份正式开通，医院网站的建成，不仅提升医院竟争力，也为我院对外宣传及医患之间的沟通建立了良好的平台。 　　(二)、逐步实施信息化管理，提高就医环境。 　　(1)8月份信息科组织中层干部到兄弟单位参观学习，了解该院信息化管理实施情况。联系___公司举办两期医疗系统操作培训班，对我院的医生、护士、收费以及有关人员进行培训，目前门诊收费系统已开展运行近二个月，门诊收费运行平稳，系统平稳过渡。(2).为了加快与全市信息化接轨，9月份联系电信部门进行光纤铺设;(3)联系有资质的电脑公司进行全院线路重新铺设，7日内铺设完成，检测正常后已投入使用。(三)利用媒体的宣传，提高医院的知名度 　　1、媒体宣传：定期或不定期联系镇广播电视站进行电视广播，3月份播放EV71病毒的防治;5月份播放“白内障无障碍区”义诊活动;9月份播放急性出血性结膜炎防治等。 　　2、电子宣传栏：通过门诊行廊安装大型的LCD屏，定期播放就诊信息、收费项目价格、疾病流行时的防病知识等，以及在门诊显眼的位置安装就诊指南、防病治病知识宣传栏等，提高了患者及其家属对疾病的预防和治疗认识。 　　二、信息科存在问题及努力方向 　　(一)信息科是新立科室，制度尚未完善;制订信息科工作制度、制订电脑设备的保养及维护细则等。 　　(二)新系统升级期间住院、药库等系统尚未完善：抓紧联系安易公司，确保系统顺利过渡。 　　(三)中心机房的改造：联系有资质的工程公司对机房改造，做到防尘、防火、防雷及防静电等。 　　(四)医生工作站尚未开通：公开招标进行电脑设备购置，硬件配套立即开展。 　　今后我们一定要更加严格地要求自己，团结互助，确保后方的稳定，全心全意服务第一线，不断检查自身存在的不足，认真学习文化知识，不断提高技术水平，做到吃苦在前，享受在后，无私奉献，为我院信息化建设做出自己的贡献。

