2023淮安职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法政策解读

法律分析：基本医疗保障制度，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条　建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条　基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条　基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。第六条　基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

中国传统的医疗保障制度由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度构成。1、面向城镇居民的公费医疗：是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。2、劳保医疗：是根据1951年原政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》建立的，保障对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系亲属。劳保医疗经费主要来源于企业的福利基金。劳保医疗提供的医疗服务内容与公费医疗基本相同。3、面向农村居民的合作医疗：是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。医疗保障制度介绍是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。以上内容参考：百度百科-医疗保险制度

国家实施的基本医疗保障制度是社会医疗保险。医保参保范围为：1、本市城镇户籍，各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；2、本市城镇户籍，18周岁及以上的非从业居民；3、本市城镇户籍，未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人（简称低收入家庭老人）（外地户籍老人按照正常标准收费）；4、本市城镇户籍，低保对象和重度残疾人（外地低保户和重度残疾人按正常标准收费）；5、非本市城镇户籍，在本市各类中小学（包括职业高中、中专、技校）就读，且在本市取得学籍的在校学生。医保一二三档缴费标准：1、基本医疗一档：（单位6%+个人2%）+ 地方补充医疗（单位0.2%）+ 生育医疗（单位0.5%），缴费基数为员工实际缴费工资（最低为3131元），总交费272元；2、基本医疗二档：（单位0.5%+个人0.2%）+地方补充医疗（单位0.1%）+生育医疗（单位0.2%）缴费基数为上年度在岗职工月平均工资（现为5218），总交费52；3、基本医疗三档：（单位0.4%+个人0.1%）+地方补充医疗（单位0.05%），缴费基数为上年度在岗职工月平均工资（现为5218），总交费为29元。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

1、医疗资源配置的非市场性。现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。2、同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制；明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；扩展资料：实现了基本医疗保障制度的全民覆盖，包括城镇职工医保、城乡居民医保、城乡居民大病保险、医疗救助在内的基本医疗保障制度，降低了人民群众看病就医的财务负担，有效提升了老百姓的安全感和获得感，总体健康水平显著提高，为全面实施健康中国战略和全面建成小康社会奠定了制度性基础、创造了保障性条件。首先是高水平医疗服务与社会经济发展承受能力平衡的脆弱性。目前我国医疗技术服务的水平已经接近或达到了世界领先水平，但是我国总体社会经济发展水平还属于发展中国家。这种平衡脆弱性因为过去经济的高速增长被掩盖了，今天随着经济的新常态而逐步显现出来。其次是日益增长的医疗服务需求与筹资增长趋缓的矛盾。随着我国人口老龄化的不断加剧以及医学技术进步，群众的医疗服务需求日益增长，医疗费用支出仍然处于快速增长期。这意味着要满足群众的需求，医疗保障筹资也需要同步快速增长。但事实是，由于经济新常态，医保筹资增长趋缓，同时为了给企业减负，医疗保障筹资还面临下降的压力。参考资料：百度百科——医疗保障制度

中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。从人社部获悉,《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》已于近日公布,明确要求全国所有统筹地区于2015年年底前,全面取消社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”的“两定”资格审查,同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,提高管理服务水平和基金使用效率。《意见》对取消社保行政部门实施的“两定”资格审查后,如何完善协议管理提出了明确的要求。依法设立的各类医药机构,无论其级别、类别和所有制性质,均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点,社保行政部门不再进行前置审批。与此同时,经办机构要建立公开透明的评估机制,探索通过第三方评价等方式开展评估,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。（一）个人帐户建立社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。（二）个人帐户卡的发放用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。（三）个人帐户的转移、继承参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。（四）个人帐户卡的挂失、补发参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换现金。2010年1月，人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这一《办法》规定，从2010年7月1日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：1．工资发放明细表；2．《参加医疗保险人员增减明细表》3．医保机构规定的其他资料。（二）缴费核定1．医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。2．医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。3．医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。（三）费用征收1．医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。2．医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。3．每月25日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的，应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的，申请缓缴，缓缴时间不得超过2个月。（四）补缴欠费1．医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。2．对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。⑴欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。⑵欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。⑶欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。⑷单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。3．参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。4．破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。5．医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记账，即时结算。（二）急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。（三）异地安置人员结算程序1．异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。2．异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。（四）转诊转院结算1．参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。2．转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。3．参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。凡参合对象，报销流程如下：（一）参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。（二）参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。（一）申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。（二）患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份)，需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。（三）对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿，再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存，但外伤病人只能原件报销(学生除外)。（四）住院费用实行限时报结制度，出院后三个月内可随时办理补偿结算手续，超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

