门诊病历

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。临床诊断是指医生给病人检查疾病. 并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。

门诊病历需要盖章。盖章证明：如果申请人向医疗机构申请复制门诊病历，在医疗机构受理后，指定部门或者专职人员应当通知病案管理部门或专职人员将病历资料送至指定地点，在经申请人和医疗机构双方确认无误后，应当加盖医疗机构的证明印记。医保异地报销规定如下：1、一般不能跨地区使用。2、特殊情况下，出差、探亲、休假等原因在异地发生的紧急住院医疗费用，应按照参保所在地医疗保险办法的具体规定进行费用报销。一般在急诊的情况下，允许就近诊治。治疗后，凭治疗医院出具的有效凭证回所在地医疗保险经办机构按规定报销。3、另外如果已经退休的，身边子女在北京定居的，回参保地的医保中心申请退休人员异地安置，办好后就可以在××选择一到两家定点医院就医，费用先自己垫付，然后回参保地医保中心报销。4、对于长期驻外职工，也可申请医保异地安置，由单位申请，办好后就可以在当地选择一到两家定点医院就医，费用先自己垫付，然后回参保地医保中心报销。门诊病历是患者自己保存可以。 住院病历需要出院后病案室复印。 检查的影像片子也是患者自己保存的。 其他报告单是和病历一起存档出院后才能复印，或者住院期间可以找管床大夫借去复印也行。医务科或医教科。法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

【答案】：C3.根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年，1小题选C。根据《医疗事故处理条例》第五十条，医疗事故赔偿残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。故2小题选E，3小题选C。

一、门诊病历可以修改吗1、门诊病历一般不可以修改的。门诊病例是不能随意书写的，要求必须真实反映病人情况的。如果确实因为医生笔误等造成，而需要进行修改过程比较繁琐，会经过很多部门的审核和同意。2、法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。二、报工伤用门诊病历复印件行吗报工伤可以用门诊病历复印件。提出工伤认定申请应当提交下列材料：1、工伤认定申请表；2、与用人单位存在劳动关系的证明材料；3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定。

法律主观：门诊病历需要盖章。如果申请人向医疗机构申请复制门诊病历，在医疗机构受理后，指定部门或者专职人员应当通知病案管理部门或专职人员将病历资料送至指定地点，在经申请人和医疗机构双方确认无误后，应当加盖医疗机构的证明印记。法律客观：《医疗机构病历管理规定》第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 《医疗机构病历管理规定》第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

法律主观：门诊病历需要盖章。如果申请人向医疗机构申请复制门诊病历，在医疗机构受理后，指定部门或者专职人员应当通知病案管理部门或专职人员将病历资料送至指定地点，在经申请人和医疗机构双方确认无误后，应当加盖医疗机构的证明印记。法律客观：《医疗机构病历管理规定》第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 《医疗机构病历管理规定》第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录一、病历复印合法人员：病历属于患者的隐私 ，根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，其他人员无权复印患者的病历：1、患者本人或其委托代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人3、保险机构;4、公检法部门。二、住院病历复印时间：分为两类：1、归档病历：患者要报销(出院记录须盖公章)及其他资料，请出院2周后到病案科复印。2、住院病历：住院期间只提供检查化验结果，病案资料由科室指派本院工作人员携带到病案科复印。三、住院病历必须到病案科复印，任何人员不得以任何方式复印病历。四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及委托书;3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;法律依据《医疗机构病历管理规定》第十五条　除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

西京医院门诊检肝病查结果保存多长时间

【答案】：D《医疗机构管理条例》第五十三条规定：医疗结构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

原则上是由患者自己负责保管。根据医疗机构病历管理规定和医疗机构管理条例实施细则的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年。一、病历真实性怎么认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。1、应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的病历书写基本规范的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写基本规范（试行）第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。3、将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。二、病历书写规范是怎样的1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。8、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。法律依据《医疗机构病历管理规定》第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

【答案】：C参见《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

法律主观：根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其 法定代理人 同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年。法律客观：《医疗机构病历管理规定》第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

住院病历保存时间：一、住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任；二、在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15 年；三、由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。

法律主观：门诊病历需要盖章。如果申请人向医疗机构申请复制门诊病历，在医疗机构受理后，指定部门或者专职人员应当通知病案管理部门或专职人员将病历资料送至指定地点，在经申请人和医疗机构双方确认无误后，应当加盖医疗机构的证明印记。法律客观：《医疗机构病历管理规定》第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 《医疗机构病历管理规定》第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

【答案】：C3.根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年，1小题选C。根据《医疗事故处理条例》第五十条，医疗事故赔偿残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。故2小题选E，3小题选C。

【答案】：C参见《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。

分别为30年和15年。依据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出借和转让。医疗机构不得冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等。医疗机构应当按照卫生计生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。扩展资料：病历的相关要求规定：1、医疗机构应当定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况。2、医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。3、医疗机构应当组织医务人员学习医德规范和有关教材，督促医务人员恪守职业道德。参考资料来源：法规司-医疗机构管理条例实施细则

住院病历应该保存不少于30年。《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。扩展资料：《医疗机构病历管理规定》第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。参考资料来源：百度百科——医疗机构病历管理规定

门诊病历到当时就医医院补办。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。门诊病历补办材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。法律依据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