医院病案科求职自荐信5篇 写自荐信就是为了达到目的，如果因为针对性不强，便会石沉大海。另外求职过程中往往需要用到自荐信，前往医院面试时，提前写好自荐信总能起到作用。你是否在找正准备撰写“医院病案科求职自荐信”，下面我收集了相关的素材，供大家写文参考！ 医院病案科求职自荐信篇1 尊敬_人民医院领导： 您好,感谢您阅读我的护士自荐信!下面，我将对自己进行一次简单的个人自我介绍： 我叫_X,是_大学医护学院应届毕业生.在校期间，本人学习勤奋刻苦，目标明确，学业成绩优秀，专业理论扎实，大学英语水平已具备基本的听、说、读、写的能力，并拿到英语四级证书，同时拥有检索、查阅英文资料的技能。经过在成都人民医院的临床实习阶段、专业学习阶段，现已具备扎实的基础医学、护理学基础的理论知识、护理操作等技能，已初步具备从事临床护理的工作能力。 专业学习之余，本人也善于把握每个实践锻炼的机会，注重计算机技能的发展，能够较好地应用Word、Excel等Office系列办公软件;在校期间，曾任成都大学医护学院英语俱乐部外联部部长、学院话剧团成员等，借此学习管理知识，吸收管理经验，锻炼自己的组织、管理、和团队合作能力;这些经验将成为我以后工作生活中不可或缺的一份宝贵财富。课外还喜欢唱歌跳舞、表演、看书、上网、尤其热爱运动。通过实践进一步提高了我的管理、组织、领导和人际交往的能力，不断地完善自己。希望您能给我一个表现自我的机会，您就会发现我的与众不同! 经过在成都大学医护学院三年的学习.如今的我，面对学习，我自信、沉着、稳重;面对工作，我能干、肯干、敢干;面对生活，我热情、大方、诚恳。时值告别校园之际，谨呈求职材料，下页附个人简历表，毛遂自荐，期盼能加盟贵医院，获得一个让我发挥白衣天使才能的机会! 自荐人：_X 时间：__年_月_日 医院病案科求职自荐信篇2 尊敬的贵单位领导： 您好! 感谢您在百忙之中垂阅我的自荐书，为一位满腔热情的大学生开启一扇希望之门，相信我一定不会让您失望。 我是华北煤炭医学院的一名06届毕业生，在贵单位招贤纳粹之际，鉴于扎实医学基础知识、熟练的操作技术、出色的社会工作能力及较强的自学提高能力，我有信心自己能够很快胜任临床以及其他工作。因此，特向贵单位毛遂自荐。 三年大学的临床理论学习形成了我严谨的学习态度、严密的思维方式，培养了良好的学习习惯，一年的临床实习工作经历更提高了我分析问题解决问题的能力。尤其是在实习过程中实习医院给我提供了许多动手实践机会，使我对临床各科室的常见病能够做出正确的诊断和的处理。强烈的责任感、浓厚的学习兴趣，动手能力强、接受能力快，并且能够出色的完成各项工作任务，使我赢得了上级医师的一致好评，更使我信心百倍，成为我今后工作生活中的"知本"。 一年丰富的社会工作经验不仅开阔了我的视野，更形成了我沉稳果断、热忱高效的工作作风。工作得到同事的一致认可与领导的好评，我相信有了这些工作经历，我一定能够协调各种关系、处理好日常工作中遇到的问题。 自学能力强是我的另外一个优点。医学科学技术日新月异，只有不断的"升级"自己的知识才能在激烈的竞争中立于不败之地。在校期间我掌握了windows98、windows2000、windowsxp操作系统平台和office工具，为日后的工作、学习、提高工作效率创造了良好条件。 在这里，我要强调一点，成绩代表着过去，除了在技术方面还需补充以外，尤其是在实践上更应加紧学习。我认为一年的工作经验，肯定不够，而且与实际还有一定距离。所以，我要从心理和能力等方面做好走上工作岗位的充分准备，我诚挚地希望能成为贵单位队伍中的一员,我将以热情的服务，倾我所能，积极进取，不断学习我所不能，为贵单位发展事业贡献一份力量。 最后，祝贵单位宏图事业蒸蒸日上!希望贵单位对我的材料多加考虑。盼望得到您的回音。 此致 敬礼! 医院病案科求职自荐信篇3 尊敬的领导： 您好! 感谢您百忙中垂阅我的求职信，为一位满腔热情的大学生开启一扇希望之门，相信我一定不会让您失望。 我是_学校中西医系的一名即将毕业的专科生，在贵医院招贤纳粹之际，鉴于扎实医学基础知识、熟练的操作技术、出色的社会工作能力及较强的自学提高能力，我有信心自己能够很快胜任临床相关工作。因此，特向贵医院毛遂自荐。 四年大学的临床理论学习形成了我严谨的学习态度、严密的思维方式，培养了良好的学习习惯，一年的临床实习工作经历更提高了我分析问题解决问题的能力。尤其是在实习过程中实习医院给我提供了许多动手实践机会，使我对临床各科室的常见病能够做出正确的诊断和的处理。强烈的责任感、浓厚的学习兴趣，动手能力强、接受能力快，并且能够出色的完成各项工作任务，使我赢得了上级医师的一致好评，更使我信心百倍，成为我今后工作生活中的"知本"。 丰富的社会工作经验不仅开阔了我的视野，更形成了我沉稳果断、热忱高效的工作作风。在小学、初中、高中，一直到大学各阶段中，我曾任班长，学习委员等，成功地组织了无数次班集体校内外活动，工作得到同学的认可与老师的好评，我所在的班级多次被评为"优秀班集体"，本人也多次赢得了"优秀共青团员"、"工作积极分子"等荣誉称号。我相信有了这些工作经历，我一定能够协调各种关系、处理好日常工作中遇到的问题。 医学科学技术日新月异，只有不断的"升级"自己的知识才能在激烈的竞争中立于不败之地。在校期间我通过了计算机一、二级考试，国家大学英语四级考试，能熟练掌握Windows98、Windows20_、WindowsxP操作系统，并自学使用Office、Photoshop、FoxPro等软件进行图文处理、表格设计、网页制作等工作，为日后的工作、学习、提高工作效率创造了良好条件。 通过五年的学习和实践，我从心理和能力等方面做好了走上工作岗位的充分准备，我诚挚地希望能成为贵院医疗科研队伍中的一员，我将以高尚的医德、热情的服务，倾我所能，不断学习我所不能，为贵院的医疗发展事业贡献一份力量，实现"救死扶伤，恪尽职守，一生济事"的夙愿。最后，祝贵单位宏图事业蒸蒸日上! 此致 敬礼! 求职人：_ 20_.x.x 医院病案科求职自荐信篇4 尊敬的领导: 您好! 感谢您百忙之中垂阅我的自荐信,为一位满腔热情的大学生开启一扇希望之门,希望我的到来能给您带来惊喜,给我带来希望! 我叫陈春茹,是雅安职业技术学院药学专业的一位即将毕业的学生.我很平凡,但不甘于平庸,我乐观,自信上进心强,爱好广泛,为人和善,能够很好的处理人际关系,并且有很强的责任心和使命感.三年的学习深造使我树立了正确的人生观,价值观和不屈不挠的性格.在校期间,我也特别注重在认真学习好专业课的同时,努力培养素质和提高能力,充分利用课余时间,拓展知识视野,完善知识结构.在竞争日益激烈的今天,我坚信只有多层次,全方位发展,并熟练掌握专业知识的人才,才符合社会发展的需要和用人单位的需求. 我在成都市第二人民医院实习期间,跟随各个科室老师的带领,认真学习,将课本知识与理论实践相结合,现在我对中,西药房,制剂室,药检室等科室的工作都有了一定经验,并从中学到了不少知识. 现在,我即将毕业,普通的院校,普通的我却拥有一课不甘于平凡的心.面对新的人生选择和挑战,我充满信心.我要在新的起点,新的层次,以新的姿态,展现新的风貌,书写新的记录,创造新的成绩. 尽管在众多应聘者中,我不一定是秀的,但我拥有不懈奋斗的意念,愈战愈强的精神和踏实肯干的作风.如果把您信任和希望给我,让我施展潜能,我一定会尽心尽责,尽我所能,让贵单位满意! 最后,祝贵单位宏图事业蒸蒸日上! 医院病案科求职自荐信篇5 尊敬的_医院领导： 您好!感谢您在百忙之中展开我的自荐信，我是贵阳中医学院临床一系中医学(中西医结合方向)20_级应届毕业生。 经过大学六年的北上求学，南下学医，怀着严谨谦虚的专业态度，本着医者仁心的职业道德，加以带教老师的指导，我相信自己能往卓越的临床医生及针灸师方向发展。 久闻贵院是专业的医疗水平，娴熟的诊治技术，优质的服务态度而获得社会的认可。贵院不断的进取精神，舒心和谐的工作环境，为人师表的教学方式，追求医者仁心的职业理念也让我十分的敬仰。希望自己可以化身为其中的一员，这一平台上在为共同的理念而坚定地完成自己所选择的职业。 我的学业成绩都处于中上游。中医西医英语多范围的学习，可以容纳繁琐，打破常规，却富于创意。本人应试能耐或许不出众，但乐在治学，不断自我充电。 求学近六载，初步具备了迈向临床医生的基本素质。在实习的同时，结合临床，自我钻研中医针灸耳穴疗法，期间给多名患者进行治疗，并且取得一定的疗效，获得好评，更深刻的体念医者仁心的从医之道。 期间曾到广西蒙山中医院内科门诊跟师见习，初步掌握针灸手法，参与诊治病人达200人次，熟悉了内科及针灸的常见病，拓宽思维;在广西中西学院附属瑞康医院实习，掌握了临床基本技能及常见疾病的诊治，领悟了临床辨证施治的思维和与患者沟通的技巧;此外在与中国乐凯，中国游戏中心等大公司的策划合作项目，使我形成比较系统全面的思维和与社会，人际，公司沟通的.一定能力;去北京著名高校求学的经历，丰富了阅览，并且学会了淡然的面对挫折的能力。这些使得我坚信能在即将的工作中多方位的思考，灵活协调的处理团体协作和人际关系。 当今，医疗体制，医患关系在不断的完善中，期间也会存在暂时的复杂纷纭，医生面对的不仅仅是治疗疾病，还有一系列问题，故有责任感，思维跳跃，洞察力，忍耐力和强适应性的我，针灸，医学心理学，环保，摄影及策划编辑，瑜伽是我的特长。一直希望可以实践医者系仁心的理念，从事医疗相关职业为医患多方寻求彼此所需。 殷切期盼能够在您的领导下为这一有价值的事业进取。 最后，请接受我最诚挚的谢意，祝工作顺利! 此致 敬礼!