法律分析：医保管理工作制度一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

法律分析：健康扶贫“三个三”和医保全覆盖，即医疗机构“三建成”、医疗卫生人员“三合格”、医疗服务能力“三达标”、医疗保障制度全覆盖。（一）保障基本医疗的可及性一是医疗卫生机构“三建成”。1.每个贫困县建好1所县级公立医院（含中医院），具有相应功能用房和设施设备。2.每个乡镇建成1所政府办卫生院，具有相应功能用房和设施设备，能够承担常见病多发病诊治、危急重症病人初步现场急救和转诊等职能。3.每个行政村建成1个卫生室，具有相应功能用房和设施设备，能够开展基本的医疗卫生服务。人口较少或面积较小的行政村（即：常住人口低于800人的行政村卫生室）可与相邻行政村联合设置村卫生室，乡镇卫生院（含分院）所在地的行政村可不设村卫生室。已整体搬离的行政村可不设村卫生室。二是医疗技术人员“三合格”。1.每个县医院的每个专业科室至少有1名合格的执业医师。2.每个乡镇卫生院至少有1名合格的执业（助理）医师或者全科医师。3.每个村卫生室至少有1名合格的乡村医生或者执业（助理）医师。三是医疗服务能力“三达标”。1.常住人口超过10万人的贫困县有一所县医院（中医院）达到二级医院医疗服务能力。2.常住人口超过1万人的乡镇卫生院，至少设置全科医学科、内（儿）科、外科、中医科、急诊科等临床科室，药房、检验科、放射科、B超室、心电图室等医技科室，预防接种室、儿童保健室、健康教育室等公共卫生科室或预防保健科。规模较小的卫生院也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。3.常住人口超过800人的行政村卫生室，建筑面积不低于60平米，村卫生室至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。（二）确保医疗保障制度全覆盖（市医保局）农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。自2003年起，新型农村合作医疗开始试点，2012年是新农合制度实施十周年。十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制；明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了以住院大额费用补偿为主，并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式，2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹，参合农民受益范围更加广泛；建立了参合农民在统筹区域内自主就医、即时结报的补偿办法，2011年，已有超过2/3的省(区、市)实现新农合省市级定点医疗机构即时结报；建立了基金封闭运行机制和多方参与的监管机制；深入推进支付方式改革，2011年已有超过80%的地区开展了不同形式的支付方式改革，新农合制度合理有效控制医药费用的作用开始显现；积极推进商业保险机构参与经办新农合服务工作，探索“管办分开、政事分开”的新农合管理运行机制。今后一个阶段，结合中央深化医改的总体部署，卫生部将重点推进以下几方面的工作：一是稳步提高新农合筹资标准，到2015年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，个人缴费标准适当提高，并逐步探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。二是加强新农合精细化管理，严格基金使用管理，加强对定点医疗机构的监管；全面推行新农合省市级定点医疗机构和村卫生室的即时结报工作，逐步推行省外异地结报；加快新农合信息化建设。三是推进提高重大疾病医疗保障水平试点工作，将儿童白血病、肺癌等20种疾病纳入保障范围。贯彻落实六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，做好大病保险与新农合大病保障工作的衔接，优先将这20种重大疾病纳入大病保险范围。四是加快推进新农合支付方式改革，用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，控制费用，规范医疗服务行为，提高基金绩效。五是加快推进委托有资质的商业保险机构参与新农合经办服务工作，扩大商业保险机构经办新农合的规模，建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。六是认真总结新农合制度实施10年来的经验，推动《新农合管理条例》及早出台，尽快将新农合纳入法制化管理轨道。实践证明，新农合制度符合农村实际，是现阶段农村居民基本医疗保障制度的重要实现形式。十年来，新农合制度从无到有，由小到大，对保障农民健康发挥了重要作用。作为新农合制度的主管部门，卫生部门将会同有关部门继续扎实推动新农合制度发展，促进农村居民健康水平稳步提高。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。我国的社会医疗保险体系起源于五十年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从五十年代末到七十年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在八十年代末到九十年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。1994年国家决定采用个人帐户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。目前医疗改革的主要内容是"低水平，广覆盖"。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围。各地的社会医疗保险方案虽有不同，但一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊费用。国务院文件要求对医疗统筹基金规定起付标准和最高支付限额。社会医疗统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的途径解决。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。起付标准以下的医疗费由个人医疗帐户支付或个人自付。目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”，也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。医疗保障应当覆盖社会所有人群，让每一个人都拥有基本的医疗保障权利。中国医疗保障制度改革，应当遵循公平性、多层次、循序渐进、可持续发展以及协调性等五项原则。目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。其中，公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分；应当实行制度化的社会医疗救助体系；商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分，满足人们更高层次的医疗保障需求。为了通过“三支柱”的医疗保障制度实现全民覆盖，改革的基本思路是把扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革结合起来，同步推进这两项工作，使二者形成良性互动。为此，中国医疗保障制度改革的实施路径应当主要包括三个方面：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。在“三支柱”的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。未来医疗保障制度之间的整合包括城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的整合、社会医疗保险与医疗救助的整合以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合等三个方面。

医疗保障就是指当发生医疗问题时可以获得报销补偿的保障。医疗保障主要分两种：1、社会医疗保障。社会医疗保障是指社保中的医保，它是有自己以及单位各交一定保费，一旦生病了，医保可以报销50%-70%范围内的医疗费用，剩下有自己支付。2、商业医疗保障。也就是商业保险，是有自己来决定要购买多少，可以跟医保作为补充，报销剩下的部分医疗费；而对于没有购买医保的，则可以报销医保所有范围内的医疗费用。一、医疗保障的基本措施为：1、为保医疗服务质量,加强医疗保障管理,医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书,对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持以病人为中心的服务准则,热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。二、医疗保障方式有哪些1、自愿保险模式,即国家不介入医疗保险的运行,由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险。其中又可分为社区保险和商业保险两类,前者的保险者属非营利组织,而后者的保险者以赚取利润为目的。2、强制性医疗储蓄模式,是指国家通过立法强制劳资双方建立保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。3、强制保险模式,即国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险,保险费用由雇主和雇员承担,保险费实行现收现付。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1998年医疗保险制度改革之前，我国实行的是50年代建立的公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗制度，是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。劳保医疗制度是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。由于这种医疗保险制度覆盖面太小，已经不能适应市场经济体制的发展，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对我国的医疗保险制度进行改革。

法律分析：实施严格的管理方式(一)机构管理1.建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。3.监督检查医保制度规定的执行情况。4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。2控制药品需严格掌握适应症。3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。4.患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。5.开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。2.划价正确。3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第一章　总　　则第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。　　县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。　　县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。　　医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章　基金使用第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。　　医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。　　医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。　　医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。　　定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。　　定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

新华社西安7月6日电（记者刘羊旸）记者6日从劳动和社会保障部了解到，我国医疗保险制度改革大体经历了四个阶段： 1994年，开始 “两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。 1996年，在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后，将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。 1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。 2000年，决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。（完）

医保科主要职责和制度如下：1、医保制度的管理和实施：医保科负责医保制度的管理和实施，包括医保政策的制定、调整和宣传，医保基金的管理和监督等；2、医保资格的审核和确认：医保科负责审核和确认参保人员的医保资格，确定其参保范围和缴费标准等；3、医保费用的结算和报销：医保科负责对参保人员的医疗费用进行结算和报销，确保参保人员享受到相应的医疗保障；4、医保统计和分析：医保科负责医保数据的统计和分析，提供医保决策和管理依据；5、医保监督和检查：医保科负责医保资金的监督和检查，防止医保资金的滥用和浪费。在工作中，医保科工作人员可能面对以下岗位风险：1、法律风险：医保科工作人员需要熟悉医保政策和法律法规，确保医保资金的合法使用和管理，遵守相关法律法规，避免违规行为带来的法律风险；2、信息风险：医保科工作人员需要掌握大量的医保信息，包括参保人员的个人信息、医疗费用明细等，需要保护好这些信息的安全，避免信息泄露和滥用；3、财务风险：医保科工作人员需要对医保基金进行管理和监督，确保医保资金的合理使用和管理，避免财务风险的发生；4、管理风险：医保科工作人员需要对参保人员进行资格审核和确认，对医疗费用进行结算和报销等工作，需要有严格的管理制度和流程，避免管理风险的发生。综上所述，医保制度是我国社会医疗保障制度的重要组成部分，旨在为参保人员提供基本的医疗保障，保障其基本的医疗权益。医保科是医保事务的重要管理机构，其职责和制度的良好实施对于保障医保制度的顺利运行和参保人员的切实利益具有重要意义。【法律依据】：《中华人民共和国社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