建议你去医院问问

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . 　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . 　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 　　（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 　　（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。

　　门诊病历书写格式及内容要求 　 　一、门诊病历书写的一般要求 　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚， 　　并把检查项目及结果记录于病历中。 　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 　 　二、门诊病历书写的基木格式 　　(一)、就诊日期、科室。 　　(二)、主诉： 　　(二)、现病史; 　　(四)、既往病史：， 　　(五)、查体和专科情况： 　　(六)、辅助检查结果： 　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 　　(八)、诊治意见; 　　(九)、医师签名。 　 　三、初诊病历记录要求 　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 　　(六)、诊断： 　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。 　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。 　　(七)、处理意见： 　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目; 　　2、记录所采取的各种治疗措施; 　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法; 　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里; 　　5、记录向患者交待的重要注意事项。 　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。 　 　四、复诊病历记录要求 　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。 　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写; 　　“病史同前”。 　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。 　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。 　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。 　　(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。 　　(七)、处理意见： 　　1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有： 　　(1)、患者及家属的知情同意并签名; 　　(2)、术前常规检查齐备; 　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。 　　2、余栗求同初诊病历。 　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 　　门(急)诊病历的写法 　　门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等. 　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 　　6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 　　7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 　　门诊病历范文 　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 　 　初诊记录 　　xxxx年xx月XX8 　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 　　过去健康，无肝病及胃病史。 　　体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎 　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d 　　医师签名：xxx 　 　复诊记录 　　xxx年xx月xx日 　　病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。 　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 　　处理： 　　1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d 　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d 医师签名：xxx

门诊病历怎么写病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查等资料。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、医保条码(或编号)药物过敏史等项目。门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性特征、必要的阴性特征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　 门诊病历书写范文 　　 　　门 （急）诊病历的写法 　　 　　门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 　　 　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 　　 　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的.事项。 　　 　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。 　　 　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 　　 　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 　　 　　6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 　　 　　7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 　　 　　 门诊病历 　　 　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 　　 　　初诊记录 　　 　　xxxx年xx月XX8 　　 　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 　　 　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 　　 　　过去健康，无肝病及胃病史。 　　 　　体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 　　 　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎 　　 　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 　　 　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d 　　 　　医师签名：xxx 　　 　　复诊记录 　　 　　xxx年xx月xx日 　　 　　病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。 　　 　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 　　 　　处理： 　　 　　1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d 　　 　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

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住院病历书写的范文 体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。 舌红，苔白. 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。 出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。 咽充血（+++），双扁桃体II°大。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。 舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。 胸部。 颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。 头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。 浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。 腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。 肺与脾密切相关，表情正常。 望色：正常面容。 肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。 望形：发育正常： 感觉.5mm..。 既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。 甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。 股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。 皮肤。 二阴及排泄物、疼痛、压痛.2% ，心率92次/。 个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1.病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。 声音：语言清晰。 眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。 耳；分，语音传导无异常。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann （-)。 乳房. 出生地。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。 膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。 态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。 望态。 西医诊断依据.5cm。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。 过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。 脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。 无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心。 心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。 四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。 神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。 叩诊，腠理开合失度，可致发热。 关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。 血管，咳嗽。 鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软。 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右... 你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！ 1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 /、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3 这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史... 尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写 下载地址： Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。 2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： ＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol + Del组合键删除。 3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data emplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。 2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。 如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Geneate”菜单项生成。 优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。 3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。 同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。 病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C 为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。 6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。 有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范 听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。 检验及其他检查 血像：红细胞计数4*1012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;10.7kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史 主诉 停经41+5周，健在。 母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达26.6/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压22.7/14，预产期1991-4-19。 28~30 婚产史 27岁结婚。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数9.6*109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。 患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。 外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。 颈部 对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音，平时波动于16~18.7/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。 兄妹各一，均健康。 否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温36.7℃.7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。 肛门未见裂创。 近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。 口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强.0 3：无。 二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。 无头昏、头痛.7/，镜检无异常， 结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。 末次月经1991-7-12：无 个人史 生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。 今晨5时头痛、头晕加重.5 Ⅴ 8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。 中毒及药物等过敏史.8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。 停经4月左右有胎动感。 停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。 4月28日第7次检查，血压17。 脊柱及四肢 脊柱无畸形。 粪黄软。 神经系 四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。 小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。 停经后发现血压高已13周。 以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。 入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。 宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。 初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中.0 Ⅲ 4，最高达18、心慌病史。 大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。 过去史 平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2&gt，心前区无膨隆。 触诊.0 Ⅱ 2.7/9.0 Ⅳ 6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好，到过北京、南京，无脓性分泌物。 咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。 停经后无阴道流血。 消化系。 口腔粘膜无出血及溃疡。 扁桃体不肿 大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。 否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。 否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。 无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。 眼部：大小正常，下肢水肿明显。 经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。 锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2，体重75kg。 发育正常。 现病史 患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min.5 2.5 听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。 叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。 丈夫30岁。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。 直肠指诊 宫颈30%消失。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对...

法律分析：医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。法律依据：（国卫医发31号）《医疗机构病历管理规定》 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

　　门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面我给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。 　　门诊病历管理规定如下 　　(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 　　(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 　　(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 　　(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。 　　(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 　　(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 　　(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。