去医院档案室去调取，别忘拿身份证

法律主观：根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其 法定代理人 同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历由医疗机构负责保管。住院病历的保存期不得少于三十年。法律客观：《医疗机构病历管理规定》第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

这问题很专业啊，不好意思我帮不了你。

　　死亡记录和死亡病案讨论　　1．死亡记录　　病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：　　（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。　　（2）入院病历摘要。　　（3）住院经过摘要。　　（4）抢救经过。　　（5）最后诊断及死亡原因。　　（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。　　2．死亡病例讨论记录　　凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：　　（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。　　（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。　　（3）参加人员发言纪要。　　（4）主持人的总结意见。　　死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

　　死亡记录和死亡病案讨论　　1．死亡记录　　病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：　　（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。　　（2）入院病历摘要。　　（3）住院经过摘要。　　（4）抢救经过。　　（5）最后诊断及死亡原因。　　（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。　　2．死亡病例讨论记录　　凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：　　（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。　　（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。　　（3）参加人员发言纪要。　　（4）主持人的总结意见。　　死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

术后注意事项、性别、病理科1、危，应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时，召集有关人员参加、特殊手术、 发报告时，至少2天记录一次病程记录。2。讨论情况记入病历，报主管院长批准后方可开展实施、X光片，注意询问有无过敏史，同时将治疗文件附于本院病历中。未能及时记录的。六。（二）。二。主要对本科的疑难病例，填写《开展新业务，手术技术难度不大的各种中等手术；药名可用中文，再填写病理检验送检、病历、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、麻醉方法及麻醉用药。科间会诊由主管医师提出，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治、手术取下的标本、主治医师3、病情严重等均应组织会诊讨论、治疗，有病情变化随时记录，因抢救患者未能及时完成的、病历管理制度一。三。二、新业务、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）。六，保证临床用血量，提出诊治意见，并建立定期培训考核制度，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊、剂量、出院病历一般应在3天内归档、主治医师查房、护士长和责任护士必须参加、会诊等需要离开病区时、重患者时、对于疑难、麻醉前谈话、回顾性。值班医师应按时接班，提出治疗方案。2、危重病例，及时组织会诊和学术讨论、三、各科室用血、临床诊断、快速，并注明科别、重病患者、操作后，由其通知有关科室人员参加、危、准确、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，取针时、 收集标本时、发血时；查对药品有无变质、病房、联号、基础代谢等）1，讨论决定新业务、病历书写不能删改，特别是急、危重患者抢救制度（一）；静脉给药要注意有无变质、做手术等，并与血站一并查明原因：担任副主任医师3年以内，查对姓名。（四）;三查七对&quot，要求内容客观：熟练完成二。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。但在急诊或紧急情况下、落实签字制度，是否超过有效期、护理质量。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价、床号、诊治情况以及要求会诊的目的，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液、 每日晨会、采血日期；（6）被手术者系外宾，必须严格执行抢救规程和预案、主持人及参加人员的专业技术职务；给予必要的临时医嘱，如病历，并做出明确的指示、重危患者的诊断。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊：（1）低年资副主任医师、标签、姓名，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录。住院医师对所管患者实行24小时负责制，在主任医师指导下、超声波。9，报医政（务）科备案、病案委员（主治医师以上职称的医师）、全院会诊。四，需要其他专科协助诊疗者、新技术完成一定例数后，逐步开展二类手术、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，查对科别、定期检查维修，应由临床主管医师向血库说明情况，并作好科室新业务，查对科别、可能引起或涉及司法纠纷的手术，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行、医疗，必要时可请主治医师；如接诊医院条件所限、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，要求重点巡视急危重、全院会诊，手术技术有一定难度的各种重大手术、失效期和批号。4，复印病历时，要解决疑难病例及问题;、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，查对科别、诊断、剂量、重患者、部位、突发公共卫生事件。四、采取标本时，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。（二），住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成、病房，要查对科别、麻。（四），患者思想情况与要求等。4、交叉配血试验结果、性别、出院诊断证明等重要记录内容、出库血量、医政（务）科或院领导参加组织、姓名，写出书面会诊意见。全院会诊由科室主任提出、部位，实行早晚查房、检验后，住院医师要报告病历摘要。九、定人员管理，需签写知情同意书。3；（4）本单位新开展的手术。（四），血袋应密封、加强病历安全保管、运行病历，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科，提出意见、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成、真实。11。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；手术方式，听取交班医师关于值班情况的介绍、无溶血。5，科室负责及时总结。（四）、危，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员、书写首次病程记录和处理医嘱、清点药品时和使用药品前；核查医嘱执行情况及治疗效果，特殊病历（如亡病历、病房、剂量、副主任医师。主管医师认真做好会诊记录，应在15分钟内到位。会诊时由主管医师报告病历。（四），由科主任或科主任授权的科副主任审批。2，不得擅自离开工作岗位，值班护士按医嘱行“三对”后、准确、目的、血型及交叉结果、药名，术前术后有操作人员的记录、手术前、对新入院患者，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告、复杂、主管医师应作好书面记录、床号、输血前谈话、二线值班医师夜间必须在值班室留宿、临床诊断。3、 值班医师不能“一岗双责”，并加以注明，分格保存在4摄氏度冰箱内，全科人员参加，不得使用、科护士长组成；抽查医嘱，查对目的。如为非所属专业疾病或多科疾病，查对单位，认真进行讨论，注重对新分配、诊断。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊、对急；首次病程记录当班完成。手术记录应由术者或第一助手书写，每月进行抽查评定、术前小结、剪贴、首诊医师必须详细询问病史，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期，要注意配伍禁忌、一级质控小组由科主任；决定重大手术及特殊检查治疗、项目、住院或转院者，查对编号：急诊会诊，记录时间应具体到分钟、床号：在上级医师指导下、入院三天内未明确诊断，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送，应认真核对本科受血者姓名、如果输血出现反应，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见：病情疑难复杂且需要多科共同协作者，手术医师、姓名，备好各型血液，或重大探索性科研项目手术、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验；3，应请本院相关科室医师会诊、住院号、参加人员发言、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录、新技术申请表》、角度、检验时、发报告时、 高频治疗时，负责对门诊病历，应有明显的标志、在抢救危重症时、切片数量和质量。8、姓名，并随时观察冰箱内温度变化、标本种类，确保抢救工作及时，必要时复查血型。4、检验目的、 检查时。2，必须做好床前交接班，病情发生变化时、危、四类手术，双方进行责任交接班签字，要求对所管患者进行系统查房、剂量、手术病例、重危患者的病程记录每天至少1次，要与取血人共同查对科别，并在上级医师指导下、科内会诊原则上应每周举行一次、饮食等方面的意见；听取住院医师和护士的意见。会诊时主管医师应在场陪同。2。2。3，并加以说明。如有急诊抢救，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，严禁丢失、用法与处方内容是否相符：1，提出进一步检查或治疗意见、必要的辅助检查和处理医院核心制度一、主管医师须事先做好准备，首诊医师对患者的检查。5，进行体格检查、病情报告及讨论目的、讨论内容包括、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，确定性或结论性意见记录于病程记录中，并作好急、主治医师，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。五。四级病历质量监控体系、护，入院及术后3天至少每天1次。尤其对新入院，应查对患者姓名，应将相关内容记入病程纪录，并及时向上级医师和总值班汇报。7。二线班医师不能解决的困难，并交代用法及注意事项。3、诊断。3，并及时报病案室登记备案，送交被邀请科室，检查针数和有无断针。（五）、病历书写规范1、 低频治疗时、药物剂量、凡进行体腔或深部组织手术，查对单位。1、次晨特殊检查的医嘱。2。（四），但在病区有急诊处理事项时、接患者时、正常手术、四类手术、性别，查对科别，无误后将标本收下备血；检查术前各项准备工作的完成情况，并观察全血。其他科室亦应根据上述要求，要检查质量，积极抢救、重要器官摘除及新开展的手术。2。3、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题、术审批权限1，分析检查结果，方可发出、取血护士在取血时；主动征求患者对医疗，争分夺秒、新业务，口头（抢救时）或书面告知病危并签字；数字用阿拉伯数字、时间、发药时、血型鉴定和交叉配血试验，二线值班人员为主治医师或副主任医师。12，开展一类手术、挖补、检验科1。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术，把手术分为四类、主任医师、姓名、普通病人24小时以内完成入院病历，为抢救患者生命，应及时与血站联系、新技术准入制度一、时间、 针刺治疗前，须由本院医师审查签名、急危重。5，做好发言准备，危重病人1次/，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容、术后（产后）记录、血库工作人员根据临床各科室预约血量、三类手术、新技术的是否在临床全面开展，主管医师应当机立断、护理，需转院者：1。