医疗保险法律法规1.与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则中华人民共和国宪法规定：“劳动者在年老、疾病时，有获得社会保障的权利”：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)中明确提出：“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。”以上都是医疗保险立法应遵循的基本思想。2.权利与义务相结合原则建国几十年来，我国的医疗保障制度一直是让受保障者只享受权利而不尽义务，医疗费用全由国家、企业包揽，随着时间的推移，这种医疗保障制度的缺陷日益突出。因此，在我们探索建立以医疗保险为内容的新的社会医疗保障制度时，必须以权利和义务相结合作为一条基本原则。在筹集医疗保险基金时，必须由国家、用人单位和被保险人三方分担，这就要求医疗保险的权利享受者必须履行交纳一定比例费用的义务，而不能将医疗保险办成一种纯福利性事业，否则，社会医疗保障事业将会涸泽而渔、难以为继。3.基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则医疗保障水平的高低是由社会经济状况和生产力发展水平决定的、目前我国尚处于社会主义初级阶段，医疗保险立法工作一定要尊重这一基本事实。医疗保障水平与国家的生产力水平相脱节就必然会影响两者的健康发展。医疗保险报销比例儿科住院的，起付标准在以上标准的基础上降低50%;参保居民在一个自然年度内第二次及以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行;参保居民住院医疗费用扣除起付线和自费费用后，实际报销比例达不到50%的，按照50%比例报销;参保居民连续缴费每满3年，报销比例提高5%，累计不超过10%。参保人员住院期间使用的乙类药品、特殊检查，个人需先分别自付5%、20%后，再按相关比例报销。参保人员住院床位费按最高30元/天纳入报销范围，按相关比例报销，低于30元/天的按实际费用纳入报销范围按比例报销。在一个自然年度内最高报销16万元。招商银行保险小编提醒，每个城市的社会医疗保险报销比例是不同的，具体的医疗保险待遇标准可以向当地的社保局咨询，或者登陆当地的人力资源和社会保障局网站，查看医疗保险报销政策。

法律主观：医疗保险 与大病保险的参保对象都是城乡居民，不过两者的保障能力不同，保障范围也不同。 医保 和大病保险的区别是： 1.从报销范围来看：基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的 医疗费用 ，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销；大病保险参保人员基本 医疗保险报销 范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%；大病医疗保险报销范围有一点很重要，就是参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，且符合基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%；一个自然年度内，累计最高报销额40万元。 2.保障能力不同：基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种 社会保险 ；而大病医疗统筹制度则属于基本医疗保险的补充形式。法律客观：大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。2012年8月24日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)，为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健城乡居民大病保险全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意。现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见。着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平。

基本医疗保障制度是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛磨笑盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必乎悄须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一岁游渣方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源。另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条 建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

法律分析：基本医疗保障制度，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条　建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条　基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条　基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。第六条　基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

基本医疗保障制度是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源。另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条 建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

我国医疗保障体系由基本医疗保险、城乡医疗救助和补充医疗保险三部分构成，其保障的人群和内容也不相同。基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农业人口，主要保障大病住院费用。保障的范围将逐步向门诊费用延伸，待遇也将逐步提高。三项制度逐步实现制度框架基本统一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第十二条用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本养老保险的，应当按照国家规定缴纳基本养老保险费，分别记入基本养老保险统筹基金和个人账户。第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第三十五条用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。第四十四条职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

法律分析：建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：一、基本医疗保险的水平要与社会经济发展水平相适应;二、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;三、基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担;四、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;五、基本医疗保险基金根据“以收定支，收支平衡”的原则进行筹资、支付和管理;六、建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

　　医疗保险制度是指职工及供养直系亲属因疾病、负伤、生育时，由社会提供必要的医疗服务和物质保障的制度。职工的病伤、生育、养老等都会遇到医疗问题，因此，它是疾病、伤残、生育、养老社会保险中一项重要内容。医疗社会保险是健康的保障。实行医疗保险对病伤职工提供医疗服务，在经济上给予物质帮助，使其尽快恢复健康和工作，是一种社会责任，对促进社会主义物质文明和精神文明建设都有着积极作用。　　20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。　　1 中国医疗保险制度情况　　我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。　　2 现行社会医疗保险制度存在的缺陷　　在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。　　2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。　　2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。　　目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。　　2.3 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。　　我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。　　2.4 医疗机构改革问题 我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。　　3 建立有中国特色的医疗保险制度　　3.1 协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导 医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。　　3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。　　3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。　　3.4 开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。　　3.5 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。

法律分析：健康扶贫“三个三”和医保全覆盖，即医疗机构“三建成”、医疗卫生人员“三合格”、医疗服务能力“三达标”、医疗保障制度全覆盖。（一）保障基本医疗的可及性一是医疗卫生机构“三建成”。1.每个贫困县建好1所县级公立医院（含中医院），具有相应功能用房和设施设备。2.每个乡镇建成1所政府办卫生院，具有相应功能用房和设施设备，能够承担常见病多发病诊治、危急重症病人初步现场急救和转诊等职能。3.每个行政村建成1个卫生室，具有相应功能用房和设施设备，能够开展基本的医疗卫生服务。人口较少或面积较小的行政村（即：常住人口低于800人的行政村卫生室）可与相邻行政村联合设置村卫生室，乡镇卫生院（含分院）所在地的行政村可不设村卫生室。已整体搬离的行政村可不设村卫生室。二是医疗技术人员“三合格”。1.每个县医院的每个专业科室至少有1名合格的执业医师。2.每个乡镇卫生院至少有1名合格的执业（助理）医师或者全科医师。3.每个村卫生室至少有1名合格的乡村医生或者执业（助理）医师。三是医疗服务能力“三达标”。1.常住人口超过10万人的贫困县有一所县医院（中医院）达到二级医院医疗服务能力。2.常住人口超过1万人的乡镇卫生院，至少设置全科医学科、内（儿）科、外科、中医科、急诊科等临床科室，药房、检验科、放射科、B超室、心电图室等医技科室，预防接种室、儿童保健室、健康教育室等公共卫生科室或预防保健科。规模较小的卫生院也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。3.常住人口超过800人的行政村卫生室，建筑面积不低于60平米，村卫生室至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。（二）确保医疗保障制度全覆盖（市医保局）农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

法律分析：建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：一、基本医疗保险的水平要与社会经济发展水平相适应;二、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;三、基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担;四、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;五、基本医疗保险基金根据“以收定支，收支平衡”的原则进行筹资、支付和管理;六、建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

法律分析：现行的基本医疗保险制度只有两个：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。参保范围为所有用人单位及其职档嫌工，这是强制性的。此外无固稿培定用人单位的个体工商户、临时工等其他灵活就业人员（统称为“灵活就业人员”）也可以参加职工医保，为自愿参加。参保范围为不属于职工医保覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民等，为自愿参加。总之职工医保与居民医保是互为补充的，公民只能参加一种基本医疗保险。目前医保待遇已经有了很大提高，符合条件的公民应尽量参加职工医保，条件不足，自费也要参加居民医保，再不济就只能由国家承担个人应付的医保费用参加居民医保了，这就属于医疗救助或医保扶贫的内容了。法律依据：《中华人民共和国社会会保险法》第二十六条 职工基本医疗键蠢唯保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