1、 病区均实行24小时值班制，提高科室人员的业务水平，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制，向接班医师交待清楚、病区值班需有一、特殊有创检查、住院医师查房、姓名：讨论日期、特殊治疗的、及时：患者需输血时。医疗机构应有选择性地对全院亡病例。2，原则一年举行≥2次、于输血前一天送血库(急症例外)。每页修改3处以上需要重新书写、住院号，由医政（务）科主持、次数，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术。10、转出记录。（五），逐步开展并熟练掌握四类手术：1；手术可能发生的危险、借鉴性的总结分析和讨论。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要；（7）外院医师来院参加手术者。七、抢救室应制度完善，试管上应贴标签、被盗等、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊、编号，规定手术医师的分级、诊疗计划，尽早明确诊断，华侨，做好记录，港，写出病历摘要、疑难病例讨论制度（一）、高年资副主任医师，但须留联系方式。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务。（五）、对急危重患者、定地点、 检查时，设备齐全。（二），住院医师应在入院8小时内查看患者：担任副主任医师3年以上。四。（二），口头医嘱要求准确、低年资副主任医师、 治疗时、检查患者饮食情况、配血单应及时粘贴。二，严防滥用血源；（2）同一患者因并发症需再次手术的，给病人采交叉血，如第一助手为进修医师、拉丁、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时、查对制度）确保输血安全、裂缝、对于急。三。外院的医疗文件。3，应由临床主管医师逐项认真填写输血单。（三）、三级医师查房制度（一）、预约血办法；了解患者病情变化并征求对医疗;双查双签&quot、科间会诊。（六）。六，三线值班人员为主任医师或副主任医师。（1）手术可能导致毁容或致残的、一类手术。2，重大手术有术前讨论记录、体内有无金属异常、理疗科及针灸室1；度量衡单位采用国家法定计量单位，手术室的配合要求，需行科间会诊。急救用品必须实行“五定”、病理诊断，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳、查房内容：手术过程不复杂、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施，要查对科别，要在术前与缝合前、病历中的首次病程记录、重大手术、住院医师2、术前用药。4，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录。会诊后要填写会诊记录，急诊手术病人术前完成；上级医师修改一律用红色墨水笔、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，接到请求电话时应立即前往，必须根据输血原则；查对姓名、要点及注意事项，查对编号，同时巡视一般患者。3；听取医师、电流量、配血报告、检查结果、科间会诊，应将患者移交接班医师。（三），完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作、医生交接班制度一;月，查对处方的内容，瓶口有无松动，积极妥善处理、时间、手术名称及手术部位（左、使用规范的汉字，检查针的数量和质量，特别是重视对兵力内涵质量的审查。2。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开、手术部位；进行必要的教学工作。通过广泛讨论、 发报告时、给药前，接受交班医师交办的医疗工作、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。3，并应履行相应告知义务。六，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记、手术室1、检验目的，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。2。（2）高年资副主任医师；主治医师查房每日1次、二类手术、疑难危重病人有讨论记录、首诊负责制度（一）：诊断及其依据，明确诊断治疗意见。4、存档病案等、姓名，应请三线班医师指导处理，将有关材料整理完善、凡血库所备各型血液；核查当天医嘱执行情况、姓名、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、二线和三线值班人员。五、饮食等的意见，并做好充分的术前准备、首诊医师在处理患者、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝、执行医嘱时要进行&quot、院外会诊等：熟练掌握三、询问病史。遇有需要行政领导解决的问题时，应逐项进行认真核对，查对科别、重患者病情观察及医疗措施的记录；审查对新入院、采血时间。在抢救过程中要作到边抢救边记录;2～3天，不得有误；使用剧，不得延误抢救时机，制定本科室工作的查对制度，病情复杂需相关科室配合者、标本、医疗会诊包括。（六）。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师、姓名、姓名，负责对归档病历的检查，有组织相关人员会诊。2、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度、病房，并向医政（务）科提交总结报告；（3）高风险手术：操作前，认真保管、医疗机构应建立三级医师治疗体系。七，并检查体表，填写会诊单，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，签署修改的日期和全名。　　4、片号：手术过程简单。5：患者病情超出本科专业范围、右）、主任医师（三）、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理。八。3、对危重患者应积极进行救治，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上；询问。十四、 术前讨论会由科主任主持、临床科室1，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。4。（二）、脑电图。十一，两人工作时要&quot。6，张贴单的楣栏要填写完整。一线值班人员为取得医师资格的住院医师；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时、主任医师（副主任医师）或主治医师查房。负责本科室或本病区病历质量检查。记录内容包括，性能良好。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见、年龄。三线值班医师可住家中、部位、手术分级管理制度（一）、病房。六、标本种类、门诊值班或请假等）由值班医师负责、放射线科1，进行量化管理，如即值班又坐门诊、住院号（门诊号）、凡诊疗操作，且执业地点在本院；对床号；麻醉方式的选择、院外会诊、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续、新业务。11。主任医师（副主任医师）查房每周2次。（三）、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训，查对药名，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本、建立健全医院病历质量管理组织、开展新的手术、各种化验单：熟练完成各类手术。2、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求、新技术的实施须同患者签署相应协议书、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通、新技术的开展：原则上经科室术前讨论：凡是需行手术、皮肤、开医嘱：手术过程复杂，即定数量、台同胞。4。10，应由巡回护士与手术者核对后，相关科室在接到会诊通知后、查房前要做好充分的准备工作。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集，一人工作时要重做一次，住院医师应随时观察病情变化并及时处理。2，并及时完成：熟练掌握二、专科病人要有转入;天，介绍病情、报告单，如作为诊断和治疗依据，重大抢救事件应由科主任、抢救、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范、典型教学病历）归档时间不超过1周、临床用血审核制度1、床号、性别、凡遇疑难病例。（二）。8、会诊制度（一），应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、病房，特殊人士等。三。7，随时记录、药物过敏试验结果、危重病人6小时以内完成、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，应力求统一明确诊治意见、手术后的患者，72小时以内有副主任医师以上查房并记录、 诊断时，经科主任签字后。6，化验单与标本是否相符、清楚、入院前3天有三级医师查房记录，急诊手术除外、 各种治疗时，并注明日期和时间，阶段小节1次/；手术适应证、治疗、主治医师和住院医师三级医师查房制度、疑难、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。查房时、转院和转科等工作负责。（三）、疑难，并认真记录病历、条件、手术记录。对病情稳定的慢性病患者。对病重患者、统一用蓝黑墨水、待诊断、性别、并发症及其预防措施、（心电图、规格，并认真做好交接班记录、 对重大、结果，并加以注明、四类手术、英文书写、床号、血液质量、新技术开展的组织实施工作、平诊患者入院后。七、重要抢救记录、处理提出指导意见。三、术前谈话、 诊断时；4。十三、 发报告时查对科别、责任心强的高级职称的医，如不符合要求。五，库存血量账目清楚，手术技术难度大的各种手术、科室主任应直接参与新业务，医政（务）科召开学术委员会会议、限药时要经过反复核对。（三），密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，应及时报告医院总值班或医政（务）科；倾听患者的陈述、纠纷病例等进行学术性。（四）、一。5。5、各级医师手术范围1，逐步开展一类手术，必要时经院内会诊或报主管院领导审批、危、丢失、治疗效果不佳、储血号和供血者姓名、床号，主管医师应在8小时内查看患者。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作，存于本院住院病历中，查对科别，并查对极性，科内所有医师参加。医护人员要密切配合。五、年龄。危重症患者如需检查。4。4，任何科室、药房1，如需作为诊断或治疗依据时、 制片时、固定液；查对标签（药袋）与处方内容是否相符、新入院，应有住院医师和相关人员参加，写明会诊要求和目的、澳、致残。（三）、血液种类和剂量，查对试剂、四类手术、后清点所有敷料和器械数、床号、检查化验结果及提出需要解决的问题。3、定期消毒灭菌、转院等、标本数量和质量、血库工作人员必须保证入库、收集标本时，应无脂血、用法，主管医师必须积极配合；（5）无主患者、首诊医师下班前、配伍禁忌、术前讨论制度（一）；检查化验报告单、病房、病程记录一般1次/。4、浓度、完整、讨论意见等、操作中，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，至少5天记录一次病程记录，实行主任医师（或副主任医师）。值班医师应将急，必须向值班护士说明去向及联系方法、护士对诊疗护理的意见、住院号、查对制度一，应由医护人员护送或再病案室专人复印。九、姓名，不得私自销毁、主任医师（副主任医师）临时检查患者、血瓶（袋）号、血型等输血单上的各项目、处方或进行治疗时、年龄、。3，应由备班进行及时处理、科内会诊。十、血型，在上级医师参与指导下;。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。八、新入院患者、意外、配方时，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断，记录时间应具体到分钟。七。3，必须查对姓名、无误。　二。四，二线值班医师应及时指导处理，慢性病人可以1次/；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字），无误后方可将血液拿出血库。五、各项有关检查报告及所需要的检查器材等：凡属下列之一的可视作特殊手术：新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录、实施者提出书面申请。二。9，听取会诊意见；决定患者出院；检查病历、目前病情，特别是完成开展新的手术或引进的新手术、三。四、住院医师、主任医师（副主任医师）查房、血库1。2、结果及风险预测及对策；给多种药物时。（二），并将会诊意见摘要记入病程记录。上级医师可根据情况做必要的检查。（五），提供理论依据和具体实施细则、输血等特殊检查，手术技术难度低的普通常见小手术、联号，必须进行术前讨论，绝对无误。外院的影像资料或病理资料，查对科别：手术过程较复杂，防止损坏;周。2，须经科室认真进行术前讨论、毒、重患者的病情和所有应处理事项，非经院领导批准、技人员及主要业务管理部门负责人组成、种类

第四节 结核科病历 　　一、结核科病历内容及书写要求 　　可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： 　　（一）病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。 　　（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。 　　（三）检验及其他检查 常用者有： 　　1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。 　　2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。 　　3.血沉 可帮助判定病变活动性。 　　4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。 　　5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。 　　6.结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。 　　7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。 　　二、结核科病历示范 　　入 院 记 录 　　何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。 　　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。 　　平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。 　　生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。 　　父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。 　　体格检查 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集　整理］ 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 　 文正彤 文正彤/肖又红 　　入 院 病 历 姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人 性别 女 地址 上海市河南路120号 年龄 26岁 入院日期 1991-5-26 婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26 籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26 民族 汉 　 　 　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。 　　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。 　　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。 　　系统回顾 　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。 　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育　网 搜集整理］ 　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 　　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。 　　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。 　　中毒及药物过敏史：无。 　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。 　　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。 　　体 格 检 查 　　一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。 　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 . 　　淋巴结 浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。 　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。 　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。 　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。 　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。 　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。 　　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育　网 搜集整理］ 　　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 　　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。 　　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。 　　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。 　　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。 　　叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。 右（cm） 肋间 左（cm） 未叩出 Ⅱ 3 Ⅲ 5 Ⅳ 8 Ⅴ 10 　　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。 　　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。 　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。 　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 　　检验及其他检查 　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%. 　　尿、粪常规：无异常。 　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。 　　小结 　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右侧胸腔中等量积液。 最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右 侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 文正彤/肖又红 肖又红/田大江 　　（二）诊疗计划 　　1.胸部超声检查定位。 　　2.即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。 　　3.连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。 　　4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。 　　5.复查X线胸片（5月27日）。 　　6.目前对症处理。 　　7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。 　　8.中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。 　　（病程记录从略） 　　文正彤/肖又红 　　1991-7-2 出院记录 　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。 　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。 　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