我国的社会医疗保险体系起源于五十年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从五十年代末到七十年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在八十年代末到九十年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。1994年国家决定采用个人帐户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。目前医疗改革的主要内容是"低水平，广覆盖"。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围。各地的社会医疗保险方案虽有不同，但一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊费用。国务院文件要求对医疗统筹基金规定起付标准和最高支付限额。社会医疗统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的途径解决。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。起付标准以下的医疗费由个人医疗帐户支付或个人自付。目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”，也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。医疗保障应当覆盖社会所有人群，让每一个人都拥有基本的医疗保障权利。中国医疗保障制度改革，应当遵循公平性、多层次、循序渐进、可持续发展以及协调性等五项原则。目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。其中，公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分；应当实行制度化的社会医疗救助体系；商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分，满足人们更高层次的医疗保障需求。为了通过“三支柱”的医疗保障制度实现全民覆盖，改革的基本思路是把扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革结合起来，同步推进这两项工作，使二者形成良性互动。为此，中国医疗保障制度改革的实施路径应当主要包括三个方面：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。在“三支柱”的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。未来医疗保障制度之间的整合包括城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的整合、社会医疗保险与医疗救助的整合以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合等三个方面。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

基本医疗保障制度是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源。另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条 建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。第四条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。第五条 基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

法律分析：医保管理工作制度一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。一、我国医疗保险制度的建立和发展我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的分费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。二、我国传统医疗保险制度存的在问题和弊端分析我国医疗保险制度自20世纪50年代建立以来，对保护职工身体健康、促进社会经济的发展发挥了重要作用。但是，随着国家经济体制改革的深化，原有的制度已难以适应现行体制的要求，春存在的缺陷和矛盾日益突出，主要的问题有：第一，享受医疗保险人员的范围较窄。我国传统的医疗保险制度只适用于机关事业单位工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者如私营企业职工、大部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保险，这部分劳动者的医疗健康得不到有效保障。从我国经济结构的调整和改革看，非公有制企业的发展将越来越快，从业人员也越来越多，必须对他们给予必要的医疗保障。第二，医疗费完全由国家和企业负担，而医疗费开支的不断增加，加重了企业和国家的负担。按传统医疗保险制度的规定，医疗费用由国家和企业包下来，职工个人无须缴费。据统计，1978年全国队工公费医疗和劳保医疗费用的支出是27亿元。1990年达到276亿元，1994年为558亿元，1997年为774亿元。1997年与1978年相比增长了近28倍，年增长率为19%，而同期国家财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11%，也就是说，这一期间职工医疗费用的增长速度超出了同期国家财政收入的增长速度。医疗费用的大量增加，使国家财政难以承受，同时也加大了企业的困难。第三，医疗保险费的管理缺乏科学有效的办法，造成医疗费用浪费现象严重。由于缺乏有效的制约机制，一些医疗单位为了追求单位利益和个人利益，往往超出病菌人的病情盲目开处方，许多贵重药、营养滋补品、甚至非医疗用品都作为处方药开出，大大增加了医疗费用的支出。由于职工无须缴费，也缺乏节约的意识，甚至“一人公费，全家受益”，造成许多不合理的医疗费支出。第四，医疗保险的社会化程度低，难以发挥保险社会化的作用。医疗保险费都是由国家划拨或从企业福利提留费中开支，没有建立起医疗费用统筹机制特别是劳保医疗中，职工的医疗费支出和管理完全由企业包下来，造成企业负担畸轻畸重，一些效益不好的企业或濒临破产企业还出职工医疗费用无法报销的情况，职工的合理利益得不到保障。三、我国医疗保险制度的改革自20世纪80年代以来，我国开始对医疗保险制度进行改革。。1988年经国务院有关部门参加，成立了国家医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后，开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。1989年，丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗改革的试点城市。1993年11月，党的十四届三中全会做出了《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的改革方向。为适应社会主义市场经济体制的要求，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，提出职工医疗保障制度改革的目标是：建立统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。配合该试点意见，国务院决定在九江和镇江两市场进行医疗保险制度改革试点。1996年5月，在总结九江和镇江改革经验的基础上，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》的通知，并决定从1996年下半年起，扩大医疗保险制度改革的试点市场。至1998年1月，全国先后有40个城市进行了医疗改革试点，为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度积累了经验。为推进医疗保险制度的全面改革，1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。《决定》还明确了建立城镇职工医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地原则；三是基本医疗保险由费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。具体内容包括：1、覆盖范围基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业具体包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，由于其存在特殊性，是否参加基本医疗保险，由各省、自治区和直辖市人民政府决定。从覆盖范围看，基本医疗保险制度是目前我国所有社会保险项目中覆盖范围最广的一种。2、统筹层次统筹层次既要考虑医疗保险基金互助互济的功能和抵御风险的能力，又要考虑地区之间经济发展的医疗消费水平的差异。《决定》要求基本医疗保险制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市场范围内实行统筹。3、属地管理原则基本医疗保险实行属地管理原则，不搞行业统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集，使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产活动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。4、缴费比例基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资的2%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。5、统账结合即建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。起过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。6、医疗保险基金管理和监督在基本医疗保险基金管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从z基金中提取，由各级财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由下放人关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。7、加强医疗服务的管理在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由劳动部门会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药，或持处方在若干定点药店购药。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。第四，积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。8、解决有关人员的医疗待遇针对医疗保险制度改革后有关人员的医疗待遇问题，坚持以下几个原则：一是离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。二是二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。三是退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。四是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。五是为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。1998年国务院的《决定》发布以后，各国各地都开展了医疗保险制度的改革。到2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市实施方案已经省政府审批出台，占总数的92%，其中284个地、市已开始组织实施，占总数的81%，医疗保险覆盖人数已达到4300万。这充分表明，城镇职工基本医疗保险制度正在逐步建立。

我国的医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体，还包括其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。(1)基本医疗保险。这是我国医疗保障体系的主体层次。目前基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。这三项制度已经经过十几年的探索和建立，已经从制度上覆盖了全体居民。(2)城乡医疗救助。这是我国多层次医疗保障体系的兜底体系。主要是帮助困难人群参加基本医疗保险，并为他们个人无力承担的自付