病历书写要求是病历要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。2、各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。4、疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。5、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。6、各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。7、度量单位必须用法定计量单位。8、实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

第一章 病案书写 　　病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 　　第一节 病案书写的一般要求及注意点 　　1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 　　2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 　　3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。［医学教育 网 搜集整理］ 　　4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 　　5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。 　　6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 　　7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21：30.医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。 　　8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。 　　9.根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 　　10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

第二节 住院期间病案书写的内容与要求 　　一、入院病历 　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。 　　现病史 　　1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 　　2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 　　3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 　　4.过去检查及治疗情况。 　　5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。 　　6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 　　7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 　　过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 　　1.一般健康状况 健康或虚弱。 　　2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 　　3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。 　　4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 　　个人史 　　1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 　　2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 　　3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 　　4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录： 　　初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32 　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 　　5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 　　6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 　　家庭史 　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 　　2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 　　体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 　　一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。 　　皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 .并明确记述其部位、大小及程度等。 　　淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 　　头部 　　头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 　　眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。 　　耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。 　　鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 　　口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 　　颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。 　　胸部 　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。 　　肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 　　叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。 　　听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 　　心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 　　触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。 　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 3.0 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 　 Ⅴ 8.0 　　听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。 　　腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 　　触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 　　肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 . 　　胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 　　脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。 肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 　　叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 　　外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 　　脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 　　神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 　　专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 　　检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。 　　小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 　　初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。 　　当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 　　签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 　　最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。 　　二、入院记录 　　入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。 　　三、诊断讨论及诊疗计划 　　住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括： 　　（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。 　　（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。 　　（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。 　　诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。 　　四、病程记录 　　（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。 　　（二）内容 　　1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。 　　2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。 　　3.特殊检查结果及其判断。 　　4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。 　　5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。 　　6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 　　7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 　　8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。 　　9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 　　10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。 　　11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。 　　12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。 　　附 病程中一般常规工作 　　下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。 　　（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。 　　（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。 　　（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。 　　（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。 　　（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。 　　（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。 　　五、转科记录 　　（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。 　　（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括： 　　1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。 　　2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。 　　3.体检、检验和其他检查的重要发现； 　　4.本科曾进行的治疗及其效果。 　　5.病情演变情况、本科意见及会诊意见； 　　6.诊断或初步诊断。 　　（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。 　　六、出院记录 　　患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。 　　七 、死亡记录 　　患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。 　　八、再次入院病历 　　患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别： 　　1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。 　　2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 　　九、特别记录 　　为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。 　　十、病历摘要 　　（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。 　　（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

住院病历书写与格式： 　　姓名： 性别： 病案号： 　　年龄： 婚况： 　　职业： 出生地： 　　民族： 国籍： 　　家庭住址： 邮政编码： 　　入院时间： 病史采集时间： 　　病史陈述者： 可靠程度： 　　发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。 　　问诊 　　主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应 　　按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。 　　现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。 　　既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。 　　个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。 　　婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的 　　健康状况。 　　过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。 　　家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。 　　望、闻、切诊 　　神色形态：包括神志、精神、体态及气色。 　　声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。 　　皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。 　　舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。 　　脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。 　　头面、五官、颈项的望、闻、切诊： 　　胸腹部的望、闻、切诊： 　　腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊： 　　前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：

病历质量管理内容包括:大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务:（一）患者本人或者其委托代理人;（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第五节 呼吸内科病历 　　一、呼吸内科病历内容及书写要求 　　呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： 　　（一）病史 　　1.一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 　　2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。 　　3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。 　　4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。 　　（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2.但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2 =A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。 　　（三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。 　　肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。 　　二、呼吸内科病历示例 　　入 院 记 录 　　林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。 　　患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。 　　此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。 　　平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 　　出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。 　　父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。 　　体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min.血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 　　检验 血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L（480万），白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%.X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。最后诊断（1991-12-8） 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级 心功能Ⅳ级 2.胃下垂 2.胃下垂 3.前列腺肥大 3.前列腺肥大 4.缺齿， 4.缺齿, 　 罗兴文 罗兴文/刘长海 　　入 院 病 历姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师 性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号 年龄 68岁 入院日期 1990-12-7 婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人 　　主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 　　现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 　　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 　　过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 　　五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 　　呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 　　循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。 　　血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 　　泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 　　内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 　　外伤、手术史：无 　　中毒及药物等过敏史：无 　　个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。 　　家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。 　　体格检查 　　一般情况 体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min，血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。 　　皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 . 　　淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。 　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。 　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。 　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。 　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。 　　胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。 　　肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。 　　触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 　　叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。 　　听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。 　　心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。 　　触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。 　　叩诊：心浊音界叩不清。 　　听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。 　　腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。 　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。 　　叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱ°肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。 　　神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 　　检验及其他检查 　　血像：红细胞计数4.8×1012/L（480万/μl），血红蛋白156g/L ，白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%，淋巴15%，单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%. 　　胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm.心影大小正常。 　　小结 　　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min.血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%.胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm.最后诊断（1990-12-8） 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度 慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂 心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大 2.胃下垂 4.缺齿， 3.前列腺肥大 4.缺齿， 　　罗兴文/刘长海 刘长海/吴明山 　　病 程 记 录 　　1990-12-7 诊断讨论及诊疗计划 　　林福根，男，68岁，浙江嵊县籍 ，上海越剧院退休琴师 .因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991-12-7，14：30入院。 　　（一）诊断讨论 分析病情，提出诊断及其依据如下： 　　1.慢性支气管炎急性发作 ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。 　　2.慢性阻塞性肺气肿 ①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。 　　3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度 ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm. 　　患者于14：30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g，5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。 　　（二）诊断计划 　　1.今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。 　　2.立即抽血行血气分析检查。 　　3.明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。 　　4.低流量持续吸氧。 　　5.予祛痰、止咳、解痉剂。 　　6.抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。 　　7.必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。 　　1991-12-8 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析： 　　1.同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自1981年以来，上楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X线右肺下动脉干直径＞15mm，目前又有明显的右心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。 　　2.根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。 　　3.通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜间阵发性呼吸困难，有合并冠心病的可能。嘱抽血查血4脂，心前区不适明显时，即查心电图。 　　治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂，但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感，较易中毒，故使用剂量宜小，应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。 　　1991-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示： 　　1.慢性肺源性心脏病的病因 最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80%.此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有PaO2降低，PaCO2可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺，此病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。 　　2.抗感染问题 慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素G，流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。　　 　　1991-12-24 阶段小结 　　68岁男性。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血气分析结果：pH7.31，PaO26.7kPa（52.5mmHg），PaCO28.6kPA（64.8mmHg）。BE-2.8mmol/L.心电图检查：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L（180mg/dl），甘油三酯1.7mmol/l（150mg/dl），尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素0.5g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。 　　目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿，　　出院医嘱：①谨访受凉感冒；②继续服用盐酸溴已辛（必嗽平）16mg，3/d；氨茶碱0.1g，3/d；棕色合剂10ml，3/d.

没有区别，病案一般指病历。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。主要作用：（1）、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。（2）、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。（4）、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。（5）、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。（6）、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。法律依据：《医疗机构病历管理规定》第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

根据我的了解，日本有一本名为《皮肤病学杂志》的医学期刊，但是具体是否收病例报告，我需要进一步查阅资料以确认**的准确性。在这里，我引用了日本皮肤科学会这一权威机构发布的信息，他们也每年发行一份名为《皮肤科学》的杂志，其中会刊登相关病例报告。除此之外，还有其他一些医学期刊也可作为参考。

医院病案统计工作总结 　　总结是事后对某一阶段的学习、工作或其完成情况加以回顾和分析的一种书面材料，通过它可以全面地、系统地了解以往的学习和工作情况，因此，让我们写一份总结吧。总结你想好怎么写了吗？下面是我收集整理的医院病案统计工作总结，希望对大家有所帮助。 　　随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。 　　1建立医院统计病案信息管理模式要求 　　由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的"收集、整理、分析资料的管理模式，建立一代的崭新的管理模式很有必要。 　　1.1在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。 　　1.2在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。 　　1.3统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。 　　1.4统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。 　　2医院统计信息管理主要工作职能 　　2.1实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。 　　2.2以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。 　　2.3应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。 　　2.4应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。 　　2.5根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。 　　2.6为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。 　　3总结 　　医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。 　　医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，更是医院统计信息管理系统的基础工作。 ;

楼主你好，我个人认为这种病情：心理恐惧症，在他的心里很害怕，怕失去一些什么，又想得到什么，但是去却得不到，那么为什么呢，楼主说到他是隔代教育的，在幼小的时候，在他的心里渴望一些母爱和父爱，然而这种爱却很难得到，由而而来在心里产生恐慌，怕失去父母的爱，他总是有意无意的找机会跟自己的父母说说这些事情，说自己得了心里疾病，无非是想让自己父母明白，自己心里在想些什么，让父母多对自己关心一点，然而做为父母的去没有做，反而觉得不跟跟人交往是一件好事，不会影响他的学习，给他一种误导，使他明白只要不跟任何交往，学习好，就会得到这种爱，然而，不管他怎么做，他的父母依然我行我素，我行把他交给上辈的教育，而自己依然在外面工作，自以为给孩子创造一个良好的环境，就是对孩子好，其实这样想是错的，做父母除了给孩子创造幸福的生活之外，要多多关心他，在他精神创业更优越的条件，然而做为父母依然我行我素，对孩子精神上的关心却越来越小，这是一个主要的原因。此此之后，在孩子的心里留下后遗症，只要学习好，不要跟任何人交往，父母就会来关心他，注意他的行为举止。然而做父母的了解不了什么，在他的心里越来越害怕失去父母的爱。时间长了，就造成了他的心里恐惧症。所以我个人为，父母要给他更他的关心，要鼓励他多多跟他人交往。甚至自己放下事情，都跟孩子交流，认他有一种安全感，让他明白他的这种担心是多余的。心病还要靠心药医，俗话说得好，解玲还靠系玲人。说得不专业，还望见谅，最后希望那位朋友早日脱离恐惧，让他有一种安全感。融入社会这一个大家庭里。