当前世界主要的社会医疗保障制度分为4类，各自代表如下：免费型国民医疗保险：英国及其联邦国家现收现付型医疗保险：德国、日本个人积累型医疗保险：新加坡混合型医疗保险：美国至于中国，整体制度上属于现收现付型，但是在具体的实施上又借鉴了新加坡的模式，即建立几种统筹基金的账户，对于不同情况给予的赔付比例也不同。而美国，是采用混合型的医疗保险。对一部分人实行国家医疗救助，而对一部分人实行医疗保险制度。对于在职的雇员实行医疗保险制度（商业保险），而对于65岁以上的老年人，贫困者和严惩的残疾人员，实行政府资助的国家医疗救助模式（社会保险）。关于这个相同不同之处，我其实也不太好说。因为中国在实施医保制度的早期，其实是参照美国的作法的，时间应该算是20世纪70、80年代左右吧，那个时候社会医疗保险还没有这么普及，对于没有退休的人员，多是购买商业保险，其中有自己买的，也有企业帮买的。劳动人员中好像只有事业编制和政府机关单位具有社会医疗保障，享有相关福利。直到后来，中国借鉴世界各国的医保模式，慢慢的开始统筹实施医疗改革，才形成了现在的局面。而且现在中国的各个地区实行情况也是有所差距的，例如“神木”这个地方，央视还专门报道过。所以呢，我个人认为，要说相同的话，中美都采用了社会保险和商业保险2种模式。不同点在于，在中国社会保险属于强制执行，实施力度更大；在美国，更加侧重于商业保险，社会保险只是作为一种福利手段。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：(一)城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2%。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。(二)城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130元。3.政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80元。4.待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。(三)新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合人数8.33亿人。2.筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。3.待遇标准。新农合一般采取以县(市)为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。(四)城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救助1083万人次。(五)基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。1.服务项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。2.就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。3.结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性

我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。自2003年起，新型农村合作医疗开始试点，2012年是新农合制度实施十周年。十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制；明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了以住院大额费用补偿为主，并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式，2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹，参合农民受益范围更加广泛；建立了参合农民在统筹区域内自主就医、即时结报的补偿办法，2011年，已有超过2/3的省(区、市)实现新农合省市级定点医疗机构即时结报；建立了基金封闭运行机制和多方参与的监管机制；深入推进支付方式改革，2011年已有超过80%的地区开展了不同形式的支付方式改革，新农合制度合理有效控制医药费用的作用开始显现；积极推进商业保险机构参与经办新农合服务工作，探索“管办分开、政事分开”的新农合管理运行机制。今后一个阶段，结合中央深化医改的总体部署，卫生部将重点推进以下几方面的工作：一是稳步提高新农合筹资标准，到2015年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，个人缴费标准适当提高，并逐步探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。二是加强新农合精细化管理，严格基金使用管理，加强对定点医疗机构的监管；全面推行新农合省市级定点医疗机构和村卫生室的即时结报工作，逐步推行省外异地结报；加快新农合信息化建设。三是推进提高重大疾病医疗保障水平试点工作，将儿童白血病、肺癌等20种疾病纳入保障范围。贯彻落实六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，做好大病保险与新农合大病保障工作的衔接，优先将这20种重大疾病纳入大病保险范围。四是加快推进新农合支付方式改革，用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，控制费用，规范医疗服务行为，提高基金绩效。五是加快推进委托有资质的商业保险机构参与新农合经办服务工作，扩大商业保险机构经办新农合的规模，建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。六是认真总结新农合制度实施10年来的经验，推动《新农合管理条例》及早出台，尽快将新农合纳入法制化管理轨道。实践证明，新农合制度符合农村实际，是现阶段农村居民基本医疗保障制度的重要实现形式。十年来，新农合制度从无到有，由小到大，对保障农民健康发挥了重要作用。作为新农合制度的主管部门，卫生部门将会同有关部门继续扎实推动新农合制度发展，促进农村居民健康水平稳步提高。

一、我国医疗保险制度的建立和发展我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的分费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。二、我国传统医疗保险制度存的在问题和弊端分析我国医疗保险制度自20世纪50年代建立以来，对保护职工身体健康、促进社会经济的发展发挥了重要作用。但是，随着国家经济体制改革的深化，原有的制度已难以适应现行体制的要求，春存在的缺陷和矛盾日益突出，主要的问题有：第一，享受医疗保险人员的范围较窄。我国传统的医疗保险制度只适用于机关事业单位工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者如私营企业职工、大部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保险，这部分劳动者的医疗健康得不到有效保障。从我国经济结构的调整和改革看，非公有制企业的发展将越来越快，从业人员也越来越多，必须对他们给予必要的医疗保障。第二，医疗费完全由国家和企业负担，而医疗费开支的不断增加，加重了企业和国家的负担。按传统医疗保险制度的规定，医疗费用由国家和企业包下来，职工个人无须缴费。据统计，1978年全国队工公费医疗和劳保医疗费用的支出是27亿元。1990年达到276亿元，1994年为558亿元，1997年为774亿元。1997年与1978年相比增长了近28倍，年增长率为19%，而同期国家财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11%，也就是说，这一期间职工医疗费用的增长速度超出了同期国家财政收入的增长速度。医疗费用的大量增加，使国家财政难以承受，同时也加大了企业的困难。第三，医疗保险费的管理缺乏科学有效的办法，造成医疗费用浪费现象严重。由于缺乏有效的制约机制，一些医疗单位为了追求单位利益和个人利益，往往超出病菌人的病情盲目开处方，许多贵重药、营养滋补品、甚至非医疗用品都作为处方药开出，大大增加了医疗费用的支出。由于职工无须缴费，也缺乏节约的意识，甚至“一人公费，全家受益”，造成许多不合理的医疗费支出。第四，医疗保险的社会化程度低，难以发挥保险社会化的作用。医疗保险费都是由国家划拨或从企业福利提留费中开支，没有建立起医疗费用统筹机制特别是劳保医疗中，职工的医疗费支出和管理完全由企业包下来，造成企业负担畸轻畸重，一些效益不好的企业或濒临破产企业还出职工医疗费用无法报销的情况，职工的合理利益得不到保障。三、我国医疗保险制度的改革自20世纪80年代以来，我国开始对医疗保险制度进行改革。。1988年经国务院有关部门参加，成立了国家医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后，开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。1989年，丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗改革的试点城市。1993年11月，党的十四届三中全会做出了《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的改革方向。为适应社会主义市场经济体制的要求，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，提出职工医疗保障制度改革的目标是：建立统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。配合该试点意见，国务院决定在九江和镇江两市场进行医疗保险制度改革试点。1996年5月，在总结九江和镇江改革经验的基础上，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》的通知，并决定从1996年下半年起，扩大医疗保险制度改革的试点市场。至1998年1月，全国先后有40个城市进行了医疗改革试点，为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度积累了经验。为推进医疗保险制度的全面改革，1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。《决定》还明确了建立城镇职工医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地原则；三是基本医疗保险由费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。具体内容包括：1、覆盖范围基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业具体包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，由于其存在特殊性，是否参加基本医疗保险，由各省、自治区和直辖市人民政府决定。从覆盖范围看，基本医疗保险制度是目前我国所有社会保险项目中覆盖范围最广的一种。2、统筹层次统筹层次既要考虑医疗保险基金互助互济的功能和抵御风险的能力，又要考虑地区之间经济发展的医疗消费水平的差异。《决定》要求基本医疗保险制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市场范围内实行统筹。3、属地管理原则基本医疗保险实行属地管理原则，不搞行业统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集，使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产活动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。4、缴费比例基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资的2%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。5、统账结合即建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。起过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。6、医疗保险基金管理和监督在基本医疗保险基金管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从z基金中提取，由各级财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由下放人关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。7、加强医疗服务的管理在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由劳动部门会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药，或持处方在若干定点药店购药。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。第四，积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。8、解决有关人员的医疗待遇针对医疗保险制度改革后有关人员的医疗待遇问题，坚持以下几个原则：一是离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。二是二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。三是退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。四是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。五是为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。1998年国务院的《决定》发布以后，各国各地都开展了医疗保险制度的改革。到2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市实施方案已经省政府审批出台，占总数的92%，其中284个地、市已开始组织实施，占总数的81%，医疗保险覆盖人数已达到4300万。这充分表明，城镇职工基本医疗保险制度正在逐步建立。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

德国医疗保险的内容。医疗保险的任务是在投保者及其家属生病时或采取预防措施时，提供用度和服务，以保障和恢复投保人及其家属的健康。具体内容有：增进健康、防止疾病，早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等。医疗保险投保人范围。德国法定医疗保险带有强制性，对象包括：工资超过最低限度（周工资不高于480马克）而每年又少于58500马克的或每月少于4875马克的所有雇员。农民、家庭手产业者；失业者、大学生、残疾人和退休职员；投保人配偶及子女，只要他们收进不超过最低限就可以免费保险。此外，年收进超过58500马克的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者、独立经营者不在法定医疗保险范围。医疗保险资金来源。法定医疗保险的资金来源是投保人和雇主交纳的保险费，国家一般不给直接补贴。企业雇员的投保，由雇主和雇员各交50%的保险费，但是雇员的收进每月在481－610马克时，其医疗保险费全部由雇主交纳。交纳的保险费占其工资收进的比例各保险机构不同。1976年7月1日起，保险费为职工毛收进的11.3%，由职工和雇主各交一半。养老金领取者的保险费由各自养老保险机构交纳，每月交纳年金的4.5%。失业补助金、失业救济金和家属补助金领取者的保险费由劳动局交纳。雇主按工资总额的3.5－9.8%，交纳视资金需要而定；月收进低于510马克的雇员，由雇主交纳其工资总额的7－19.6%。1985年雇主和雇员实际交纳月均匀工资的11.8%。义务疾病保险的治理机构是疾病保险所，它的义务是：为参加保险者提供免费检查和看病的凭据，称“实物支付”，为参加保险者在生病期间提供必要的经济资助，称“现金支付”。医疗保险的待遇标准。除职工本人外，赡养的家属也可以享受疾病保险，只要他们的月收进不超过430马克。疾病保险承担的用度包括外科、内科和牙科的治疗、药品，以及无力支付的住院用度等。病员携带一张医疗单往医生处就诊，医生凭此同患者承保单位结算。假如患病职工丧失工作能力，按规定发给病假费，患病期在六个星期内均由雇主照发工资，从第七个星期起病假费为正常收进的75%，最高为85%。法律规定，雇员在患病时有权要求雇主在其病假期内支付6个月工资，之后由健康承保单位向病员支付78周的补助用度，最高不超过原工资的85%。职工在住院或疗养期间家庭可以得到补助。职工夫妇一方因照顾病孩不能上班，可以对职工因收进减少补助50个工作日等。近年来，德国为了控制日益庞大的医疗保险支出，对医疗保险制度作了两方面的改革：一是实施固定用度制，达到病有所医，又防止奢侈浪费的目的。所谓固定用度制，保险公司和医生委员会对治疗某种处方药量和药类作出用度上的规定，规定以内的用度由保险机构承担超过规定用度由患者自理。二是建立医疗单位、疾病保险机构和医疗投保人之间经济利益约束机制。从1989年起，一部分地区试行保险费退还制度，假如参加医疗保险的人在1年之内并未使用保险费，那么投保人可获得全年保险费的1/12的退还款。假如一年里使用医疗用度不超过全年保险费的1/12,退还款为全年保险费的1/12减往所使用的医疗使用。 日本的医疗保险。其基本宗旨：为使国民一旦患病能得到最少的医疗而不致使患者经济负担过重采取的国民平日支付保险费的办法。保险费从每月工资中扣除或由生活费支付，假如1年中不生病，保险费即是为他人支付。所谓全民医疗保险制度，包括两大系统：一个是以普通居民为对象的健康保险；二是以个体经营者和农民等当地居民为对象的国民健康保险。另外还有公务员、船员等特定职业者为对象的各种互助会等。健康医疗保险的经费来源：受雇者一般要交纳工资总额的8.4%，由雇主和雇员各负担50%；公务员和教师一般要交纳工资的0.5%－12.86%，单位和个人各出50%。政府负担保险费的16.4%，及治理费。交纳保险费与享受补助的收进限额：最高为一月71万元，最低为一月6.8万日元。此外，还由各健康组合按实际收进的1‰ ，上缴全国健康保险联合会，作为全国健康组合调剂金。雇员参加健康保险组合，则交纳个人工资收进的1.5－4.75%，按年金保险的39个工资等级交纳。雇主以工薪总额的1.5－4.75%交纳。参加国民健康保险的个人，按照法地市、町、村健康组合规定的保险金标准交纳。职工患伤病时可持保险证往医院治疗。初诊时固定工交400日元，临时工交50日元；住院时固定1个月天天交300日元，除此之外一切用度由保险机构负担。从1984年开始，受保者的医疗费由本人交10%，其家属看病时，门诊个人交30%，住院医疗个人交20%。病伤休息时，私营企业职工健康保险、船员保险和雇佣劳动者保险付给相当于本人60%工资的病伤补助金，支付期限从半年到3年不等。而国家公务员、地方公务员、公共企业职员、私立学校职员的病伤补助金，为本人月工资的80%，支付一年半。日本医疗保险还包括疾病预防、健康治理、更生疗法、患者重返社会等在内的综合治疗。 瑞典公民和居住在瑞典的他国公民，均可享受保险待遇，可领取三种补助：医疗费补助、病假补助和双亲补助。医疗费补助。参加医疗保险者的医疗保健采取报销制度，即先由患者自己付费款，然后向保险机构报销。医疗用度包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院或诊所的路费等，由保险机构按规定的标准报销。病假补助。用于弥补患者因病而减少的收进损失，相当于正常收进的90%。家庭妇女天天可领取8克郎的病假补助，如自愿参加医疗保险，则天天的补助进步到48克郎。孕妇产前可领取50天的妊娠补助，产后领取12个月的双亲补助（头9个月为其收进的90%，后三个月只有产前就业者方可领取，天天48克郎）。 美国在1965年，以1935年《社会保障法》修正案的形式，通过了国家医疗保险项目，分别是针对65岁以上老年人的医疗照顾（Medicare）,和针对穷人、残疾人的医疗救助项目（Medicaid）。美国仍是以雇佣关系为基础的私人医疗保险为主，国家医疗保险项目为补充。按规定，凡参加老残、遗属社会保险的企业和个人，都必须参加医疗保险。保险费由雇主和雇员按一定的比率均匀负担（1985年为1.35%），包含在社会保险税中。这一保险又可分为两部份：一是转院保险，投保者因疾病短期住院，可报销大部份医疗用度，一般转院一次不得超过90天；二是补充性医疗保险，属自愿性医疗保险，实在施范围要比转院保险宽，投保者可向保险机构报销一般就诊、治疗用度和药费等。