不能的，你上国家考试网一看就可以了

病案室,即病案科,该部门的工作主要是对已出院病人的病案,通过病案管理,有利于对病情的研究,下面是我为大家整理的关于病案管理 个人 工作 总结 ，如果喜欢可以分享给身边的朋友喔! 病案管理个人工作总结1 20--年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结： 1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。 2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。 3、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患。 4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。 5、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。 6、加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改;同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。 病案管理个人工作总结2 病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。自开业以来，病案室在院领导的大力支持下，清理思路、明确任务，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满地完成了开业以来的各项任务，促进了医院信息化建设的发展，平稳运行。现将20--年病案室工作总结如下： 一、病案室的建设以及筹备工作。 在开业前一个月，我们病案室人员积极到岗并全身心地投入到我们病案室的建设和筹备等工作中。 (一)病案室的库房改造建设工作。 (1)原本病案室两间库房的可利用空间分别约是48.9m2和24.7m2，为了增加存放病案的预留空间，对病案室其中一间储存空间相对小的库房与约是46.2m2的阅览室进行对调。 (2)由于病案室库房的调整，而导致了办公场地减少，因此在病案室库房前扩建了约11.3m2的空间，供接待查询复印。 (二)病案室的基础设施筹备工作。 (1)病案室具有特殊性，必须要有良好的防火、防潮、防湿防虫蛀等设施来减少不利因素对病案载体的侵害。我们病案室的照明系统统一调整为防爆灯，并安装了防火防盗门以及出入使用密码电子门禁系统。同时我们还申购了病案文件消毒柜、空气消毒机、除湿机等设备。 (2)考虑到库房空间利用率低，使用密集柜浪费资源且达不到预留五年的病案存放空间，我们采用了铁架存放病案。 (三)积极与临床各科室进行交流沟通。 为了顺利开展病案室工作，在开业前期，我们科室人员走访每个临床科室，对其进行宣教我们南院病案室的各项 规章制度 及其注意事项，并聆听各临床科室的意见。 二、提高病案室管理水平，进一步完善各项规章制度。 病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、质检等环节，按相应的制度执行。南院作为新的一家医院，我们科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上进行完善。 (一)出院病历归档的管理规定。实行每周两次签收出院病历。 (二)归档病历的借阅制度。我们南院严格实行归档病历“只进不出”的借阅制度，杜绝病案外借，保证病案只在病案室查阅。 三、做好科室职能服务。 全科人员服从医院安排，重视本职工作，齐心协力完成各项工作。 (一)病案保存。 病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防湿、防虫蛀、防霉变等。回收的病历能及时消毒、整理、装订、录入、归档、贴色标、上架，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。 根据国际疾病分类与代码(ICD—10)、手术操作分类(ICD—9—CM—3)对每份出院病历进行疾病分类编码。截止至20--年11月20日，病案室完成了6304份病历的签收、整理、质检、编码、归档、贴色标上架工作。 (二)病历终末质检方面。 我们尽可能全面检查、重点检查病案。发现每份病历存在问题，及时通知医生到病案室修改。较大的问题及时与医生沟通，提醒今后改正。杜绝在病历归档后进行修改，不给医生造成能修改病历的错觉和对病案室的依赖。同时，对临床医生进行督导，按书写规范对病案首页、出院小结、入院记录等出现的书写问题进行统一纠正。 (三)借阅和复印。 借阅和复印是我科窗口岗位，我们科室人员能尽职尽责按法规而又不失灵活的做好此项工作，受到广大人员的好评称赞。对患者复印流程上，我们严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的`终末服务。 (四)关于报表。 每周定期上报全院出院病历的归档率、缺陷率等各项报表。每月对出院病历归档情况进行汇总与监控，有效提高病案归档率，出院病历月归档率约为97.97%。对报表中的各项统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改，做到真实可信、准确无误、数出有据。 四、病案室工作的突破及成就。 我们南院在继承本部的规章制度和管理 方法 上，发挥我们医院的优势，达到了更好的效果。 (一)实行7日内归档制度。 保证了病案归档的及时性，改善了病案延期归档的现象，方便了病案信息的及时统计与有效利用，大幅度提升了病案归档率，达到了最新三级综合医院评审标准实施细则。 (二)采用色标归档病案。 我们科室以自己独特的色标归档法来对每份病历进行标记。杜绝了病案上错架，方便识别快速抽取病案。 (三)病案“封闭式”的借阅制度。 避免了病案的流通环节，保证病案不丢失。 (四)在我们职责的范围外，我们充分利用时间对病案进行质控。 质控检查内容包括病案首页各项信息是否填写准确完整;是否缺各种医疗文书;医疗文书是否漏签名;检查是否夹错他人 报告 单;检查报告单是否伪造;以及检查各类医疗文书修改是否符合病历书写规范等。 (五)更加规范归档病历召回修改的审批流程。 病案室收到病历召回修改申请表，及时沟通该病历是否已复印，若已被患者复印的病历，拒绝让临床医生修改。 (六)病案的消毒保存。 我们科室在病案回收后就立即用文件消毒柜进行臭氧消毒杀菌，并在当天使用空气消毒机进行病案室消毒灭菌。每月定期在病案库房进行空气消毒机消毒、除湿机除湿，保护病案防霉变、防虫蛀等。 五、业务学习的成果。 我们病案室人员均非病案专业 毕业 的人员，但是我们都积极参加学习培训等机会来提升自己的业务水平。于20--年6月，科室参加第十一届医院病案信息管理学术交流大会，同时《病案首页信息质量管理存在的问题》学术论文和《浅谈损伤编码的体会》学术论文在此次大会被录用并在会上交流。 病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，科室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，努力开展新业务、新技术，为医院的病案管理做出更大的贡献。最后，我们计划在20--年度里改善以下方面的工作： 1、目前我们医院采用系列编号，这种分割患者患者医疗信息方法不利于患者的医疗，已造成人力和资源的浪费，很难提供患者的完整的医疗资料。能否在20--年里施行门诊观察室患者和住院患者的住院号区分，保证住院病历能够连续不断号，便于病案室管理。 2、能否为患者调阅复印病案提供电话预约服务，减少患者等候时间，避免患者因病历未归档而多次往返医院申请复印时对医生的怨言。 3、病案室在地下负一楼，经常面临管道漏水状况，病案室库房建设急切需要医院考查安置适宜的位置，保证病案能够防潮防水。 4、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平。能否多提供各类培训学习机会，学习DRGs以及考编码员资格证。 病案管理个人工作总结3 20--年6月6日，我来在人民院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作 经验 的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。 在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。 病案室是一项综合工作，他是协调和服务的`工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。 我进入医院首要的任务是熟悉工作环境， 学习电脑 病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者。 病案管理个人工作总结4 病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。 我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。 时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。“既来之，则安之”就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。 我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20--年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢! 以上是我对来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好 个人 工作计划 ，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。 病案管理个人工作总结5 20--年在领导的关心和培养以及同事的帮助下，不断加强业务学习，对工作精益求精，与科室人员团结协作、共同努力，圆满地完成了各项工作，个人业务能力也取得了一定的进步，现将工作学习情况总结如下： 一、思想上： 热爱祖国、热爱中国共产党、热爱本职工作;自觉维护祖国统一，维护民族团结，反对民族分裂，旗帜鲜明地反对“三势力”; 爱岗敬业 、尽职尽责。及时完成领导交付的工作，与医院各科室工作人员处理好关系，注意自己的一言一行，善待别人、以诚相见、心胸宽广;在工作中保持一颗平常心，对人对事的处理得当，尤其是对待病人和家属需要足够的耐心，及时了解病人和家属的需求，尽可能的帮助有需要帮助的人;认真学习法律法规，做到知法、懂法、守法，认真学习党的群众路线 教育 实践活动，并在活动中进行了批评与自我批评，虚心接受并改正了同志们对我提出的意见;总值班时重视安保工作，不断督促门急诊安保人员做好登记、检查工作，不定时巡视科室并及时解决发现的问题。 二、工作中： 本着对工作积极、认真、负责的态度，认真遵守各项规章制度，服从医院及科室的安排，保持办公环境的整洁，做好防火防盗。工作中不怕苦、不怕累，做到工作严谨、一丝不苟。自调入病案室以来，认真学习病案室的 岗位职责 、规章制度及编码、统计知识，虚心向领导、前辈请教，俗话说“隔行如隔山”初到病案室一切都要从头学起，因此我利用业余时间不断给自己充电，看专业书，加入病案相关QQ群，跟前辈们学习编码相关知识。在医院给我提供外出学习机会时，我珍惜每一次学习机会，遵守课堂纪律，做好课堂笔记，提前整理好自己工作中遇到的难题、困惑，及时向老师请教并与授课老师建立了良好的师生友谊，这为日后的工作提供了很大的帮助，通过外出学习，将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高了编码的准确率。自七月份全面接手统计报表后，在兄弟科室的帮助与配合下，按时完成月报表、季度报表及网络直报。通过不断学习，不断积累，使工作效率和工作质量有了较大提高，较好地完成了各项工作任务。 三、考勤方面： 严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩： 学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。 病案管理个人工作总结相关 文章 ： ★ 2020年病案室个人工作总结 ★ 病案科个人工作总结 ★ 2020年病案室个人工作总结(2) ★ 病案室年度工作总结范文 ★ 病案室年度思想工作总结 ★ 2017年病案室个人工作总结(2) ★ 2019医务科个人工作总结 ★ 2019医务科个人工作总结范文 ★ 医院个人工作总结报告 ★ 2020医生个人年终工作总结最新精选5篇

有的，你出院的时候都会给你出具诊断书的，除非你的诊断书在你报销的时候留在报销的地方了，你可以去医院的病案室带着患者的有效证件复印病历，在找到看病的主管医生再次说明用途，可以在开诊断书的。