基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。下面是小编为您精心整理的关于我国基本医疗保险制度全文内容，仅供大家参考。基本医疗保险制度基本含义基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。城镇职工基本医疗保险制度是社会保障系的重要组成部分。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥过积极的作用。但在市场经济条件下，其弊端日益突出，主要表现在：一是国家和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制;二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重;三是覆盖面比较窄，难以保障社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。因此，为建立和完善社会保障体系，创造公平竞争的社会环境，促进劳动力的合理流动，保障职工基本医疗，维护职工权益，必须建立城镇职工基本医疗保险制度。随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视，以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4291万人增加到2010年的19472万人，参保率平均达到90%左右。2.基本医疗保险制度相关文件国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。覆盖范围和缴费办法城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。健全基本医疗保险基金的管理和监督机制基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。加强医疗服务管理要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

职工医保是由单位交大部分，个人只交小部分，交费较高。待遇也高，设有门诊帐户 。居民医保不设门诊帐户，交费较低。待遇不及职工医保。

社保 城镇居民医疗保险 新农合

是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持。资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持“具体的筹资比例为：中央财政和地方财政各占1/3,农民个人缴纳1/3,乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持。

社会医疗保险分为：职工医疗保险，城镇居民医疗保险，大学生及未成年人医疗保险。

国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。该《决定》指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

农村医疗保险又称合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。其特点是：1．合作医疗以农村居民为保障对象。2．合作医疗以群众自愿为原则。3．合作医疗以集体经济为基础。4．合作医疗以全方位服务为内容。此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。由于医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。一般而言，起付线标准主要与医院的等级挂钩，一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。（部分城市规定：异地医院的起付线标准，按医院等级比照本地一级、二级、三级医院的起付线标准。）城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。一是学生、儿童在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。三是其它城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销29750元[(60000元-500元)×50%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

一、我国医疗保险制度的建立和发展我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的分费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。二、我国传统医疗保险制度存的在问题和弊端分析我国医疗保险制度自20世纪50年代建立以来，对保护职工身体健康、促进社会经济的发展发挥了重要作用。但是，随着国家经济体制改革的深化，原有的制度已难以适应现行体制的要求，春存在的缺陷和矛盾日益突出，主要的问题有：第一，享受医疗保险人员的范围较窄。我国传统的医疗保险制度只适用于机关事业单位工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者如私营企业职工、大部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保险，这部分劳动者的医疗健康得不到有效保障。从我国经济结构的调整和改革看，非公有制企业的发展将越来越快，从业人员也越来越多，必须对他们给予必要的医疗保障。第二，医疗费完全由国家和企业负担，而医疗费开支的不断增加，加重了企业和国家的负担。按传统医疗保险制度的规定，医疗费用由国家和企业包下来，职工个人无须缴费。据统计，1978年全国队工公费医疗和劳保医疗费用的支出是27亿元。1990年达到276亿元，1994年为558亿元，1997年为774亿元。1997年与1978年相比增长了近28倍，年增长率为19%，而同期国家财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11%，也就是说，这一期间职工医疗费用的增长速度超出了同期国家财政收入的增长速度。医疗费用的大量增加，使国家财政难以承受，同时也加大了企业的困难。第三，医疗保险费的管理缺乏科学有效的办法，造成医疗费用浪费现象严重。由于缺乏有效的制约机制，一些医疗单位为了追求单位利益和个人利益，往往超出病菌人的病情盲目开处方，许多贵重药、营养滋补品、甚至非医疗用品都作为处方药开出，大大增加了医疗费用的支出。由于职工无须缴费，也缺乏节约的意识，甚至“一人公费，全家受益”，造成许多不合理的医疗费支出。第四，医疗保险的社会化程度低，难以发挥保险社会化的作用。医疗保险费都是由国家划拨或从企业福利提留费中开支，没有建立起医疗费用统筹机制特别是劳保医疗中，职工的医疗费支出和管理完全由企业包下来，造成企业负担畸轻畸重，一些效益不好的企业或濒临破产企业还出职工医疗费用无法报销的情况，职工的合理利益得不到保障。三、我国医疗保险制度的改革自20世纪80年代以来，我国开始对医疗保险制度进行改革。。1988年经国务院有关部门参加，成立了国家医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后，开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。1989年，丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗改革的试点城市。1993年11月，党的十四届三中全会做出了《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的改革方向。为适应社会主义市场经济体制的要求，1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，提出职工医疗保障制度改革的目标是：建立统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。配合该试点意见，国务院决定在九江和镇江两市场进行医疗保险制度改革试点。1996年5月，在总结九江和镇江改革经验的基础上，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》的通知，并决定从1996年下半年起，扩大医疗保险制度改革的试点市场。至1998年1月，全国先后有40个城市进行了医疗改革试点，为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度积累了经验。为推进医疗保险制度的全面改革，1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。《决定》还明确了建立城镇职工医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地原则；三是基本医疗保险由费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。具体内容包括：1、覆盖范围基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，企业具体包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，由于其存在特殊性，是否参加基本医疗保险，由各省、自治区和直辖市人民政府决定。从覆盖范围看，基本医疗保险制度是目前我国所有社会保险项目中覆盖范围最广的一种。2、统筹层次统筹层次既要考虑医疗保险基金互助互济的功能和抵御风险的能力，又要考虑地区之间经济发展的医疗消费水平的差异。《决定》要求基本医疗保险制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市场范围内实行统筹。3、属地管理原则基本医疗保险实行属地管理原则，不搞行业统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集，使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产活动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。4、缴费比例基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资的2%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。5、统账结合即建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。起过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。6、医疗保险基金管理和监督在基本医疗保险基金管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从z基金中提取，由各级财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由下放人关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。7、加强医疗服务的管理在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由劳动部门会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药，或持处方在若干定点药店购药。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。第四，积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。8、解决有关人员的医疗待遇针对医疗保险制度改革后有关人员的医疗待遇问题，坚持以下几个原则：一是离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。二是二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。三是退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。四是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。五是为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。1998年国务院的《决定》发布以后，各国各地都开展了医疗保险制度的改革。到2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市实施方案已经省政府审批出台，占总数的92%，其中284个地、市已开始组织实施，占总数的81%，医疗保险覆盖人数已达到4300万。这充分表明，城镇职工基本医疗保险制度正在逐步建立。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。《医疗保障基金使用监督管理条例》第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。　　第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。　　第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。　　医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。　　医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

法律主观：医疗保险报销标准如下：1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。5、住院医疗。注意事项：医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。法律客观：随着社会基本医疗保险制度在全市的逐步建立，各企事业单位职工也面临着新的医疗保障需求。补充医疗保险成为社会发展的必然产物，由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。以下是补充医疗保险中的关于报销的相关规定：第六条补充医疗保险的报销范围及内容与北京市基本医疗保险的规定完全相同。参保人的医疗支出应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录。基本医疗规定的自费项目或自负部分补充医疗保险亦不予报销。第七条参保人门(急)诊、住院医疗费用经基本医疗保险和(或)大额医疗互助基金报销后，由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案所述报销比例、免赔、限额等标准报销。第八条根据与用人单位的合同约定，女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育费用(包括：普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等，其中自费药品、自费项目除外)，按照北京市生育保险和其它相关规定报销，生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元(合同另有约定报销限额的按约定办理)。第九条根据与用人单位的合同约定，参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女(包括双胞胎或多胞胎),医疗费用按50%的比例报销，报销项目和上限额度根据合同约定执行。子女需在区县(二级)以上医院或公立儿童医院就医，参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，住院医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后再由补充医疗报销。子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》和《中智公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。子女就医应符合一年一地的原则(以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准)。第十一条根据与用人单位的合同约定，选择健康返还福利的，参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用(含生育、计划生育费用)支出的，可在该补充医疗年度结束后的三个月内向中智公司员工健康服务中心提出申请，经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。第十二条发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予支付：(一)自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;(二)与诊断不相符的药品费用;(三)非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;(四)不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;(五)交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;(六)吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;(七)自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;(八)境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);(九)在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;(十)诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;(十一)按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。第十三条本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门(急)诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步(按自然年)。第十四条参保人门(急)诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销;若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用，超过起付线以上的部分，补充医疗保险不再报销。第十五条参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。第十六条参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付。第十七条药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。第十八条在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，报销门(急)诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续;当地基本医疗保险不报销门急诊费用的，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

法律分析：健康扶贫“三个三”和医保全覆盖，即医疗机构“三建成”、医疗卫生人员“三合格”、医疗服务能力“三达标”、医疗保障制度全覆盖。（一）保障基本医疗的可及性一是医疗卫生机构“三建成”。1.每个贫困县建好1所县级公立医院（含中医院），具有相应功能用房和设施设备。2.每个乡镇建成1所政府办卫生院，具有相应功能用房和设施设备，能够承担常见病多发病诊治、危急重症病人初步现场急救和转诊等职能。3.每个行政村建成1个卫生室，具有相应功能用房和设施设备，能够开展基本的医疗卫生服务。人口较少或面积较小的行政村（即：常住人口低于800人的行政村卫生室）可与相邻行政村联合设置村卫生室，乡镇卫生院（含分院）所在地的行政村可不设村卫生室。已整体搬离的行政村可不设村卫生室。二是医疗技术人员“三合格”。1.每个县医院的每个专业科室至少有1名合格的执业医师。2.每个乡镇卫生院至少有1名合格的执业（助理）医师或者全科医师。3.每个村卫生室至少有1名合格的乡村医生或者执业（助理）医师。三是医疗服务能力“三达标”。1.常住人口超过10万人的贫困县有一所县医院（中医院）达到二级医院医疗服务能力。2.常住人口超过1万人的乡镇卫生院，至少设置全科医学科、内（儿）科、外科、中医科、急诊科等临床科室，药房、检验科、放射科、B超室、心电图室等医技科室，预防接种室、儿童保健室、健康教育室等公共卫生科室或预防保健科。规模较小的卫生院也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。3.常住人口超过800人的行政村卫生室，建筑面积不低于60平米，村卫生室至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。（二）确保医疗保障制度全覆盖（市医保局）农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

香港医疗保障制度的基本情况一、香港现行的医疗保障制度的主要政策二、香港医疗保障制度的主要特点三、香港医疗保障制度面临的挑战和采取的改革措施四、香港医疗保障制度及其改革带给我们的启示香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，为市民提供高质量、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由于香港公立医院提供的服务质量高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。 由于受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度产生了深刻的影响。 一、香港现行的医疗保障制度的主要政策(—)保障对象香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因为香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因为经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。(二)筹资方式香港公立医院的经费主要来源于税收，由政府通过财政预算提供。政府采取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付少量的费用。(三)治理体制香港公立医院由医院治理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)治理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科 诊所由卫生署治理。(四)个人付费香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标准是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调为100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水平远低于成本，据测算，公立医院普通病房的成本是天天3100元，而收费标准连零头都不到。 另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查 (调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)， 以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。(五)服务的提供除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院采取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由于香港公立医院提供的住院和专科门诊服务质量高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)； 二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认为“物有所值”。 (六)药品治理在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和注册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂治理则根据治理机构或性质的不同分为三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂治理由他们自行负责。HA治理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分， 因此，香港药品治理的要害在于HA所负责的药品治理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品治理的具体执行单位。HA对药品治理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。 “两个委员会”指中心药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中心药物建议委员会负责治理新药的引进，由医院“药事委员会”向中心药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港为确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。“两种制度”指医院协定处方制度和中心采购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决于医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中心采购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列为中心采购，通过竞价投标签订购买合约。 二、香港医疗保障制度的主要特点(一)政府直接提供医疗服务为主香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇， 因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属于政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易于在医院中贯彻执行，对医院的治理成本也较低。但同时，医院依附于政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公众与各医院谈判，另一方面又负责治理各医院， 以确保医院能平稳运行，并为其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公众服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人， 当医院利益与公众利益不一致时， 由于医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能为／医院的利益而损伤公众的利益。 (二)强调可及性与公平性可及性、公平性和效率通常作为衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度非凡强调公平性和可及性。关于可及性， 一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分钟内抵达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关于公平性，从筹资方面看，经费来源于税收，收入高的人对税收的贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水平看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不尽然，假如考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，尽管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况， 目前市民首次预约专科门诊的等待期约为四个星期。